Профилактические осмотры - общая онкология
Видео: Инновации в онкологии
Массовые профилактические осмотры в основном охватывают организованные контингенты населения и проводятся бригадой врачей различных специальностей. К ним относятся предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда согласно приказу Минздрава СССР № 700 от 19.06.84 г. На предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу определяется пригодность рабочих и служащих к поручаемой работе и предупреждение профессиональных заболеваний. Периодические медицинские осмотры обеспечивают динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, их профилактику и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях труда. В процессе их проведения каждый врач должен осуществлять обследование на предмет выявления злокачественных новообразований. Свыше 10% от общего объема профилактических обследований приходится на рабочих и служащих промышленных предприятий. При этом удельный вес профилактических посещений в медико-санитарные части промышленных предприятий достигает 48,3%. Тем не менее выявляемость злокачественных опухолей, особенно на начальных стадиях развития, остается явно недостаточной. К тому же экономическая эффективность их значительно понижается за счет проведения профилактического осмотра в рабочее время. По данным Г. А. Новгородцева и соавт. (1984), в среднем на медицинский осмотр одного человека затрачивается 3 ч 10 мин, из которых 2 ч 10 мин приходится на рабочее время.
К массовым профилактическим осмотрам относятся также комплексные осмотры трудящихся и неорганизованного населения, которые проводятся бригадой врачей разных специальностей и направлены на выявление различных заболеваний.
Основным достоинством бригадного метода является возможность обеспечения комплексного осмотра достаточно больших контингентов населения и выявления среди них основных заболеваний, включая онкологические.
Наиболее широкое распространение комплексные профилактические осмотры, проводимые методом выездных врачебных бригад, оснащенных современными средствами диагностики (передвижной флюорографической установкой, передвижной лабораторией и эндоскопической техникой), получили в сельской местности [Скобля Е. С., 1968]. При этом использовалось две методики. На первом этапе все население осматривается средним медицинским работником того участка, где проводится профилактический осмотр. На втором этапе отобранная часть лиц (около 20%) с подозрением на предопухолевые и опухолевые заболевания осматривается и обследуется выездной бригадой врачей. В другом варианте на первом этапе средние медработники участка заполняют на каждого осматриваемого «Карту профилактического осмотра», содержащую паспортные данные и перечень вопросов, направленных на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний. «Карты» просматриваются врачами, и отобранные лица подвергаются врачебному осмотру и обследованию. При использовании этого метода проведения профилактического осмотра выявляемость злокачественных опухолей среди сельских жителей возрастает в 3 раза, а предопухолевых заболеваний — в 1,7 раза.
По данным автора, осмотры выездными бригадами позволили повысить выявляемость злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний почти в 10 раз по сравнению с массовыми комплексными осмотрами, проводимыми обычным методом. К преимуществам «бригадного» метода проведения профилактических осмотров относятся: 1) высокий процент охвата сельского населения обследованием, проводимым в короткие сроки: 2) привлечение к участию в проведении осмотров медработников, имеющих необходимую подготовку в области диагностики опухолевых заболеваний- 3) максимальное использование таких эффективных средств диагностики, как рентгенологический, эндоскопический, цитологический, лабораторный.
Аналогичные результаты были получены А. Б. Присяжнюком и соавт. (1980), которые считают оптимальным проведение онкологического компонента массовых осмотров населения сельской местности в три этапа. На первом этапе специально обученные средние медработники выявляют лиц с любой патологией и направляют их на осмотр к врачу сельского участка, а затем, в случае необходимости, в районную поликлинику для осмотра врачами комплексной бригады.
Одним из вариантов метода выездных врачебных бригад является экспедиционный метод проведения комплексных профилактических осмотров. Он проводится в республиках Средней Азии, где сельское население в основном занято отгонным скотоводством, имеет малую плотность и большую разбросанность по территории, что приводит к удалению его от крупных медицинских учреждений [Хаджибаев М. X., 1980]. Использование экспедиционного метода обеспечивает достаточно высокую выявляемость злокачественных опухолей. Однако, по мнению М. И. Глебовой (1969) и А. М. Ботвинова (1971), выездные бригады и экспедиционный метод экономически нерентабельны и имеют ограниченные возможности охвата населения.
