Социально-трудовая реабилитация в онкологии - общая онкология

Важнейшим критерием восстановления здоровья человека является его способность полноценно выполнять социальные и трудовые функции. Болезнь ведет не только к понижению или нарушению биологической и психофизической жизнедеятельности организма, но и к понижению, а нередко и к утрате способности человека выполнять свои социально-трудовые функции. Поэтому особое значение в связи с развитием концепции реабилитации, подразумевающей систему мероприятий, препятствующих инвалидизации и способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов и созданию для них возможностей продолжения нормальной трудовой и общественной жизни, приобретает восстановление личностного и социального статуса пациента [Вечканов В. А., 1975- Нестеров В. А., 1977- Симонов Н. Н. и др., 1979- Узунова В. Г. и др., 1988].

В число социологических проблем реабилитации, подлежащих изучению, входят:

1.  сравнение образа жизни онкологического больного в основных сферах жизнедеятельности (труд, семья, быт и досуг) до заболевания и после радикального лечения;
2.  выявление объективных детерминант процесса восстановления социального статуса больных;
3.  выявление субъективных детерминант (ценностно-ориентационных) процесса восстановления социального статуса больных;
4.  изучение иерархии и структуры мотивации возвращения к труду или отказа больных от деятельности на производстве;
5.  определение структуры потребностей больных, вернувшихся к труду или отказавшихся от него;
6.  определение взаимовлияния и взаимосвязи основных объективных и субъективных детерминант процесса социальной реабилитации больных:

