Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций - общая онкология
Щитовидная железа. В норме железа гомогенная с мелкими внутренними эхо средней амплитуды. В центре доминирует широкая тень трахеи, в которой прячется пищевод. Сбоку выявляются общие сонные артерии и яремные вены. Мышцы шеи беднее структурой, чем ткань железы.
Кисты железы не содержат внутренних эхо, дают дорсальное усиление. Абсолютно кистозные эхографические образования, как правило, доброкачественные. Аденомы в большинстве своем пониженной эхогенности, но могут быть и равными ткани железы, окружены полоской пониженной плотности. Злокачественные опухоли любого строения в целом практически неотличимы от аденом. Они не столь четко отграничены, часто содержат дегенеративные участки [Bucheler Е. et al., 1983].
Паращитовидные железы. В норме вытянутой овальной формы по 1 см в диаметре и эхографически находятся на грани выявления, лучше обнаруживаются высокочастотными датчиками (7,5—10 МГц), отличаются пониженной эхогенностью. Они расположены между трахеей, железой, общей сонной артерией, при глотании смещаются вместе со щитовидной железой. Опухоли имеют овальную форму, пониженную эхогенность, отграничены от ткани щитовидной железы, дают высокие эхо по контуру, выявляются в 80% случаев. В области шеи эхография более эффективна, чем компьютерная томография [Bucheler Е. et al., 1983].
Молочная железа. При эхографии можно различить эхогенную кожу, жировую ткань низкой эхогенности, железистую и соединительную ткань различной эхогенности, куперовы связки, грудную фасцию и мышцы, ребра.
Кисты распознаются почти в 100% случаев, имеют классические эхографические проявления, размеры соответствуют пальпаторным. Дифференциально-диагностические затруднения возникают в тех случаях, когда содержимое кисты густое, дает внутренние эхо, дорсальное усиление не выражено.
Абсцессы в зависимости от «зрелости» выглядят различно, могут содержать жидкую и солидную часть, нечетко ограничены, пальпаторные размеры значительно превосходят эхографические. Дифференциальный диагноз с отечно-инфильтративной карциномой возможен на основании клинических данных, динамического контроля.
37. Карцинома молочной железы.
На фоне выраженного фиброза железистой ткани выявляется опухолевый узел пониженной эхогенности, имеющий разнородные внутренние эхо-сигналы в структуре, неправильную овальную форму, нечеткие контуры, тяжи инфильтрации в окружающую ткань железы.
Гематомы образуются после травмы, о которой больная, как правило, помнит. Эхографическая картина варьирует от кистозного до солидного образования. Не следует забывать, что кровоизлияния могут сопровождать и злокачественные опухоли.
Фиброаденомы эхографически — это овальной формы полициклические образования пониженной эхогенности с равномерными невысокими внутренними эхо, симметричными латеральными тенями, иногда симулируют кисты. Обызвествленные фиброаденомы напоминают картину камня желчного пузыря. Пальпаторные размеры совпадают с эхографическими. При глубоком расположении и выраженной фибротизации опухоли ее трудно дифференцировать от карциномы.
Филлоидная фиброаденома эхографически напоминает обычную, очаги малигнизации в ней распознать не удается.
Карциномы в настоящее время могут выявляться при размерах менее 1 см в диаметре. В основе получения изображения лежит повышенное поглощение звука опухолью по сравнению с нормальными тканями, что связано с фиброзированием стромы и, возможно, обызвествлениями. При этом ткань опухоли, как правило, пониженной эхогенности, имеет нечеткие неровные контуры (рис. 37). Нередко прослеживается неоднородная эхогенная краевая кайма инфильтрации. Весьма специфичным, но не постоянным признаком является центральная дорсальная тень, выраженная в различной степени. Иногда выявляются тяжи в окружающие ткани, к коже, ее утолщение. Надежным признаком служит несовпадение пальпаторных и эхографических размеров образования.
В целом эхография представляет собой достаточно чувствительный метод диагностики патологических процессов в молочной железе. В первую очередь это касается распознавания кистозных и солидных образований. Кроме того, представляется возможным дифференцировать карциному и мастопатию у беременных и молодых, а также у женщин любого возраста на фоне плотной железы.
