Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей - общая онкология
Видео: Химиотерапия и биотерапия
Регионарная и локальная химиотерапия опухолей.
В отличие от системной химиотерапии регионарные и локальные методы цитостатического лечения имеют ограниченную сферу применения. К регионарной химиотерапии относят инфузии и перфузии растворов противоопухолевых препаратов через катетер в артериальные сосуды, питающие зону новообразования. Наиболее часто инфузии производятся в артерии печеночную (метастазы опухолей в печень), внутреннюю подвздошную (опухоли тазовых органов), наружную и внутреннюю сонные (опухоли головы и шеи), верхних и нижних конечностей. В отдельных случаях прибегают к инфузии в бронхиальные артерии, требующей специальной техники. Для инфузий в основном используются несколько цитостатиков (метотрексат, фторурацил, блеомицин, дактиномицин), что, с одной стороны, обусловлено спецификой опухолей, расположенных в зонах, кровоснабжаемых через перечисленные артерии, а с другой — выбором препаратов с наименьшим местным повреждающим действием на окружающие новообразование ткани. Ввиду того, что инфузии не позволяют избежать общих побочных эффектов при регионарном длительном введении цитостатика (например, в течение суток с помощью специальных портативных насосов), верхний уровень разовой дозы, принятой для данного препарата в случае системной химиотерапии, не превышается. Преимуществом внутриартериальных инфузий является подведение цитостатика к опухоли в повышенной концентрации, недостижимой при системной химиотерапии, но они почти уравновешиваются значительной частотой местных повреждений здоровых тканей (васкулитов, тромбозов, некроза, возникновением инфекционных очагов) и ограничением цитостатического воздействия на отдаленные метастазы.
Другой способ регионарной химиотерапии — изолированная артериальновенозная перфузия, проводимая только при локализации опухолей на конечностях, вообще исключает влияние цитостатика на отдаленные метастазы, требует специальных технических приспособлений (артериальные и венозные насосы, оксигенатор и др.) и ввиду непредвиденных осложнений после снятия турникета (почечная недостаточность, неврологические расстройства, васкулиты) применяется еще реже, чем инфузии, и, судя по отдаленным результатам, видимо, не более эффективен. Для перфузии в растворах пригодны из алкилирующих агентов — эмбихин, сарколизин, тиофосфамид, из антиметаболитов — 5-фторурацил, а среди антибиотиков — дактиномицин.
Введение цитостатиков в серозные полости как один из методов локальной химиотерапии применяется при специфических выпотах, не регрессирующих в результате системного лечения противоопухолевыми препаратами. Во избежание серьезных местных повреждений серозных оболочек в плевральную полость разрешается вводить только растворы эмбихина, тиофосфамида, сарколизина, блеомицина, фторурацила и цитарабина, а в брюшную полость — блеомицин, тиофосфамид и фторурацил, в полость перикарда — последние два препарата, но с уменьшением дозы на 50%. Несмотря на то, что для противоопухолевого эффекта циклофосфана необходима его активация в печени, внутриполостные инъекции препарата (внутриплеврально и в брюшную полость) все же практикуются. Наблюдаемое при этом лечебное действие, возможно, является не только резорбтивным, но и частично контактным, ибо не так давно доказано гидролитическое расщепление препарата в водной среде при + 37 °С с образованием активных продуктов [Яковлева Т. К., Баркан Р. С., 1981]. Всасывание цитостатиков из серозных полостей принципиально вызывает побочные эффекты, аналогичные регистрируемым при системных способах введения тех же доз препаратов. При интравезикальной химиотерапии, проводимой по специальным показаниям больным раком мочевого пузыря, «набор» цитостатиков, которые допустимо инсталлировать в мочевой пузырь, ограничивается тиофосфамидом, фторурацилом и адриамицином. Всасывание препаратов через неповрежденную слизистую оболочку мочевого пузыря и в этих обстоятельствах способно привести к возникновению общих токсических осложнений. Строго ограничены также возможности локального введения цитостатиков в ликворное пространство. Интратекально (при поражении мозговых оболочек у больных лейкозами, злокачественными лимфомами) вводятся практически только метотрексат и цитарабин.
Очень немногие цитостатики обладают контактным действием, применяются наружно (эпикутанно) на поверхностные опухолевые очаги и для лечения некоторых предопухолевых заболеваний кожи. В числе таких цитостатиков — эмбихин (примочки растворов при грибовидном микозе), 5-фторурацил (мази при болезни Педжета, базалиоме, старческом гиперкератозе и т. д.), колхамин (лечение плоскоклеточного рака кожи) и проспидин. Локальное применение цитостатиков не является основным направлением клинической химиотерапии, но, тем не менее, вполне может расцениваться как самостоятельный метод лечения ряда опухолей кожи ограниченных размеров, не имеющих выраженных потенций к метастазированию.
Совокупность сведений о современном состоянии различных видов химиотерапии позволяет сделать ряд обобщений относительно ее возможностей и места среди прочих методов лечения рака [Гершанович М. Л., Пайкин М. Д., 1986]. Основным показанием к использованию системной химиотерапии до сих пор, очевидно, остаются диссеминированные формы злокачественных новообразований. Оправдывает применение регионарной химиотерапии локализация опухолей без определимых метастазов в зонах, недоступных для хирургического вмешательства по анатомическим причинам, или в ранее интенсивно облученных областях ввиду риска операционной травмы поврежденных тканей.
Химиотерапия в комбинированном и комплексном лечении новообразований.
Системная химиотерапия, как показано ранее, нередко играет роль дополнительного к «радикальному» хирургическому или лучевому лечению воздействия, но наряду с этим иногда применяется с целью уменьшения массы опухоли и повышения ее «резектабельности» до оперативного вмешательства, перед лучевым лечением или вместе с ним для повышения эффективности последнего (редуцирования объема облучаемого новообразования и потенцирования действия ионизирующего излучения цитостатиками — фторурацилом, дактиномицином, адриамицином и блеомицином). Химиотерапию, таким образом, в настоящее время есть все основания рассматривать в равной мере как самостоятельный метод и полноценный компонент комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей.
Преимущества комбинированной и комплексной терапии с включением в виде этапа лечения химиотерапии доказаны не для всех злокачественных новообразований. Помимо тех случаев, когда адъювантная химиотерапия определенно показана, лечение по варианту «хирургия (основной метод) + + лучевая терапия + химиотерапия» как будто бы более эффективно при саркомах костей и мягких тканей у взрослых, «химиотерапия (основной метод) + хирургия» у больных со злокачественными опухолями яичников, а схемы, построенные по типу «лучевая терапия + химиотерапия», где каждый из компонентов меняется местами в зависимости от степени распространения процесса, дают лучшие результаты при лимфогранулематозе, отдельных вариантах «нелимфогранулематозных лимфом», хронического лимфолейкоза, миеломной болезни. Клинический опыт комбинированного и комплексного лечения опухолевых заболеваний с использованием химиотерапии еще продолжает накапливаться. Тем не менее указанный путь применения цитостатиков представляется особенно перспективным.