а) определение «идеальных предпочтений» больных в сфере трудовой деятельности-
б) анализ роли и места социальных факторов в процессе восстановление лечения онкологических больных.
Онкологическое заболевание требует от человека решения ряда жизненных вопросов, затрагивающих наиболее значимые отношения личности к себе и окружающему миру. Суть основного социально-психологического конфликта заключается в предполагаемом крахе жизненных ожиданий и возникновении реальной угрозы жизни. Эти крайне неблагоприятные обстоятельства отрицательно влияют на мотивационно-потребностное «ядро» личности, выраженное в ее постоянном стремлении реализовать себя в различных сферах деятельности. В свою очередь, изменения в основных сферах жизнедеятельности (труд, семья, быт, досуг) больных является следствием стрессового характера онкологического заболевания и определяются той ролью, которую играют в структуре личности ценностные ориентации как регуляторы социального поведения. При этом в системе ценностных ориентаций онкологического больного ценность «здоровье» выступает в роли «механизма регуляции» социальной реадаптации личности.
Ценность здоровья является стержневым элементом социальной активности личности при возвращении к прежнему образу жизни. Выявлены резко противоположные типы общей направленности интересов больных: от преимущественной концентрации всех жизненных помыслов на проблемах сохранения здоровья до исключения ценности здоровья из ряда смыслообразующих принципов жизнедеятельности. Несмотря на существование среди больных крайних позиций по вопросу о ценности здоровья, именно эта проблема образует ось системы послеоперационных размышлений и переживаний.
Хорошо известно, что под влиянием тяжелого поражения той или иной психической или физиологической функции один человек может стать беспомощным инвалидом, неспособным организовать свою практическую деятельность, и это накладывает трагический отпечаток на всю его жизнь. В то же время другой человек может в точно такой же ситуации приспособиться к дефекту и компенсировать его тем или иным способом. Поддерживать больного в его усилиях вновь вернуться к активной общественной и трудовой жизни призваны дальнейшее совершенствование в рамках реабилитационных программ психиатрических и социальных служб, непосредственное участие в восстановительном процессе врачей-психиатров, психологов, педагогов [Узунова В. Г. и др., 1979- 1985- Симонов Н. Н.,   1979- Артюшенко Ю. В., 1984].
Несомненно, на возможности возвращения онкологических больных после лечения к прежней социальной жизни остро сказывается физическая инвалидизация. В. А. Вечканов (1975) справедливо указывает, что «инвалидность — не только нарушение трудоспособности, но и нарушение способности какого- либо лица к нормальному существованию». В то же время значительная часть больных (более 50%) возвращаются к труду, стремясь к самоутверждению не только на производстве, но и в семье, принципиально не соглашаясь на роль иждивенцев [Узунова В. Г. и др., 1979].
А. А. Нарычев (1978) указывает, что включение в трудовую, общественную деятельность «повышает жизненный тонус, способствует восстановлению медико-биологического и социального статуса больного». Он обращает внимание на тот факт, что летальность больных после радикального лечения, погибших от прогрессирования основного заболевания, среди неработавших была статистически достоверно выше, чем среди вернувшихся к труду.
Очевидно, что практическая социально-трудовая реабилитация в онкологии требует объективного изучения тех условий, которые определяют возможности возвращения к труду тяжелых хронических больных. До настоящего времени вопрос о возможностях и границах трудовой реабилитации больных с основными формами злокачественных опухолей, леченных по радикальной программе, окончательно не решен, представляется достаточно сложным и требует комплексного учета ряда факторов. Безусловно, возможности трудовой реабилитации онкологических больных тесно связаны с локализацией и стадией процесса, характером проведенного лечения, степенью анатомофункциональных нарушений, а также возрастом, образованием и квалификацией. Следует заметить, что пол больного, возраст, профессия, условия труда, трудовая направленность, семейнобытовая ситуация должны приниматься во внимание в равной степени со стадией процесса, локализацией опухоли и видом лечения [Герасименко В. Н. и др., 1981- Донская Л. В. и др., 1984].
Анализ мотивов, побудивших больных вернуться к труду, показал, что в основе этого процесса лежат следующие соображения: 1) «работать интереснее, чем сидеть дома» — 95,9%- 2) поддержание предыдущего образа жизни — 82,4%- 3) «не могу жить без работы» — 73%- 4) поддержание прежних профессиональных отношений—36,5%- 5) поддержание прежних общественных отношений — 35,1 %- хорошая пенсия в дальнейшем — 33,8 %.
Таким образом, основным мотивом возвращения к труду явилась не недостаточная материальная обеспеченность, а желание активно участвовать в жизни общества, ощущать себя полноценным человеком.
В группе больных, вернувшихся к труду, изучение степени удовлетворенности различными аспектами трудовой деятельности (содержание труда, режим, условия, размер заработной платы) показало, что большинство из них вполне удовлетворены своим трудоустройством. Сравнительные показатели субъективных оценок утомляемости в процессе работы свидетельствуют о том, что в основе своей больные удовлетворительно справляются с рабочей нагрузкой.
Для группы больных, не вернувшихся к трудовой деятельности, характерна структура, последовательно отражающая логику поведения людей, вошедших в роль «тяжелобольного». Следует подчеркнуть, что последняя группа больных неоднородна. Среди них есть лица, склонные вернуться к трудовой деятельности при предоставлении им определенных льгот (дополнительного отпуска, сокращенного рабочего дня, создания облегченных условий труда). Этой категории больных должно уделяться особое внимание при составлении планов реабилитации. При их трудоустройстве должна быть проявлена максимальная гибкость со стороны администрации и органов социального обеспечения.
Очевидно, что возможность переквалификации и переобучения больных имеет большое значение в процессе реабилитации. Основную роль при этом играют правильная оценка характера и тяжести труда и его адекватный выбор. При этом необходимо сосредоточить особое внимание на группе больных, для которых трудовая реабилитация сложна в силу различных обстоятельств (возраст, уровень квалификации, характер труда и т. д.), и создать им условия для смены профессии и работы в приемлемых условиях [Донская Л. В., 1984].
Среди объективных детерминант процесса социального восстановления онкологического больного большую роль играет заключение онкологической ВТЭК, которая оценивает состояние здоровья, прогноз, степень инвалидизации и трудоспособности онкологических больных. Согласно официальных статистическим сведениям инвалидность, связанная со злокачественными новообразованиями, составляет 23,1 % в общей структуре инвалидности [Нестеров В. А., 1977- Мерабишвили и др., 1983]. Доля инвалидов трудоспособного возраста среди онкологических больных составляет 81,5% у мужчин и 63,8% у женщин.