Печень легко доступна ультразвуковому исследованию, и эхосемиотика опухолей ее изучена достаточно полно [Миронова Г. Т. и др., 1984- Colecchia G. et al., 1982- Rosenberg H., 1983- Okazaki N. et al., 1984]. Среди первичных злокачественных новообразований 80% составляет гепатоцеллюлярный рак (узловая и диффузная формы). Эхографически при узловой форме выявляется солитарное образование умеренной эхогенности с эхонегативными зонами некрозов и кровоизлияний, хорошо отграниченное от здоровой ткани печени. Мультинодулярные опухоли представлены конгломератом узлов, занимающих, как правило, всю долю. Может наблюдаться выпячивание контура печени, смещение сосудов и желчных протоков. Такая картина неотличима от метастатического поражения. При мелкоочаговой диффузной форме выявляется бугристая увеличенная печень, наполненная эхопозитивными мелкими сливающимися образованиями. Саркомы напоминают на эхограммах узловатую форму карциномы. Злокачественные гемангиоэндотелиомы представляются множественными эхонегативными образованиями с перегородками, четкими контурами.
Подавляющее большинство (90 %) злокачественных опухолей печени являются метастатическими. Эхографически — это множественные или солитарные образования различной эхогенности, формы и контуров. В основном они представлены тремя типами: эхонегативными, пониженной и повышенной эхогенности [Biicheler Е. et al., 1983]. Последние могут быть эхогенными с эхонегативной каймой, эхонегативными с эхогенной каймой, эхогенными с дорсальной тенью вследствие обызвествлений. Может иметь место сосуществование этих типов, равно как и диффузная инфильтрация всей печени.
Эхонегативные метастазы редки и обычно встречаются при цистаденокарциномах яичников или опухолях поджелудочной железы. Подобно кистам они отличаются подчеркнутостью задней стенки, дорсальным усилением. Метастатические очаги, которые вначале имеют эхопозитивную кайму и эхобедный центр, в дальнейшем могут расплавляться до эхонегативного состояния.
Метастазы пониженной эхогенности большей частью эпителиального происхождения. Они представляются малорефлексогенными, нечетко отграниченными участками. На их долю приходится около 7з всех метастатических опухолей печени.
Эхогенные метастазы — это самые частые новообразования печени, возникающие при опухолях желудочно-кишечного тракта, яичка, тератокарциномы, мелкоклеточном раке легкого. Они, как правило, округлые и хорошо отграниченные (рис. 38).
Разновидность таких опухолей — с каймой низкой эхогенности — свидетельство быстрого роста с компрессией ткани печени или врастанием в синусоиды. Однако встречаются метастазы типа «бычий глаз» эхонегативные с эхопозитивной каймой.
Во многих случаях сосуществуют 2 или 3 разновидности метастазов, значительно реже имеет место диффузная метастатическая инфильтрация печени, которая при этом увеличивается, структура перестраивается, отдельных узлов выявить не удается. В ожиревшей печени все метастазы выглядят эхонегативными.
Кроме того, необходимо помнить, что около 1 % всех вторичных опухолей печени изоэхогенны с ее тканью и не видны даже при размерах 3 см.
Поражение печени при злокачественных лимфомах проявляется гепатомегалией (до 90% случаев), пониженной эхогенностью органа, закруглением углов. Узловые образования в структуре редки и преимущественно пониженной эхогенности. Отрицательные данные эхографии не исключают специфического поражения печени.
Ошибки в ультразвуковой диагностике очаговых изменений печени бывают ложнонегативными и ложнопозитивными.
Ложнонегативные обусловлены в основном малыми размерами очагов, их изоэхогенностью, расположением в неудобных для исследования местах, диффузным типом роста, недостаточной разрешающей способностью датчика.
Ложноположительные заключения редки и во многом зависят от опыта исследователя, когда за метастаз могут быть приняты гемангиомы, кисты, квадратная доля печени, глубоко вдающийся верхний полюс правой почки, компенсаторное увеличение хвостатой доли печени при циррозах и пр., срез серповидной связки, а также внепеченочные опухоли, включая наддиафрагмальные, и неровности контура диафрагмы [Colecchia G. et al., 1982- Okazaki N. et al., 1982- Bucheler E. et al., 1983].
38. Эхопозитивные метастатические узлы в левой доле печени, обусловливающие бугристость нижнего контура (рак сигмовидной кишки).
