Принципы диагностики злокачественных новообразований - общая онкология
Видео: И. А. Ларченко. Определение основных понятий онкологии
ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
На современном этапе развития науки борьба с онкологическими заболеваниями складывается из серии мероприятий в области первичной и вторичной профилактики, выявления, диагностики, лечения, последующего диспансерного наблюдения и реабилитации онкологических больных, т. е. мероприятий, призванных как сократить число вновь заболевших раком, так и увеличить число длительно и стойко излеченных и возвратить их к активной жизни. В этом направлении уже имеются определенные успехи. Так, по данным Н. П. Напалкова и соавт. (1986), число больных, излеченных от рака, превышает число вновь зарегистрированных в 4 раза.
Основной тенденцией в развитии современной клинической онкологии остается стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что требует дальнейшего совершенствования методов диагностики. Важность подобного направления исследований вполне понятна, так как только при раннем выявлении злокачественных новообразований существующие на сегодняшний день методы лечения могут привести к успеху.
Однако состояние диагностики злокачественных опухолей в настоящий момент еще не вполне отвечает современным требованиям. Так, по данным ВОЗ (1984), среди впервые выявленных онкологических больных лишь треть подлежат радикальному лечению (хирургическому, комбинированному), тогда как 2/3 — консервативной, химиолучевой или симптоматической терапии.
В нашей стране благодаря созданной системе онкологической службы положение несколько лучше, хотя еще велик процент запущенных случаев среди впервые выявленных онкологических больных, а также высока и их смертность в течение первого года после постановки диагноза (до 36,5%).
Основными причинами подобного положения являются врачебные ошибки, позднее обращение больных за помощью, отказ больного от обследования, скрытое течение заболевания, о чем еще 50 лет назад писал А. В. Мельников. За прошедший период времени ситуация мало изменилась, лишь ранговый порядок причин запущенности поменялся местами. Если в начале 50-х годов основными причинами позднего выявления онкологических заболеваний являлось неправильное обследование и недостаточная квалификация врачей, а также позднее обращение больных [Петерсон Б. Е., 1979], то в последнее время среди причин запущенности опухолевого процесса возросла частота скрытого течения заболевания. Сейчас усилия врачей должны быть направлены на борьбу со всеми этими причинами, хотя с первого взгляда может показаться, что возможна коррекция лишь врачебных ошибок, но это не совсем так. Введение онкологического компонента во всеобщую диспансеризацию населения несомненно будет способствовать активному выявлению скрыто протекающих злокачественных новообразований. Активизация противораковой пропаганды, искоренение среди широких масс населения представления об опухолевом процессе как о фатально неизбежной смерти приведут к уменьшению числа лиц, поздно обратившихся к врачу, отказывающихся от обследования и лечения. Конечно, в этом случае огромную роль играет и сам врач, к которому попадает больной на обследование. Внимательная, доброжелательная беседа с больным, завоевание его доверия несомненно помогут больному преодолеть страх, связанный с возможным появлением у него злокачественной опухоли, доказать ему всю пагубность отказа от обследования и лечения.
Однако основное внимание все же должно уделяться снижению количества врачебных ошибок. Во-первых, это является непосредственным дефектом службы здравоохранения, который необходимо устранить- во-вторых, диагностические ошибки врачей являются причиной запущенности, в зависимости от локализации злокачественной опухоли, до 44% случаев. Причины врачебных ошибок при диагностике злокачественных новообразований различны. К ним относятся и недостаточное знание семиотики злокачественных опухолей, и тактические ошибки — длительное наблюдение и лечение хронических воспалительных процессов без верификации диагноза, назначение неадекватных методов лечения (физиотерапия при злокачественных опухолях мягких тканей). Однако причиной всех их является отсутствие онкологической настороженности.
Что же такое онкологическая настороженность? Это понятие было введено и разработано А. И. Савицким (1948) и включало в себя три элемента:
- подозрение на наличие рака;
- тщательное собирание анамнеза;
- использование обязательных методов исследования. Большое внимание уделялось выработке целенаправленной психологической установки во врачебном мышлении — подозрение является основой ранней диагностики злокачественной опухоли. Всегда каждому врачу необходимо помнить известное изречение: если диагноз не ясен — думай о раке. На судьбу больного значительно больше может повлиять гиподиагностика, чем гипердиагностика злокачественного процесса, и, к сожалению, подобное влияние имеет обычно трагический конец. Поэтому не надо бояться постановки предположительного диагноза злокачественной опухоли, а необходимо тщательно и систематизированно провести дальнейшее обследование и подтвердить или отвергнуть его.
В наше время термин «онкологическая настороженность» понимается несколько шире. Б. Е. Петерсон (1979) включает сюда: 1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях- 2) знание предраковых заболеваний и их лечение- 3) организацию онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению- 4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания- 5) привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли. Конечно, можно спорить о необ-
ходимости включения в понятие «онкологическая настороженность» пункта об организационных вопросах онкологической помощи, однако введение пункта о знании врачами семиотики ранних форм злокачественных новообразований безусловно отражает основное современное направление развития клинической онкологии — стремление диагностировать злокачественные новообразования на ранней стадии развития.