Социальная значимость проблемы подчеркивается и тем обстоятельством, что среди причин смерти населения злокачественные новообразования составляют 14,1% [Мерабишвили В. М. и др., 1979,    1983], а среди причин смерти инвалидов трудоспособного возраста — 18,9% [Нестеров В. А., 1977].
В связи с этим представляется особенно ответственной роль своевременной и квалифицированной врачебнотрудовой экспертизы — важного звена в системе реабилитации онкологических больных.
Создание в 1963 г. специализированных онкологических ВТЭК оказало положительное влияние на правильную оценку трудоспособности и установление групп инвалидности, способствовало более четкому определению возможностей трудовой реабилитации больных, допустимости возвращения их к труду в определенных условиях [Донская Л. В. и др., 1984- Гринвальд И. М. и др., 1986].
Очевидно, что имеются значительные трудности при определении трудоспособности радикально оперированных больных вследствие возможного возникновения рецидивов и метастазов. Однако это обстоятельство не является основанием для заведомого признания этих больных инвалидами. Достоверно установлено, что трудовая деятельность в соответствии с возможностями больного ни в какой мере не способствует развитию рецидивов и метастазов опухоли. Включение в активную трудовую деятельность одинаково полезно и для больного, и для общества, а затраты на реабилитационные мероприятия полностью себя окупают.
Нельзя не отметить, что в экспертизе онкологических больных с течением времени произошли определенные качественные сдвиги при оценке степени инвалидности. Так, если в 30-е годы большинство больных (92,7%) при первичном освидетельствовании получали I — II группы инвалидности, то уже в 60-е годы число больных I группы снизилось до 30—50%, тогда как число больных 2—III группы увеличилось до 50-70% [Ревякина Л. Н., 1975]. Очевидно, что в настоящее время оценка степени инвалидизации онкологических больных происходит иначе, чем 20 — 30 лет тому назад, и все же отношение к перспективам восстановления трудоспособности онкологических больных после радикального лечения остается сдержанным. В отличие от других хронический больных им крайне редко продлевается листок нетрудоспособности при прохождении ВТЭК для завершения лечения. В то же время часто бывает, что 4-месячный срок пребывания на больничном листе истекает вскоре после выписки больного из стационара. Больной при освидетельствовании во ВТЭК получает чаще всего II группу инвалидности — свидетельство о нетрудоспособности, хотя во многих случаях по истечении 5 — 6 мес. способен вернуться к трудовой деятельности.
На практике наблюдается тенденция к пересмотру этих взглядов. Известно, что многие больные отказываются от освидетельствовании во ВТЭК, чувствуя себя в состоянии продолжать прежнюю трудовую деятельность. Значительная часть больных продолжают работу по специальности, несмотря на заключение ВТЭК о полной или частичной нетрудоспособности.
Около 70% онкологических больных не являются для первичного освидетельствования во ВТЭК и продолжают трудовую деятельность [Ревякина Л. Н., 1975- Мельников Р. А. и др. ]. Весьма интересные данные были получены при проведении специального социологического исследования [Узунова В. Г. и др., 1979- Симонов Н. Н. и др., 1979- Артюшенко Ю. В., 1984- Донская Л. В. и др., 1984- Шабашова Н. Я. и др., 1985- 1988]. Выяснилось активное желание больных восстановить свой социальный статус и вернуться к труду- многие больные работают, в том числе и на прежней работе, имея заключение ВТЭК о нетрудоспособности. Вместе с тем существует контингент больных, практически излеченных от рака, однако имеющих группу инвалидности в течение длительного срока, что является неоправданным.
Как показал опыт работы Ленинградской онкологической ВТЭК [Симонов Н. Н. и др., 1980], индивидуальный подход и всесторонняя оценка личности больного позволяют без ущерба для здоровья и согласно желанию больного сократить период пребывания больного на инвалидности и разрешить возвращение к труду в определенных границах. Так, широко использована возможность установления II группы инвалидности с сохранением возможности трудиться в облегченных условиях, расширено предоставление III группы инвалидности. Подобный подход к освидетельствованию больного при проведении врачебно-трудовой экспертизы позволяет более чем в 2 раза улучшить показатели трудовой реабилитации и дает значительный социально-экономический эффект.
Одним из самых принципиальных выводов наших многолетних исследований, проведенных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Минздрава СССР [Шабашова Н. Я. и др., 1983- Симонов Н. Н., 1983- Узунова В. Г. и др., 1988], является доказательство зависимости послеоперационного образа жизни больных от рангового уровня ценности здоровья в ряду других социальных ценностей.
В ситуации, угрожающей собственно человеческой жизни, ценность здоровья актуализируется и в критической фазе борьбы с болезнью неизбежно не только преобладает над всеми прочими жизненными интересами и потребностями, но и необходимым образом подчиняет их себе. Суть важным в этом естественном процессе напряжения всех физических и духовных сил больного становится постепенность выхода из кульминационного положения, восстановление одновременно с физическими силами и душевного равновесия. Если в силу неблагоприятных жизненных обстоятельств или недостаточности нравственных и волевых ресурсов этот процесс чрезмерно затягивается, то возможны гипертрофические изменения ценностно-ориентационной структуры личности в плане однозначного и некритического восприятия здоровья в качестве высшей и даже смыслообразующей ценности.
Социальный личностный контроль до определенной степени способен сглаживать подобные искажения, но достаточно откровенными симптомами социально-психологических последствий тяжелого заболевания могут стать социальная пассивность, замкнутость в крайне суженных границах забот только о собственном здоровье. Как правило, вместе с выздоровлением возрождаются и силы, и интересы, и желания. Но то, что опасность социальной дезадаптации долгое время реальна, подтверждается не только данными опросов самих больных, в которых фиксируются противоречивые эмоциональные переживания этого периода выхода из стрессового состояния, но и объективными факторами их поведения, которые поддаются определенному типологическому обобщению.
Рабочая схема типологизации онкологических больных в известной мере объединяет объективные и субъективные детерминанты процесса реабилитации. В основе схемы лежит выявленная нами связь основных детерминант этого процесса: ценностных ориентаций, мотивов и потребностей.
Выделены следующие типологические группы больных, вернувшихся к трудовой деятельности:

1.  группа работников, для которых наиболее характерной является ценностно-ориентационная направленность на иные социальные ценности, нежели здоровье- мотивация возвращения к труду в этой группе больных преимущественно образована потребностью в реализации своих творческих возможностей;
2.  группа работников, ставящих здоровье в один ряд с другими социальными ценностями- потребность в самоутверждении в этой группе больных сопрягается, с одной стороны, с материальными потребностями, с другой — с потребностью в реализации творческих возможностей;
3.  группа работников, ориентированных на здоровье как высшую ценность- для этой группы больных материальные ценности являются доминантой возвращения к труду- потребность в самоутверждении у них тесно связана с потребностью в коллективном процессе трудовой деятельности.

Типологические группы больных, отказавшихся от работы на производстве:

Видео: Онкология. Психотерапия.

1. группа больных, для которых наиболее характерной является ценностно-ориентационная направленность на иные социальные ценности, нежели здоровье- максимальное число ее членов не возвращается к труду по причине объективного порядка — перехода на пенсионное обеспечение по труду- потребность в самоутверждении для этой группы больных замыкается в сфере семьи;
2.  группа больных, ставящих здоровье в один ряд с другими социальными ценностями- именно в этой группе больных мы встречаем конкретное доказательство того, что наиболее часто, наперекор желанию вернуться к труду, встает «боязнь изоляции в коллективе»;
3.  группа больных, для которых здоровье является высшей ценностью- мотив отказа от труда, обозначенный как «семейные обстоятельства», получает расшифровку в сочетании с «боязнью не справиться с трудовой нагрузкой», которая для больных может иметь основания в связи с последствиями радикального лечения.