Желчный пузырь и протоки.
Исследование производится натощак и в утренние часы (нет аэрофагии). Очень важно, чтобы больной не курил, поскольку никотин в двенадцатиперстной кишке образует холецистокинин, вызывающий сокращение желчного пузыря. Проведенное многопозиционное исследование позволяет выявлять желчный пузырь в 99% случаев. Карциномы желчного пузыря встречаются у больных старше 50 лет, причем преимущественно у женщин. Камни являются предрасполагающим фактором для роста опухоли, хотя рак развивается лишь у 1 — 2 % носителей конкрементов желчного пузыря. В 90% случаев опухоли являются аденокарциномами.
Дооперационная диагностика рака желчного пузыря стала реальностью в основном благодаря эхографии. На ранней стадии развития карцинома может проявляться лишь утолщением стенки или полипом на широком основании.
39. Карцинома желчного пузыря.
На продольном срезе пузыря определяется эхопозитивное неоднородное экзофитное образование неправильной формы, исходящее из задней стенки.
Нередко опухоли мультицентричны, развиваются одновременно в нескольких местах. Эхографически выявляются обычно бугристые экзофитные разрастания на стенке пузыря (рис. 39).
В дифференциально-диагностическом аспекте следует иметь в виду локализованную форму аденомиоматоза пузыря — солидное образование, широким основанием располагающееся в области дна и вдающееся как в просвет, так и наружу. Диффузная форма данного заболевания проявляется утолщением стенки всего пузыря, нередко с двойным или слоистым контуром, что напоминает картину острого холецистита.
Относительно часто приходится дифференцировать карциномы и холестерольные полипы, которые эхогенны, но не дают акустической тени, они обычно множественны, различной величины и неравномерно распределены по стенкам пузыря. Воспалительные полипы и аденомы эхографически неотличимы от других солидных образований, включая карциномы. В целом ограниченный процесс в стенке пузыря следует дифференцировать от опухоли, а диффузное утолщение стенки является скорее всего следствием холецистита.
Таким образом, эхографическая картина ранней карциномы желчного пузыря малоспецифична, а более распространенные опухоли могут быть 4 типов:
- пузырь целиком выполнен опухолью, которая представлена в виде слабых диффузных эхо в просвете, имеются дополнительные эхо от камней;
- утолщение стенки пузыря (инфильтративная форма);
- грибовидная экзофитная опухоль в просвете;
- комбинация 2-го и 3-го типов.
Метастазы в желчном пузыре неотличимы от первичных опухолей, но их всегда надо иметь в виду при дифференциальной диагностике.
Поджелудочная железа.
Исследование производится натощак и в различных положениях пациента (на спине, на правом и левом боку, сидя, стоя, с желудком, наполненным водой). Труднее всего визуализируется хвостовой отдел железы [Смагин В. Г. и др., 1983].
Основными разновидностями опухолей поджелудочной железы являются истинные дуктальные аденокарциномы, карциномы ацинусов, карциноматозные гормонпродуцирующие опухоли и саркомы.
В большинстве случаев местом локализации злокачественных опухолей является головка поджелудочной железы, что приводит к ранней обструкции желчных путей и желтухе.
Прямыми признаками опухоли при эхографии являются ограниченное увеличение объема железы, неровность контуров, пониженная эхогенность. При этом можно определить размеры и локализацию новообразования, а также метастазы в лимфатических узлах и печени. Удается выявлять опухоли до 1,5 см в диаметре, однако гистологическую принадлежность их установить невозможно.
К косвенным признакам опухолей поджелудочной железы относятся расширение желчных протоков, водянка желчного пузыря, расширение вирсунгова протока, асцит, компрессия нижней полой вены, окклюзия брыжеечной и портальной вен. При локализации опухоли в теле железы может наблюдаться сдавление селезеночной вены со спленомегалией или без нее [Бабичев С. И., Давитадзе Ш. А., 1984].
Отрицательные данные ультразвукового исследования не исключают наличия опухоли поджелудочной железы.
Почка.
Злокачественные новообразования почки вызывают увеличение и деформацию органа, изменение соотношений паренхиматозной и центральной пиеловаскулярной части. Эхографически они выглядят крупными образованиями неправильной округлой формы с неровными контурами. Наружный контур может представляться четким до тех пор, пока не разрушена жировая капсула почки, в то время как на границе со здоровой паренхимой он представляется размытым.
