Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки - общая онкология
Рентгенодиагностика опухолей легких
Рентгенодиагностика злокачественных опухолей легких (в первую очередь рака легкого) основывается на применении ряда методов: рентгеноскопии, рентгенографии, томографии, бронхографии, ангиографии. Эти методы не только служат для установления диагноза заболевания и его характера (локализация, размеры, структура и пр.), но и дают возможность составить представление о протяженности опухоли по бронхиальному дереву, а также выявить метастазы в регионарных лимфатических узлах. Вместе с тем для уменьшения числа необоснованных торакотомий требуются более точные сведения о распространенности рака легкого, в связи с чем возникает необходимость в применении специальных методов исследования — пневмомедиастинографии и медиастинальной флебографии.
Исследование всегда начинается с полипозиционного просвечивания, которое позволяет получить общее представление не только о патологическом процессе и его локализации, но и о степени его распространения. Уже при просвечивании можно отнести опухолевое поражение к центральной или периферической форме рака, выявить увеличение лимфатических узлов корня легкого и оценить функциональное состояние легких, а также средостения, поскольку эндобронхиальные опухоли в главном и долевом бронхах приводят к нарушению бронхиальной проходимости, которая сопровождается нередко маятникообразными смещениями средостения при дыхании, что можно наблюдать только при просвечивании.
Непосредственно после окончания просвечивания осуществляется обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. Сопоставление данных рентгеноскопии и рентгенографии позволяет определить точную локализацию и протяженность опухолевого процесса в легком. Потребность в прицельных снимках, производимых в атипичных проекциях, возникает тогда, когда надо максимально приблизить участок поражения легкого к пленке и определить его отношение к плевре.
В свою очередь, томография также является методом, без которого в наше время не мыслится обследование больного раком легкого или с подозрением на рак. Послойное исследование проводится в прямой или боковой проекциях после рентгеноскопии и рентгенографии, т. е. после получения общих сведений об опухоли легкого. В диагностике центрального рака томография позволяет получать надежные сведения о состоянии главных и долевых бронхов, особенно если это касается эндобронхиального роста опухоли. Наряду с этим нередко удается получить изображение увеличенных лимфатических узлов корня легкого и средостения. Не менее ценные сведения получаются с помощью томографии при периферическом раке. При этом значительно достовернее, чем на обычных снимках, выявляются структура опухолевого узла, его форма, размеры, характер контуров.
Томография производится при горизонтальном положении больного лежа на спине (прямая) и на пораженном боку (боковая). Начинают исследование с прямых томограмм, которыми нередко и ограничиваются, так как полученной информации оказывается достаточно для точной характеристики патологических изменений. Обычно делаются 2 — 3 прямые и 3 — 4 боковые томограммы. Расчет и точность выполнения томограмм в необходимой плоскости обусловливают степень информативности томографического исследования.
Бронхография является исследованием, завершающим комплекс основных рентгенологических мероприятий. Она дает возможность получить контрастный слепок бронхиального дерева, что позволяет оценить его состояние не только в целом, но и каждой бронхиальной ветви. Особое значение бронхография приобретает в тех случаях, когда рак легкого развился на фоне хронических воспалительных процессов. Крайне целесообразно использование бронхографии в сочетании с томографией. При этом на бронхотомограммах можно получить изображение перибронхиальных опухолевых изменений, которые не видны при бронхографии. Томограммы с этой целью выполняются непосредственно после бронхограмм. Бронхографическое исследование требует предварительного обезболивания смесью 1 % раствора дикаина и 10% раствора новокаина в соотношении 1:2 (около 4 мл смеси). Вслед за наступлением анестезии вводится катетер до голосовых складок- на этом уровне и затем в трахею вводится по 1 мл обезболивающей жидкости. Положение катетера контролируется под рентгеновским экраном. Затем осуществляется так называемая аспирационная бронхография с использованием в качестве контрастного вещества взвеси сульфата бария в йодо- липоле. Основное требование для получения бронхограмм хорошего качества — короткая выдержка (менее 0,1 с).
Для определения степени распространения рака легкого широкое применение нашло рентгенологическое исследование в условиях искусственного контрастирования средостения газом (пневмомедиастинография) в сочетании с томографией (пневмомедиастинотомография). Это исследование способствует не только выявлению увеличенных лимфатических узлов средостения, но и установлению характера их поражения, а также помогает диагностировать прорастание опухоли легкого в средостение. Газ (700 — 900 см3 воздуха) вводится в средостение претрахеальным путем из чрескожного прокола в надгрудинной ямке. Рентгенологическое исследование начинается через 3 ч после инсуффляции воздуха в средостение и производства передней рентгенограммы для ориентировки заполнения воздухом пространств средостения, а затем делаются томограммы через 1 см на глубине 10—13 см от плоскости стола. Для более полной оценки степени распространения опухолевого процесса, кроме задних, делают 3 — 4 боковые пневмомедиастино-томограммы (от сагиттального среза через 1 см в сторону пораженного легкого).