Значительное влияние на процесс социального восстановления онкологического больного оказывают отношения в семье. По свидетельству самих больных, абсолютное большинство отметили давно устоявшиеся благоприятные взаимоотношения в семье, так что болезнь не является поводом ставить их под сомнение,—50,3%. Вместе с тем ситуация тяжелого заболевания осмысливалась многими больными как критическая, о чем говорит выраженное больными удовлетворение по поводу ощутимой помощи и поддержки в семье — 32,4% и тем более признание, что семейная ситуация изменилась к лучшему — 5,3%. Полярно-противоположная группа больных — т. е. те, которые считают, что взаимоотношения в семье после лечения изменились к худшему, составляет 12%.
Эти общие показатели в определенной мере варьируют в зависимости от состава семьи, что необходимо учитывать социологу и психологу при беседах с родственниками.
Изучение досуга больных, который характеризует повседневную жизнь людей, показало, что наиболее высок индекс «стабильных занятий» (чтение, просмотр телевизионных программ и занятия любительским трудом), тогда как от ряда видов «активного отдыха» больные вынуждены отказаться.
В настоящее время в значительной мере пересмотрено отношение к санаторно-курортному лечению онкологических больных, леченных по радикальной программе. Такое лечение целесообразно даже в ранние сроки после выписки из стационара, разумеется, в строго определенных рамках [Чехарина Е. А. и др., 1976- Павлов К. А. и др., 1978- Ришко М. Ф., 1978- Зыбина М. А. и др., 1979- Гнатышак А. И. и др., 1983- Сергеев С. И. и др., 1985- Реабилитация онкологических больных, 1988].
Примечательны данные И. Т. Шевченко (1977) о том, что применение поддерживающей терапии и санаторно-курортного лечения позволило увеличить 5-летнюю выживаемость онкологических больных на 25,5%.
По данным W. Heyde (1970), для больных со злокачественными опухолями, подвергшихся радикальному лечению (хирургическому, комбинированному, комплексному), в течение первых 3 лет после операции необходимы ежегодные 4—6-недельные курсы поддерживающего лечения, что резко повышает их возможности в плане восстановления трудоспособности. Анализируя данные о 5557 больных, получивших курсы поддерживающей терапии, автор сообщает, что период нетрудоспособности у этого контингента больных удалось уменьшить в среднем более чем на 1 год.
Принимая во внимание сложный комплекс мероприятий, осуществляемый в процессе реабилитации онкологического больного, и необходимость привлечения специалистов разного профиля для ее эффективной реализации, особое значение приобретает организация реабилитационных отделений, которые могли бы взять на себя функции по их осуществлению непосредственно после завершения лечения по радикальной программе и в процессе дальнейшего наблюдения за больными.
Это решение вопроса является наиболее прогрессивным, оно преобладает и в ряде зарубежных стран и соответствует профилактическому направлению здравоохранения и специальных служб. Представляется очевидным, что возвращение онкологических больных к прежнему образу жизни требует активной социальной и медицинской помощи, совместной работы клиницистов и экспертов, четкой организации в государственных масштабах. В настоящее время в нашей стране и за рубежом накапливается опыт создания специальных реабилитационных центров, в задачи которых входит не только восстановление трудоспособности больных, но и обучение их новым специальностям, а также адаптации в семье и обществе.
Практическому осуществлению этой программы соответствуют следующие основные принципы, необходимые для успешного проведения социально-трудовой реабилитации: 1) точное определение физических и профессиональных возможностей инвалида- 2) оценка требований, предъявляемых профессией к инвалиду- 3) правильное определение соответствия способностей больного требованиям профессии.
Основной целью социально-трудовой реабилитации являются трудоустройство инвалидов и их адаптация в семье и обществе. В результате проведения программы социально-трудовой реабилитации могут быть получены следующие результаты:

Видео: Как восстановить здоровье и повысить энергию

1.  достаточно полное восстановление трудоспособности с возможностью возвращения к труду;
2.  неполное восстановление — прежняя работа возможна лишь при определенных (облегченных) условиях либо работа со снижением квалификации;
3.  полное восстановление как результат переобучения и переход на другую работу;
4.  приобретение простейших навыков и возможностей самообслуживания;
5.  отсутствие эффекта восстановления.

Вместе с тем необходимо иметь в виду, что часть больных, которые не вернулись к трудовой деятельности, тем не менее получили возможность улучшить «качество жизни», что может быть оценено по модифицированной «шкале Карновского» и должно учитываться в процессе оценки эффективности реабилитации:
100% — жалоб нет, проявлений заболеваний нет.
90% — продолжает прежний образ жизни, эпизодически — ухудшение самочувствия.
80% — вынужден изменить прежний образ жизни, часто бывает нетрудоспособным.
70% — требует эпизодической медицинской помощи, прежний образ жизни вести не может, обслуживает себя сам (сама).
60% — требуют периодической медицинской и бытовой помощи, обслуживает себя с трудом.
50 % — требует почти постоянной медицинской и бытовой помощи, часто госпитализируется. Обслуживать себя не может.
40% — необходима постоянная медицинская помощь, постоянный уход.
30% — крайняя степень инвалидности, необходима почти постоянная госпитализация.
20 % — очень слаб(а), нуждается в активной поддерживающей терапии.

Видео: 07.08.2014г. ЖКХ. г.БАЛАШИХА. ЧАСТЬ 3. Семинар для председателей многоквартирных домов по ЖКХ

Анализ шкалы Карновского свидетельствует о том, что значительное число больных нуждаются в дополнительной вторичной помощи, носящей дифференцированный характер и учитывающей социальные, биологические и психологические факторы. В практике онкологической службы эта помощь относится к области диспансеризации. Она должна быть всесторонней, так как включение инвалида в трудовую деятельность не ликвидирует его потребности в постоянной медицинской и социальной помощи.
Таким образом, система реабилитационных мероприятий у онкологических больных требует междисциплинарного подхода — медицинского, социально-психологического, социологического — и должна применяться с момента установления диагноза, госпитализации больного и продолжаться в процессе последующей диспансеризации после выписки.