В подавляющем большинстве случаев злокачественные новообразования почек имеют пониженную эхогенность и неоднородную структуру, обусловленную кистозными участками, обызвестлениями и пр. Как правило, опухоли, достигшие 6 см в диаметре, выраженно некротизируются [Weill F. et al., 1981- Vorlicek H, Lutz H., 1984].
При ультразвуковом исследовании удается выявить тромбоз вен, врастание опухоли в сосуды, метастатические узлы в воротах органа, ограничение подвижности почки при дыхании в случае прорастания опухоли на соседние ткани.
Опухоль Вильмса, являющаяся самым частым злокачественным новообразованием почки у детей, по эхографической картине не отличается существенно от гипернефромы взрослых [Andre С., 1982- Rosenberg Н., 1983].
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей почек зависит от их локализации в органе, размеров, распространения на соседние органы. Так, маленькие опухоли в медиальных участках паренхимы приходится дифференцировать от гипертрофии пирамид (нередким вариантом нормы), а гипернефромы центральной локализации — от липоматоза почечного синуса. Наиболее просты для выявления новообразования средних размеров.
Гипернефромы, подвергшиеся обширному некрозу, формально могут напоминать кисту почки, однако неравномерно утолщенные стенки некротизированной опухоли, нечеткие наружные контуры, данные пункционной биопсии позволяют исключить доброкачественный процесс.
Мочевой пузырь.
Опухоли мочевого пузыря эхографически выявляются, если они превышают 0,5 см в диаметре. Экзофитные опухоли на ножке или широком основании могут с самого начала приводить к инфильтрации стенки, регистрируемой на эхограммах [Brunn В. et al., 1984].
Предстательная железа.
Этот орган лучше всего эхографически исследуется с помощью ректального датчика. Рак вначале вызывает неоднородность структуры и асимметрию железы, а в дальнейшем начинает выявляться узел с неравномерной эхогенностью, нечеткими контурами, происходит разрушение капсулы органа, инфильтрация окружающих структур.
При аденомах отмечается симметричное увеличение органа, его округление при сохранении гомогенной структуры и четких контуров.
Дифференциальный диагноз рака и аденомы предстательной железы труден, хотя для карциномы более характерна негомогенность структуры [Коci, Vonaska, 1984].
Поддиафрагмальные лимфатические узлы.
Эхографически могут быть обнаружены увеличенные как париетальные, так и висцеральные лимфатические узлы. Последние не контрастируются при лимфографии. Нормальные лимфатические узлы на эхограммах не видны. Минимальные размеры выявляемых узлов — 1 — 1,5 см для парааортальных и 2 — 3 см — для подвздошных групп. Морфоэхографические параллели при поражении лимфатических узлов различной этиологии установить не удается. 
40. Лимфогранулематоз.
Конгломерат увеличенных эхонегативных лимфатических узлов в воротах печени.
Во всех случаях выявляются конгломераты округлых или овальных четко очерченных образований пониженной эхогенности (рис. 40). Лучевая и химиотерапия приводит к повышению эхогенности лимфатических узлов [Цыб А. Ф. и др., 1986- Kimming В. et al., 1984].
В ряде случаев увеличение забрюшинных узлов можно определить по смещению сосудов. Следует помнить, что лимфатические узлы расположены между сосудами или позади них. У молодых людей увеличенные узлы, например при лимфомах, могут сливаться с аортой и полой веной.
Самая частая причина ложноположительных заключений — трактовка жидкости в петлях кишечника как увеличение лимфатических узлов. При ультразвуковом исследовании удается проследить смещаемость и перистальтику кишечных петель.
Забрюшинные опухоли
Забрюшинные опухоли подразделяются на злокачественные (первичные и вторичные) и доброкачественные. Самыми частыми первичными опухолями являются злокачественные и доброкачественные аналоги мезенхимальных новообразований мышечной, жировой, сосудистой природы и нейрогенные опухоли. В группе вторичных преобладают злокачественные лимфомы, рецидивы и метастазы различных опухолей. Группа доброкачественных процессов обширна и разнообразна: кисты, аневризмы, кровоизлияния, ретроперитонеальный фиброз и пр.