Рентгенограммы и томограммы в условиях пневмомедиастинума производятся также и при подозрении или при наличии у больного первичной опухоли средостения. При этом методика исследования практически не отличается от вышеприведенной, за исключением варьирования глубины срезов в зависимости от локализации патологического образования. Задачи исследования в этом случае сводятся к получению сведений о форме, размерах, структуре и характере контуров образования, позволяющих осуществить дифференциальную диагностику патологического процесса.
Периферический рак легкого.
Фрагмент задней томограммы правого легкого: в заднем сегменте верхней доли — бугристый, однородной структуры опухолевый узел диаметром 1,5 см с радиарными «шипами».
Для распознавания метастатического поражения лимфатических узлов средостения при раке легкого, а также для диагностики прорастания в средостение опухоли из легкого используется метод медиастинальной флебографии. Исследование проводится в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении больного лежа на животе. Над IX ребром справа или слева от лопаточной линии производится анестезия мягких тканей и надкостницы ребра. Контрастное вещество (кардиотраст, диодон) в количестве 20 мл вводится в костномозговую часть ребра, после чего делается снимок. На флебограмме должны быть зафиксированы все этапы заполнения вен заднего средостения. При наличии опухолевых заболеваний в средостении видны участки сдавления контрастированных вен вплоть до их полного блока.
Рентгенологическая семиотика рака легкого зависит от локализации и формы роста опухоли [Розенштраух Л. С. и др., 1987]. Различают несколько форм центрального рака легкого (рис. 16, 17).
17. Центральный экзофитный рак легкого. Задняя томограмма левого легкого: культя верхнедолевого бронха- бугристая опухоль, окружающая культю- ателектаз верхней доли.
При узловато-эндобронхиальной форме первые рентгенологические симптомы появляются тогда, когда наступает гиповентиляция сегмента, проявляющаяся уменьшением его прозрачности. В дальнейшем появляется неоднородное уплотнение и уменьшение объема сегмента. В этот период на томограммах и при бронхографии можно видеть эндобронхиальное образование, приводящее к резкому сужению или ампутации бронха. Полная обтурация бронха дает картину ателектаза сегмента или доли.
При узловато-перибронхиальной форме опухоль растет в окружающую легочную ткань в виде узла, но с сужением просвета бронха опухолевым инфильтратом. Если на первых этапах развития процесса на обычных обзорных рентгенограммах опухолевые изменения не видны, то на томограммах можно получить изображение перибронхиального узла, связанного со стенкой бронха. В дальнейшем развивается картина обтурационной пневмонии и виден (на томограммах) нечетко очерченный перибронхиальный узел. При развитии ателектатических изменений этот узел на фоне ателектаза не контурируется.
При разветвленной форме рака опухоль растет не в форме узла, а распространяется вдоль бронхов, частично прорастая их. На рентгенограммах отмечается неоднородное уплотнение одной или двух долей легкого, а при томографии — равномерное сужение просвета сегментарных и долевых бронхов с утолщением их стенок. На бронхотомограммах получается изображение не только изменения просвета бронхов, но и муфтообразные утолщения их стенок. Эта форма рака легкого диагностируется обычно в далеко зашедшей стадии.
Смешанная форма рака как бы объединяет узловато-перибронхиальную и разветвленную формы с соответствующим отображением патологических изменений при рентгенологическом исследовании.
В отличие от центрального рака периферический рак легкого рентгенологически выглядит в виде узла. Общим для всех видов периферического рака небольших размеров (от 1,5 до 3 см в диаметре) является неправильно шаровидная форма опухоли с бугристой поверхностью и нечеткостью контура частично или на всем протяжении. Шаровидная форма более характерна для опухолей диаметром более 3 см. Опухоли меньших размеров имеют овоидную, полигональную форму. При этом от опухолевого узла нередко видна отходящая «дорожка» к плевре (лимфостаз и фиброз). Характерно, за исключением рака низкодифференцированного строения, наличие по контуру небольших опухолей «шипов», наиболее отчетливо выявляющихся на томограммах. Структура периферического рака чаще представляется однородной, однако при плоскоклеточном раке видна ее неоднородность, обусловленная наличием в опухоли участков распада или же ростом опухоли из многих центров. Использование бронхографии в диагностике периферического рака целесообразно лишь для получения представления о состоянии бронхов в соседних с опухолью участках легкого.
Рентгенологические симптомы, свидетельствующие о распространении рака легкого в средостение, можно получить главным образом на пневмомедиастинотомограммах. Изменения при этом касаются увеличения метастатически пораженных лимфатических узлов и прорастания опухоли из легкого. Но, поскольку само увеличение узла (или узлов) еще не говорит о его опухолевом поражении, то решение вопроса зависит от степени и характера распространения газа в медиастинальной клетчатке, окружающей лимфатические узлы. Для метастатического поражения характерно образование конгломератов узлов, что проявляется рентгенологически в отсутствии проникновения газа между отдельными узлами и спаянии конгломерата узлов с окружающими органами и тканями. Газ при этом или не окружает конгломерат лимфатических узлов, или же окружает его лишь частично. При прорастании опухоли в средостение газ непосредственно ограничивает зону опухолевой инфильтрации, распространяющейся из легкого в средостение, и это является единственным рентгенологическим признаком, свидетельствующим о наличии прорастания.
