Паранеопластические синдромы - общая онкология

Совокупность признаков (симптомов), возникающих при появлении опухоли и исчезающих после ее удаления, принято обозначать как паранеопластические синдромы. В ряде отношений между эктопическими и паранеопластическими синдромами нет различий. Например, для карциноидных синдромов характерны вазомоторные симптомы и изменения сосудов кожи (телеангиэктазии), что по современной классификации соответствует паранеопластическому синдрому, тогда как продукция серотонина, гистамина и других нейромедиаторов и гормонов, вызывающих эти клинические симптомы, является проявлением карциноидного АПУД-
эктопического синдрома. Поэтому весьма вероятно, что многие так называемые неспецифические паранеоплазии по мере накопления знаний смогут быть идентифицированы по конкретным биологически активным веществам, индуцирующим соответствующие симптомы.
Учитывая широкий спектр паранеопластических синдромов, в этой главе целесообразно хотя бы очень кратко перечислить основные их группы.
В соответствии с рубрификацией J. Waldenstrom (1978), паранеопластические синдромы могут быть подразделены на кожные, неврологические, гематологические, сосудистые, почечные и костные. К кожным проявлениям относятся пароксизмы приливов (при карциноидных опухолях), кольцевидная, внезапно возникающая эритема Гаммела (gyratum repens), которая, как считают, наблюдается только при раке- чернеющий акантоз, акрокератоз, некролитическая эритема, гиперкератоз, акронекроз, ихтиоз, буллезный пемфигоид, гипертрихоз, кожная порфирия, артропатии, дерматомиозит, иногда зуд (без установленной причины), приобретенный ладонный кератоз и г. д. Отмечено, что паранеопластические изменения кожи могут возникать не только у больных с распространенными опухолевыми процессами, но и за месяцы и годы до клинического проявления опухоли. Так, развитие чернеющего акантоза у 17 — 31% больных предшествует клиническим проявлениям рака. Степень специфичности кожных паранеопластических проявлений весьма различна, однако следует учитывать, что среди больных дерматомиозитом и псориазом частота обнаружения опухолей весьма велика [Belaube P. et al., 1982].
К довольно распространенным паранеопластическим синдромам относится гиперкальциемия, которая обнаруживается особенно часто при раке молочной железы без выявляемых костных поражений. Гиперкальциемия может вызывать неврологические симптомы. К группе неврологических проявлений паранеоплазий принадлежат мионейропатия, особенно периферическая, полиневриты и симптомы, напоминающие миастению. При миелопатиях нередко наблюдают синдром амиотрофического бокового склероза- при опухолях, продуцирующих альдостерон,— гипокалиемические парезы. Особенно часто нейропатии возникают при миеломной болезни, а также при раке легкого и молочной железы.
Среди гематологических паранеопластических симптомов называют как анемию (в тех случаях, когда она не связана с кровотечением), так и, напротив, эритроцитоз (полиглобулия). Полиглобулия наиболее часто наблюдается при опухолях почек (почечноклеточный рак и опухоль Вильмса), и в этом случае лишь условно может рассматриваться как проявление эктопического синдрома, так как эритропоэтин продуцируется нормальной почечной тканью. Эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз и повышение СОЭ также нередко наблюдается при опухолевом процессе. По данным некоторых авторов, лейкоцитоз, в частности, характерен для рака легкого и наблюдается у 35% больных [Shoenfeld G. et al., 1983]. Развитие метастазов в печени и легких также влечет за собой увеличение числа лейкоцитов в периферической крови, и поэтому развитие лейкоцитоза у онкологического больного обычно относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Однако необходимо учитывать, что при значительном снижении числа лимфоцитов, что нередко является проявлением иммуносупрессии, также ухудшается прогноз. В некоторых случаях развивается и тромбоцитопения, так что любые стойкие отклонения в клинической картине крови должны вызывать онкологическую настороженность врача. Наконец, при многих опухолевых процессах наблюдаются нарушения в системе свертывания крови.

ТАБЛИЦА 5. Примеры некоторых паранеопластических синдромов при различных локализациях опухолей

Среди причин смерти больных со злокачественными опухолями, наряду с инфекцией, сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточностью, существенное место занимают тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты и геморрагии. Причиной тяжелых геморрагий может быть не только инвазия опухоли в просвет крупных сосудов или тромбоцитопения, вызванная применением химиотерапевтического и лучевого лечения, но и изменения в свертывающей системе крови, возникающие под влиянием различных факторов, продуцируемых опухолью.
Нередко опухолевым заболеваниям предшествует повышение температуры тела. Часто оно связано с сопутствующей инфекцией, возникающей вследствие снижения иммунологической реактивности, но иногда обусловлено только влиянием опухоли, например при почечно-клеточном раке (гипернефроме). Совершенно  еще не изучены паранеопластические синдромы, генез которых может быть связан с продукцией опухолевыми клетками ТФР.
Таким образом, продукция эктопических гормонов (табл. 5) и медиаторов может существенно влиять на клиническое течение заболевания. Ряд онкологов считают, что в основе многих легальных исходов при опухолевом процессе лежит действие эктопических гормонов, влиянию которых в ряде случаев можно успешно противодействовать, например, с помощью средств, устраняющих гиперкальциемию. В то же время практически не существует специфических для опухолей паранеопластических синдромов, и поэтому их наличие должно приниматься во внимание при дифференциальной диагностике или оценке тяжести опухолевого процесса, но не может быть в этих случаях решающим диагностическим критерием.