Огромные достижения науки и техники за последние десятилетия нашли свое отражение и в медицине. Создание новых диагностических аппаратов — компьютерных термо- и рентгенотомографов, сонографов, использование радиомагнитного резонанса, радионуклидной аппаратуры, новых образцов эндоскопической аппаратуры значительно расширило возможности современных врачей. Для облегчения постановки диагноза заболевания, в том числе и онкологического, широко используется ЭВМ, специально запрограммированные для этого. Однако созданная новая диагностическая аппаратура, новые методики исследования должны помогать врачу, а не заменять его. Ни один диагностический метод, сколь бы совершенен он ни был, не может заменить врача, его опыт, возможность критического анализа полученных данных, трансформации общих диагностических принципов на конкретного человека. Нельзя забывать, что каждый человек — это целый мир, он своеобразен, и болезнь у него может протекать отлично от других. Поэтому нельзя противопоставлять новейшие диагностические методы врачебному опыту и пытаться заменить опрос, осмотр больного только лабораторными данными. Необходимо разумно сочетать клинические и инструментальные методы обследования. Только в этом случае можно рассчитывать на успех. Больных, у которых в результате обследования диагностируется онкопатология, условно можно подразделить на две группы:
1) больные, обратившиеся к врачу самостоятельно с наличием тех или иных жалоб- 2) больные, выявленные активно при профилактических осмотрах или при обследовании по поводу неонкологического заболевания. Необходимо подчеркнуть, что вторая группа больных увеличивается в последние годы, что является несомненным достижением советской онкологии, так как в этих случаях выявляются скрыто протекающие опухоли, часто на раннем этапе развития.
Видео: Жителям Ишимского района станут доступны новые методы выявления и лечения онкологических заболеваний
Знакомство врача и больного начинается со сбора анамнеза, который не должен быть односторонним и бессистемным. Хорошо собранный анамнез — половина диагноза. Это старое суждение не утратило своего значения и в наши дни. Особенно важное значение тщательность и внимательность опроса больного имеют для постановки диагноза злокачественных опухолей внутренних локализаций. Однако необходимо помнить, что на ранних стадиях развития злокачественной опухоли больной может и не предъявлять определенных жалоб, за исключением лиц, имеющих предопухолевые заболевания того или иного органа длительное время. В таких случаях подозрение о возможной малигнизации должно возникнуть при изменении характера ощущений, которые больной отмечал до этого, возможно, уже на продолжении нескольких лет. При отсутствии предшествующих длительно существующих хронических процессов, а следовательно, и жалоб настораживать врача должны появившиеся на фоне полного благополучия утомляемость, сонливость, потеря интереса к окружающему, снижение работоспособности и т. д., т. е. так называемые малые симптомы злокачественного поражения.
Врач должен внимательно выслушать больного, стараясь не перебивать его, а лишь помочь наводящими вопросами. При наличии патологических симптомов со стороны отдельных органов необходимо углубить вопрос для выявления характерных для новообразования признаков заболевания, например наличия крови в мокроте, моче или кале, увеличения регионарных лимфатических узлов и т. д. Необходимо помнить, что примесь крови в выделениях является одним из наиболее частых признаков рака. Важно при сборе анамнеза не ограничиваться выяснением симптомов заболевания какого-нибудь одного органа. Необходимо акцентировать внимание на имевших место ранее лечебных и оперативных пособиях, что может оказать помощь при диагностике настоящего заболевания как рецидива или метастаза ранее удаленной опухоли. Роль анамнеза при осмотре больных второй группы (активно выявленных) несколько снижается, так как к моменту осмотра у них уже имеются какие-либо документальные подтверждения онкопатологии (флюорография, цитограммы и т. д.). Однако и в этих случаях внимательно собранный анамнез позволит все же уточнить ряд деталей выявленного заболевания. Осмотр больного наряду со сбором анамнеза является важной составной частью постановки диагноза злокачественной опухоли. Во многих прежних изданиях, касающихся вопросов диагностики злокачественных новообразований, писалось, что онкологические больные часто бывают истощены, кожа бледная, сухая, иногда с желтушным оттенком. Однако подобный внешний вид больного бывает обычно при распространенном опухолевом процессе, поэтому в наше время ориентироваться на приведенную картину нельзя. Физикальное обследование больного на ранних стадиях злокачественного процесса может дать мало объективной информации, за исключением случаев наружных локализаций опухолей, таких как кожные покровы, полость рта, губа и т. д. При злокачественых опухолях этих локализаций уже при начальных формах имеются изменения, которые можно отметить при осмотре. В начальных стадиях развития злокачественные опухоли висцеральных локализаций не изменяют внешний вид больного, что нередко служит причиной серьезных диагностических ошибок. Поэтому клиническая диагностика ранних форм злокачественных новообразований внутренних локализаций крайне затруднительна. В этих случаях на первый план выступают уже инструментальные методы диагностики.
Хотелось бы сразу же отметить, что выявление ранних форм злокачественных опухолей внутренних органов возможно только при активном профилактическом обследовании групп лиц, имеющих факторы риска развития злокачественных опухолей той или иной локализации, что подробно описывается в соответствующей главе.
Осмотр любого больного с подозрением на наличие онкопатологии необходимо начинать с пораженной области и зоны возможного регионарного метастазирования. Особенности обследования различных органов и систем при подозрении на их поражение злокачественным процессом будут приведены в соответствующих главах. Здесь мы хотели коснуться лишь того момента, что врач не должен ограничиваться осмотром только пораженной области. Главным правилом для врачей должен стать полный осмотр больного. Подобная тактика объясняется следующими моментами. Во-первых, локальное поражение может явиться отображением (отдаленными метастазами) опухоли, локализующейся первично совсем в другом месте. Например, надключичные лимфатические узлы слева могут поражаться при раке желудочно-кишечного тракта, раке левого легкого, лимфогранулематозе, лимфомах и т. д. Во-вторых, возможно синхронное возникновение множественных опухолей одной локализации (базалиомы, меланомы кожи). В-третьих, при полном осмотре больного можно выявить выраженную сопутствующую патологию, что сразу же повлияет на объем дополнительного обследования и характер лечения.
После завершения физикального обследования врач должен решить, какие дополнительные методы диагностики показаны в данном случае.
Методики дополнительного инструментального обследования изложены в порядке их применения и частоты использования.
