Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии - общая онкология
Видео: О химиотерапии рассказывает онколог-химиотерапевт Вадим Валерьевич Гутник
Среди малоизученных медицинских и этических проблем сочетания рака и беременности особое место занимает опасность химиотерапии, а также методов лучевой диагностики и лечения для развивающегося плода. Еще меньше известно об отдаленных последствиях указанных воздействий на генетический аппарат половых клеток и о возможном тератогенном и канцерогенном риске. Так, тератогенная и канцерогенная опасность трансплацентарного действия диэтилстельбэстерола, принимавшегося беременными при угрозе невынашивания, проявилась через 14 —19 лет у девочек в виде аденозов и светоклеточной аденокарциномы влагалища [Напалков Н. П. и др., 1981- Herbsl A. et al., 1979]. L. Tomatis (1979) установил, что канцерогенная опасность некоторых химиопрепаратов может проявляться не только в первом, но и во втором поколении. Как показали Stewart (1973), В. А. Александров и Н. П. Напалков (1981), врожденные уродства и злокачественные опухоли чаще наблюдаются у детей, которые родились от матерей, подвергавшихся во время беременности облучению или принимавших различные фармакологические препараты, в особенности противоопухолевые цитостатики. Диагностическое облучение женщин в 1 триместре беременности на 50 —60 % увеличивает риск заболевания их детей лейкозом, лимфосаркомой, опухолями головного мозга, нейробластомой, опухолью Вильмса, причем степень риска находится в прямой зависимости от дозы облучения. Воздействие ионизирующего излучения на половые железы родителей даже задолго до оплодотворения может увеличить частоту лейкозов у потомства [Gracham et al., 1966].
В опытах на животных, помимо БП, НС, афлатоксина и многих других химических веществ, трансплацентарным канцерогенным эффектом обладают метотрексат, циклофосфамид, натулан. Не приходится сомневаться в возможности такого эффекта современных схем полихимиотерапии, особенно применяемых в I триместре беременности.
П. Г. Светлов (1960), А. П. Дыбан, В. А. Александров и Н. II. Напалков (1981) разработали концепцию о стадиоспецифической чувствительности эмбриона к тератогенным и канцерогенным трансплацентарным воздействиям. Согласно этим исследованиям, наибольшая опасность эмбриотоксического эффекта облучения и химиотерапии у человека существует на стадии дробления зиготы и имплантации, т. е. на 1-й неделе после оплодотворения и в период с 3-й по 6-ю неделю- тератогенного эффекта — со 2-й по 8-ю неделю, а возникновение опухолей у потомства — с 6-й недели и до конца внутриутробного развития.
Теоретически все противоопухолевые препараты могут обладать эмбриотоксическим, тератогенным и канцерогенным действием, так как их мишенью являются быстро размножающиеся клетки. Их применение может вызвать гибель плода, выкидыш, задержку развития, уродства.
Sokal, Lessman (1960) наблюдали за 50 больными раком, получавшими в I триместре беременности монохимиотерапию. Среди них у 16 произошел выкидыш, 7 выполнили искусственное прерывание беременности, а у 8 родившихся детей имелись уродства. Nicholson (1968) обобщил данные о 185 беременных, получавших противоопухолевую химиотерапию. Среди 110 больных, у которых цитостатики назначались в I триместре, данные о состоянии плода и ребенка удалось получить у 68—15 из них имели врожденные уродства.
В 10 подобных наблюдениях применяли антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат и эминопретин, а в остальных — 6-меркаптопурин, хлорамбуцил и циклофосфамид.
Можно прийти к заключению о противопоказаниях к химиотерапии (особенно антагонистами фолиевой кислоты) в I триместре беременности и о необходимости прерывания беременности, если такая терапия применялась.
Вместе с тем химиотерапия метотрексатом и дактиномицином трофобластической болезни не вызывает тератогенного эффекта у детей, родившихся спустя 2 — 3 года после завершения приема этих препаратов [Нечаева И. Д., 1976].
Van Theil и соавт. (1970) сообщили о 88 беременностях, закончившихся срочными родами, после химиотерапии 50 больных хориокарциномой. Не было отмечено осложнений беременности и врожденных уродств, что косвенно свидетельствует об отсутствии хромосомных повреждений яйцеклеток при лечении метотрексатом и дактиномицином.
В системе антенатальной охраны плода важное место имеет предупреждение лучевых повреждений. В фазе дробления зиготы и имплантации (1-я неделя после оплодотворения) даже небольшие дозы ионизирующей радиации могут привести к эффекту «все или ничего» — или разрушить эмбрион, или не вызвать никаких изменений. В фазе органогенеза (2 — 8 нед.) и плацентации (3 — 6 нед.) проявляется тератогенное действие ионизирующей радиации в дозах от 4 до 40 сГр. Так, при дозе облучения 6 сГр на область таза беременной (например, при рентгенологическом исследовании толстой кишки) отмечаются микроцефалия, анэнцефалия, повреждения глаз, нижних конечностей, spina bifida, задержка роста. В фазе гистогенеза и роста плода (6 — 40 нед.) тератогенные эффекты наблюдаются только при больших поглощенных дозах на область таза. Дозы более 50 сГр могут привести к микроцефалии, даже если облучение проводится во II триместре. Однако наибольшее значение в этот период представляет повышенный риск развития злокачественных опухолей у потомства.
Все изложенное необходимо иметь в виду при планировании радионуклидных и рентгенологических методов диагностики, а также химио- и лучевой терапии у беременных для предотвращения осложнений у потомства.