Анализ многолетней целенаправленной работы по профилактике и выявлению опухолевых и предопухолевых заболеваний показал, что, несмотря на явно положительный результат использования массовых профилактических осмотров населения, они имеют и существенные недостатки [Материалы Пленума Правления ВНОО, 1968]. К ним относятся: 1) стабильно низкий уровень выявления злокачественных новообразований (0,035 % от числа охваченных профилактическими осмотрами, что составляет 11,3% от числа больных с впервые установленным диагнозом) и в первую очередь основных висцеральных локализаций, занимающих в структуре заболеваемости доминирующее положение (рак желудочно-кишечного тракта, рак легкого)- 2) недостаточный уровень использования инструментальных и лабораторных методов исследования- 3) недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети, осуществляющих массовые осмотры населения- 4) недостатки учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с предопухолевыми заболеваниями, выявленными на профилактических осмотрах. Ежегодно при проведении массовых осмотров населения используется 70 тыс. врачебных должностей, что составляет 9 % от всего числа врачей, имеющихся в настоящее время в стране [Серенко А. Ф., Соболевский Г. Н., 1975]. В ходе профилактических осмотров ежегодно производится свыше 600 млн. врачебных человеко-обследований. Расчеты показали, что для выявления 1 заболевания необходимо потратить 2 мес. непрерывной работы врача, причем часть заболеваний будет выявлена в IV стадии. Совокупные расходы на выявление одной больной раком в условиях смотрового кабинета составили 783 руб., в условиях женской консультации — 1702 руб. и на индивидуальном профосмотре терапевта или хирурга — 1670 руб. [Шубин Б. М. и др., 1981].
Видео: В кабинете врача общей практики в Прилуках открылся прием педиатра
Таким образом, затраты на массовые профилактические осмотры достаточно значительны. Однако при оценке эффективности онкологических осмотров населения нельзя исходить только из приведенных данных, так как параллельно с опухолевыми заболеваниями выявляется и значительная группа предопухолевых заболеваний и другой, достаточно серьезной патологии. Так, по данным А. М. Меркова и Л. Е. Полякова (1974), при комплексных медицинских осмотрах выявляется 839,5 заболеваний (на 1000 осмотренных), ранее неизвестных- из этого числа 599,3 требуют лечения. По данным И. Н. Тюльпина и соавт. (1981), этот показатель значительно выше и составляет при комплексных осмотрах 1810,1 на 1000 осмотренных.
Таким образом, стала очевидной необходимость дальнейших поисков, направленных на совершенствование массовых профилактических осмотров. За период времени, истекший с момента издания приказа Минздрава СССР № 19-М от 21.01.56 г., онкологической службой была проведена большая научно-исследовательская и организационная работа, которая позволила, не меняя основной сущности массовых профилактических осмотров, во многом по-новому подойти к решению этой сложной проблемы, что нашло свое отражение и развитие в приказах Минздрава СССР № 425 от 29.04.76 г. «О мерах по дальнейшему улучшению и развитию онкологической помощи населению» и № 590 от 25.04.86 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований». Повышение эффективности онкологического компонента массовых профилактических осмотров достижимо при выполнении следующих условий: углубленного обследования в возрастных группах старше 40 лет и широкого использования цитологических, эндоскопических методов исследования и крупнокадровой флюорографии, более полного обследования контингентов, находящихся на диспансерном учете по поводу хронических гастритов, язв и полипов желудка, с применением современных методов диагностики (эндоскопических, гастробиопсии, цитологических)- улучшения работы смотровых кабинетов поликлиник, для чего обеспечить их деятельность в течение полного рабочего дня, предоставив им отдельные помещения, необходимое оборудование, инструментарий для обязательного проведения цитологических исследований. Подсчеты показали, что массовым профилактическим осмотрам в СССР подлежат ежегодно около 100 млн. человек старше 40 лет. Именно с этого возрастного периода наблюдается заметный рост заболеваемости раком у мужчин и у женщин, который достигает максимума в возрасте 70 лет и старше (у мужчин 1393,5, у женщин 700,2 на 100 тыс. населения). Проведение сплошного углубленного профилактического обследования населения, подлежащего массовым профилактическим осмотрам, с помощью инструментально-лабораторных методов представляется нереальным и неоправданным как с медицинской, так и с экономической точки зрения, что привело к поиску методов, направленных на формирование контингентов населения, нуждающихся в углубленном инструментально-лабораторном обследовании. Научный поиск, направленный на совершенствование форм и методов массовых профилактических осмотров населения, шел в нескольких направлениях, которые могут быть сформулированы следующим образом:
- поиски критериев и методов отбора групп лиц высокого риска заболевания, подлежащих углубленному обследованию (врачебный осмотр и инструментально лабораторное обследование);
- разработка и апробация эффективных методов, пригодных для массового скрининга (т. е. отбора групп лиц для дальнейшего обследования);
- разработка и внедрение в практику эффективных инструментально-лабораторных методов для обследования групп высокого риска заболевания и групп с предопухолевыми заболеваниями (где риск заболеть уже реализовался в виде предопухолевого заболевания);
- оценка экономической эффективности проводимых мероприятий.
