Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии - общая онкология
Факторы «повышенного риска» осложнений цитостатической терапии. В равной степени на общих неспецифических и «частных» специфических побочных эффектах цитостатиков сказывается влияние так называемых модифицирующих факторов и в более узком смысле — «факторов повышенного риска» осложнений.
К подобным неблагоприятным факторам, несомненно, относятся пожилой возраст (старше 60 лет) и отягощенный общий статус больных: по цитированным выше рекомендациям ВОЗ — 3 (ограничение возможностей больного к самообслуживанию, нахождение в постели более 50% времени) и 3 степени (неспособность к самообслуживанию и полный постельный режим). Снижают устойчивость к побочным эффектам гипопротеинемия и в еще большей степени — гипоальбуминемия вследствие понижения связывания (инактивации) цитостатиков белками плазмы, паренхиматозные гепатопатии, явления холестаза (в особенности для препаратов, выделяющихся преимущественно с желчью — антрациклиновых антибиотиков адриамицина, рубомицина, карминомицина, DTIC и винкристина). Почечная недостаточность создает условия для задержки элиминации цитостатиков, экскретируемых в виде метаболитов с мочой (большинство алкилирующих агентов, натулан, нитрозомочевины, антиметаболиты — метотрексат, меркаптопурин, фторурацил, фторафур), т. е., как и при поражениях печени, ведет к «относительной передозировке». Токсичность противоопухолевых препаратов усиливается на фоне нарушений электролитного и водного обмена, часто сопровождающих течение опухолевого процесса (специфические выпоты в серозные полости, рвота, диарея и т. д.). Ведущим механизмом относительной передозировки в данном случае является повышение концентрации цитостатика в тканях за счет отклонений в распределении и изменений активности препаратов в условиях дефицита или избытка определенных ионов. Специфическими факторами риска диспепсического синдрома (диареи, стоматита, язвенного гастроэнтероколита) оказываются сопутствующие (или перенесенные) инфекционно-воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.
Не подлежит сомнению также, что наслоение вызванной цитостатиками иммунодепрессии на общий иммунодефицитный фон, который сопутствует многим опухолевым заболеваниям (прежде всего лимфатической и кроветворной систем, некоторых солидных новообразований в далеко зашедших стадиях), увеличивает частоту «вторичных» осложнений.
В клинической практике полезно ориентироваться на табл. 34, в которой сопоставлены факторы риска применительно к использованию отдельных противоопухолевых препаратов или их групп, а также приведены условия, при которых назначение ряда цитостатиков имеет абсолютные или относительные противопоказания [Sonntag R., Joss R., 1985].
По сравнению со всеми остальными факторами риска явно доминирует роль предыдущего противоопухолевого лечения — лучевого и химиотерапии. Она проявляется по-разному — в зависимости от дозовых нагрузок и полей предшествующего облучения, интенсивности и кратности прежних курсов цитостатической терапии, длительности перерыва в специфическом лечении — быстротой наступления и выраженностью миелодепрессии, диспепсического синдрома кожных и прочих побочных реакций. Факт суммации неблагоприятных последствий лучевой и химиотерапии и предпосылки появления, как показывает практика, необычных осложнений несколько сдерживает использование цитостатиков в комбинированном и комплексном лечении злокачественных новообразований. Наоборот, в закономерностях возникновения и течения осложнений моно- и полихимиотерапии нет существенных отличий. Качественно новые побочные эффекты, не свойственные отдельным цитостатикам, входящим в рациональные комбинации, встречаются крайне редко. В целом побочные действия противоопухолевых препаратов не создают непреодолимых препятствий для широкого применения химиотерапии в онкологической практике при условии правильного прогнозирования, своевременной профилактики, диагностики и коррекции осложнений.
ТАБЛИЦА 34. Факторы риска при назначении отдельных противоопухолевых препаратов или групп цитостатических средств
Факторы риска | Препараты, назначение которых связано с риском | Абсолютные противоиоказания к химиотерапии | Меры по предупреждению осложнений |
Факторы, относящиеся к общему состоянию больного: пожилой возраст (старше 60 лет)- кахексия- обезвоживание- асцит, выпотной плеврит- лихорадка- сопутствующая инфекция | Все цитостатики | Снижение начальных доз, увеличение интервалов между циклами | |
Сниженные резервы кроветворения: | Все цитостатики, обладающие миелодепрессивным действием | ||
Почечная недостаточность | Метотрексат, блеомицин, CCNU (BCNU), цисплатин, митрамицин | Клиренс креатинина менее 50 мл/мин Креатинин в сыворотке крови более 1,25 от 4 | Снижение доз, увеличение интервалов между циклами |
Нарушение обмена: гиперурикемия | Все цитостатики (особенно при лейкозах и злокачественных лимфомах) | Повышение содержания мочевой кислоты на 20 % больше нормы | Назначение аллопуринола, расширенный водный режим, щелочное питье |
гиперкальциемия | Те же цитостатики, что и при почечной недостаточности | Повышение содержания креатинина, снижение клиренса креатинина | Снижение начальной дозы, мероприятия по снижению гиперкальциемии |
Выраженная коронарная недостаточность, сердечная недостаточность, поперечная блокада, гемодинамическая аритмия | Адриамицин, | Левожелудочковая недостаточность, поперечная блокада, острый инфаркт миокарда (в том числе в восстановительном периоде) | Поддерживающая кардиальная терапия |
Выраженные нарушения функции печени | Рубомицин, адриамицин, винкалкалоиды, этопозид | Билирубин в крови более 52 мкмоль/ л | Снижение доз при билирубине в крови 26 — 52 мкмоль/л на 50% |
Предыдущая или параллельная лучевая терапия: | Метотрексат, 5-фторурацил, блеомицин, адриамицин, дактиномицин, митомицин С | ; | Постоянный контроль за состоянием То же |
Метотрексат, фторурацил, гидроксимочевина, адриамицин, блеомицин, дактиномицин | Постоянный контроль за состоянием | ||
лучевой цистит (в том числе в прошлом) | Циклофосфан, блеомицин, адриамицин | То же | |
Факторы риска | Препараты, назначение которых связано с риском | Абсолютные противопоказания к химиотерапии | Меры по предупреждению осложнений |
Частичная кишечная непроходимость, атонические запоры, предыдущее облучение органов брюшной полости, спаечная болезнь после хирургических вмешательств | Винкалкалоиды | Кишечная непроходимость | Снижение доз |
аллопуринол | Меркаптопурин | — | Снижение доз меркаптопурина на 25 /0 |
седативные, противорвотные из группы фенотиазинов | Натулан | Отказ от назначечения средств, обладающих выраженным седативным действием | |
салицилаты, барбитураты, сульфаниламиды, противосудорожные средства (дифенин) | Метотрексат | Уменьшение доз метотрексата, удлинение интервалов между циклами, предпочтительно — отказ от назначения перечисленных средств |
