Принципы и методы лечения больных - общая онкология
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
Лечение злокачественных опухолей представляет собой сложную и далеко не всегда разрешимую задачу. Несмотря на то, что в последние годы достигнут известный прогресс в выявлении ранних форм злокачественных опухолей, а терапевтические возможности современных противоопухолевых воздействий неуклонно возрастают, результаты лечения онкологических больных до сих пор далеки от желаемых.
Трудности в лечении больных со злокачественными опухолями обусловливаются прежде всего биологическими особенностями и закономерностями роста и развития опухоли. Даже на современном уровне знаний невозможно дать исчерпывающее определение сущности опухолевого роста как биологического процесса. Однако с позиций клинической практики можно и необходимо выделить те неотъемлемые свойства злокачественной опухоли, которые оказывают решающее влияние на течение и исход заболевания. К ним в первую очередь относится способность к безудержному, относительно автономному, инфильтрирующему росту и метастазированию, т. е. перемещению, переносу опухолевых клеток из первичного очага практически в любые ткани организма, где они могут стать источником развития новых очагов опухолевого роста.
Именно эти факторы, с одной стороны, лишают сколько-нибудь реальных оснований надежды на самоизлечение или даже длительную остановку роста злокачественных опухолей, а с другой — обосновывают и определяют задачи противоопухолевого лечения — стремление к полному удалению (или разрушению) первичного очага в границах здоровых тканей и подавление возможности возобновления опухолевого роста, обусловленного диссеминацией опухолевых клеток.
Решение первой задачи достигается главным образом с помощью хирургического лечения или его сочетания с облучением. Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей обычно при относительно ранних формах опухолей некоторых локализаций (рак кожи, нижней губы, шейки матки, злокачественные опухоли глотки, гортани). Сфера применения хирургического и лучевого лечения ограничивается их возможностью в основном локального действия.
Между тем, как уже говорилось, для большинства злокачественных опухолей характерна способность к быстрому и интенсивному лимфо- и гематогенному метастазированию. Еще в прошлом столетии Т. Ashworth (1869) выявил в крови больных раком опухолевые клетки и связал их наличие с отдаленными метастазами.
Проведенные в дальнейшем многочисленные исследования доказали возможность диссеминации опухолевых клеток даже в самых ранних стадиях развития злокачественных опухолей. Конечно, не все циркулирующие с кровью опухолевые клетки достаточно жизнеспособны и не каждая из них является источником развития метастатического очага, но именно диссеминация опухолевых клеток обусловливает генерализацию процесса. Поэтому подавление жизнеспособности опухолевых клеток и их комплексов, в том числе «скрытых метастазов», является одной из важнейших проблем онкологии. Здесь уместно вспомнить высказанную одним из основоположников отечественной онкологии Н. Н. Петровым (1948) мысль, что каковы бы ни были теоретические представления о сущности и способах возникновения злокачественного роста, для практического применения важно знать, что «рак... заключается в раковых клетках- удалить или сжечь их все без остатка — значит вылечить больного».
Для достижения этой цели в современной клинической практике все с большими успехами и широтой применяются противоопухолевые воздействия общего типа, в первую очередь химио- и гормонотерапия (обычно эти методы объединяются термином «лекарственная терапия», хотя между ними есть и существенные различия [Блохин Н. Н., 1979].
Однако своеобразие и основные закономерности течения онкологического заболевания определяются не только биологическими свойствами опухоли, но и теми специфическими изменениями в состоянии организма, которые в большей или меньшей степени характерны для больных со злокачественными опухолями.
В первую очередь следует иметь в виду наличие так называемой сопутствующей патологии и осложнений, вызванных развитием опухолевого процесса (например, анемия, интоксикация, потеря или извращение физиологических функций пораженного опухолью органа, нарушения проходимости пищеварительного тракта, мочевыводящих путей, кровеносных сосудов и т. п.) или, что еще более важно, являющихся патогенетическим фоном, способствующим развитию опухолевого процесса и рецидивированию заболевания. В качестве примера можно указать на нарушения эндокринно-обменных процессов у больных раком молочной железы, матки и некоторых других локализаций, которые, по современным представлениям, играют значительную роль в возникновении и развитии этих опухолей.