Первичные опухоли обычно широким основанием расположены на пояснично-подвздошной мышце, растут вдоль тела, но преимущественно вентрально. При исследовании в реальном времени всю опухоль измерить, как правило, не удается. Эхографическая картина опухолей может быть различной. Встречаются гомогенные эхопозитивные, эхопозитивные с участками пониженной эхогенности, эхопозитивные с эхонегативными полостями, гомогенные с участками пониженной эхогенности опухолевые структуры. Центральные некрозы и кровоизлияния могут быть столь обширными, что имитируют кисту поджелудочной железы. В забрюшинных опухолях нередки обызвествления. Постоянно наблюдаются смещение соседних органов, гидронефроз той или иной степени [Миронова Г. Т. и др., 1984- Bucheler Е. et al., 1983].
Среди ложноположительных находок наиболее часто принимается за опухоль поясничная мышца (на поперечных срезах).
Мягкие ткани.
Возможности ультразвукового исследования данных опухолей пока что наименее изучены. Между тем повседневная практика показывает, что на эхотомограммах отчетливо дифференцируются анатомические структуры- кожа, подкожная клетчатка, фиброзные перегородки, сухожилия и отдельные мышцы с их характерным волокнистым строением, крупные артерии и вены, полости суставов и кортикальный слой костей. На этом фоне хорошо различаются и патологические изменения, в первую очередь опухоли.
41. Саркома мягких тканей.
На продольном срезе бедра в мышечном слое выявляется эхонегативный опухолевый узел с отчетливым дорсальным усилением. Крупные неравномерные внутренние эхо, обызвествления. Контуры узла нечеткие, форма неправильная, овальная. Инвазия прилежащей бедренной артерии.
Весьма важно, что с помощью эхографии можно исследовать новообразования практически любой локализации, включая области, мало доступные мягкотканной рентгенографии (эпигастральная, паховая, межлопаточная и др.). Злокачественные опухоли (первичные саркомы, метастазы) представляются образованиями пониженной эхогенности с более или менее выраженным дорсальным усилением и внутренними эхо разной амплитуды (рис. 41). Зоны некроза, миксоматоза, фиброза, кистозной дегенерации могут обусловить неоднородность структуры опухоли, а обызвествления дают «акустическую тень». Пока не удается провести четких параллелей между эхографической картиной и гистологической структурой опухоли.
В группе доброкачественных новообразований мягких тканей ультразвуковое исследование наиболее эффективно в диагностике десмоидов — фиброзных опухолей с местно-инфильтрирующим типом роста. Их отличают уплощенная дисковидная форма, пониженная эхогенность, однородная структура, тяжи инфильтрации в окружающую мышечную ткань. Эхография может также быть полезной в дифференциальной диагностике опухолей и неопухолевых заболеваний мягких тканей, в первую очередь для распознавания воспалительных процессов, аневризм и кист разного генеза.
В целом эхография должна стать неотъемлемым и, возможно, первым этапом комплексного исследования опухолей мягких тканей. Наряду с решением диагностических вопросов она позволяет установить истинные размеры и локализацию опухоли, ее связь с магистральными сосудами. Особое значение данный метод имеет в выявлении послеоперационных рецидивов, которые и клинически, и рентгенологически обнаруживаются поздно.
Женские половые органы.
Непременным условием успешного исследования органов малого таза женщины является хорошее наполнение мочевого пузыря, который служит «акустическим окном».
В норме легко распознаются влагалище, шейка и тело матки с центральным эхом от ее полости, яичники. При благоприятных условиях опухолевые узлы и кисты удается выявить уже при 1,5 — 2 см в диаметре. Для исследования малого таза более удобны секторные датчики.
С помощью эхографии представляется возможным решить вопрос о том, к матке или яичнику относится пальпируемое образование, о солидном или кистозном его характере, определить характер внутреннего контура кисты и выявить разрастания на стенке, наличие асцита даже в небольшом количестве и пр. Во многих случаях большие размеры опухолей матки и яичников не позволяют измерить их при исследовании в реальном масштабе времени [Breit A., Rohde U., 1983].
Таким образом, ультразвуковое исследование следует считать обязательным компонентом диагностических мероприятий в онкологической клинике, поскольку эхография удачно дополняет или заменяет существующие методы диагностики злокачественных опухолей.