Немаловажное значение (как с позиций изучения патогенеза, так и для планирования лечения) имеет то обстоятельство, что у многих онкологических больных отмечается снижение как специфической, так и неспецифической иммунокомпетентности организма. Обменно-метаболические нарушения и ослабление иммунокомпетентности нередко являются причиной появления так называемых «паранеопластических» процессов и синдромов. Наконец, следует упомянуть и о том факте, что среди онкологических больных преобладают лица пожилого и старческого возраста с присущими им многочисленными неспецифическими сопутствующими заболеваниями и понижением регенераторных способностей тканей.
Безусловная необходимость уничтожения опухолевых тканей и клеток как обязательная предпосылка излечения, выявление и коррекция присущих онкологическим больным отклонений в общем состоянии организма определяют основные стратегические направления и концепции терапии злокачественных опухолей.
Практически при любой локализации злокачественной опухоли результаты лечения зависят от сочетания ряда факторов, которые характеризуют:
Видео: Как лечат онкологических больных.Лечение онкологии.
- биологические свойства и стадию развития опухоли (ее размер, локализацию, форму и темп роста, гистоструктуру, местно-регионарное распространение, патогенетический тип и т. п.);
- особенности организма больного (пол, возраст, физиологический период, состояние эндокринно-обменных процессов, уровень иммунокомпетентности, сопутствующие заболевания и т. п.);
- адекватность проведенного лечения индивидуальным особенностям всех проявлений заболевания у каждого конкретного больного.
Сейчас уже не подлежит сомнению, что лечение онкологических больных по усредненным, канонизированным схемам, какими бы современными они ни казались, является грубой ошибкой, заметно снижающей шансы на стойкое выздоровление.
Поэтому любой врач, приступающий к лечению онкологического больного, должен иметь полное и детальное представление как об индивидуальных особенностях заболевания, так и о целях и задачах проводимой терапии, о возможностях и пределах каждого вида противоопухолевых воздействий и их сочетаний.
В зависимости от цели и поставленных задач различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение.
Несмотря на кажущуюся простоту толкования этих терминов, в литературе их содержание трактуется неоднозначно.
С клинических позиций радикальным следует называть то лечение, которое направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Правда, радикализм проведенного лечения в онкологии всегда в известной степени условен, так как никакие методы исследования не дают полной уверенности в отсутствии «скрытой» диссеминации процесса. Поэтому вполне оправданно мнение Б. Е. Петерсона (1980), что понятие «радикальное лечение» может быть клиническим (оцениваемым сразу после его окончания) и биологическим (определяемым по отдаленным результатам).
Лечение является паллиативным в тех случаях, когда вследствие тех или иных причин (чаще всего связанных с особенностями распространения процесса) излечение заведомо недостижимо, а цель его заключается в прямом или косвенном воздействии на опухолевые очаги для уменьшения их массы и задержки роста (а следовательно, и продления жизни больного) на более или менее длительный срок.
Симптоматическая терапия не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направлена лишь на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения). Иногда симптоматическое лечение осуществляется хирургическими методами (перевязка сосудов при кровотечениях, наложение обходных анастомозов или наружных свищей при непроходимости желудочно-кишечного тракта, трахеотомии и т. п.). Причислять такие операции к паллиативным неправомерно, так как они устраняют лишь патологические состояния, вызванные опухолью, не влияя на сущность процесса.
Радикальное и паллиативное лечение злокачественных опухолей осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые с известной долей условности могут быть разделены на 3 основные группы:
Видео: "Результаты лечения онкологических больных в клинике Ашбах"
- противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа — хирургическое лечение, лучевая терапия. Сюда же могут быть отнесены перфузии противоопухолевых препаратов;
- противоопухолевые воздействия общего типа — системная химиотерапия, гормонотерапия;
- вспомогательные противоопухолевые воздействия — иммунотерапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация).
В последнюю группу внесены отличающиеся по направлению и механизму действия виды лечения, не имеющие на сегодняшний день самостоятельного значения.
Так, применение иммунотерапии в онкологической практике пока еще не привело к заметным результатам. Сейчас она применяется главным образом для нормализации иммунологического статуса у больных со сниженными показателями клеточного и гуморального иммунитета и при проведении «иммунодепрессорных» методов лечения (лучевая и химиотерапия). Иммунотерапия с прямой противоопухолевой целью имеет скорее перспективный, чем реальный характер, хотя существуют обнадеживающие сообщения о возможности применения иммуностимуляторов и вакцинации больных со злокачественными опухолями [Городилова В. В., 1977- Булбук Г., 1983- Мустафин А. М., 1985].
Несомненно перспективен путь обменно-метаболической реабилитации больных со злокачественными опухолями тех локализаций, в патогенезе которых обменные нарушения играют немаловажную роль [Дильман В. М., 1983, 1987].
Так, при раке молочной железы, тела матки ликвидация патологического фона в организме может способствовать достижению стойкого выздоровления и предупреждению однородной по патогенезу повторной опухоли.
В понятие «модифицирующие факторы» включены те воздействия, которые усиливают противоопухолевый эффект других методов лечения. Так, общая и местная гипертермия, оксигенация и окисление опухоли с помощью введения в кровеносное русло большого количества глюкозы усиливают некробиотическое действие ионизирующей радиации и химиотерапевтических препаратов на опухолевые ткани [Александров Н. Н. и др., 1980].
Подробные характеристики основных видов и методов противоопухолевых воздействий, а также конкретные рекомендации по их применению приводятся ниже, в соответствующих разделах.
До сих пор ни один из видов и методов лечения больных со злокачественными опухолями, несмотря на постоянное их совершенствование, не может удовлетворить требованиям клинической практики и не отвечает в полной мере тому многообразию задач, из которых складывается программа радикального лечения онкологических больных. Каждому методу свойственны свои достоинства и свои недостатки и пределы. Поэтому в последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей многих локализаций все чаще применяется не один какой-нибудь метод, а их сочетание — последовательно или одновременно.
Для обозначения таких ситуаций используются специальные термины — комплексное, комбинированное и сочетанное лечение. К сожалению, единообразия в понимании этих терминов не достигнуто. Так, многие авторы считают, что признаком комбинированного лечения является использование двух разных методов лечения (например, лучевого и хирургического), а комплексного — трех методов [Петерсон Б. Е. и др., 1980]- другие вообще не видят разницы между терминами, употребляя их произвольно. Между тем создание унифицированного представления о содержании этих определений необходимо как с научных, так и с чисто клинических позиций, и решать эту задачу нужно не арифметически, а исходя из представления о сущности каждого метода лечения. Поэтому целесообразно считать комбинированным лечение, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий — оперативного и лучевого).
Комплексное лечение включает в себя противоопухолевые воздействия как местно-регионарного, так и общего типа (например, оперативное вмешательство и системная химиотерапия).
Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использование различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (например, полихимиотерапия, сочетание внутритканевого и наружного облучения и т. п.).
Принципы и методы лечения больных со злокачественными опухолями не являются ни застывшими догмами, ни уставными инструкциями, требующими от врача лишь безусловного их выполнения.
Постоянно расширяющиеся представления об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей, появление новых патогенетических концепций в профилактике и терапии онкологических заболеваний, разработка эффективных методов выявления ранних форм опухолей, возрастающие терапевтические возможности антибластомных воздействий непрерывно создают реальные предпосылки для новых подходов к решению проблемы повышения эффективности лечения больных со злокачественными опухолями.
Видео: Жить без рака - Новые методы лечения - Доктор Бреннер Иосифа, онколог
В этих условиях врач-клиницист должен обладать не только специальной (и весьма сложной) аппаратурой и препаратами, но и высоким уровнем теоретической подготовки и клинического опыта.
Уже сейчас разработка лечебной тактики и ее практическое осуществление для большинства больных требуют участия ряда специалистов различного профиля (хирург, радиолог, химиотерапевт, морфолог и т. д.). В дальнейшем это должно быть непреложным условием полноценного лечения. Поэтому можно лишь поддержать практически осуществляющуюся в последние годы точку зрения о необходимости лечения больных со злокачественными опухолями только в специализированных учреждениях [Fundamentals of Surgical Oncology, 1986].
