Лучевое лечение - общая онкология

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Как ведущее лечебное средство ионизирующее излучение применяется при многих злокачественных опухолях головы и шеи, женских половых органов, кожи и мн. др. В сочетании с операцией облучение увеличивает радикализм лечебных мероприятий и уменьшает риск рецидивов рака молочной железы, пищевода, прямой кишки, сарком мягких тканей [Павлов А. С., 1981]. Лучевая терапия базируется на принципе разрушения опухолей ионизирующим излучением. При этом необходимо щадить нормальные тканевые структуры, чтобы избежать лучевых осложнений, способных ухудшить состояние организма как в процессе лечения, так в течение всего последующего периода жизни больного. Выполнение такой задачи зависит от правильного обоснования необходимости применения ионизирующего излучения, целесообразного сочетания облучения с иными лечебными пособиями, а также использования корректной технологии облучения.

Показания к лучевой терапии

Облучение может быть радикальным и паллиативным. Радикальная лучевая терапия предусматривает полное подавление жизнеспособности злокачественной опухоли с помощью изонизирующего излучения. При многих новообразованиях (кожи, полости рта, гортани, шейки матки и др.), если заболевание выявлено на ранних стадиях, это вполне реальная задача.
Паллиативная лучевая терапия назначается для торможения роста опухоли, уменьшения ее размеров, снятия сопутствующих тяжелых симптомов, т. е. для продления или улучшения качества жизни больного. Так, при костных метастазах облучение уменьшает боли, вероятность возникновения переломов. Эффективно лучевое воздействие при сдавлении радиочувствительной опухолью жизненно важных органов и образований — спинного мозга, верхней полой вены, трахеи, бронха и т. д.
Как радикальная, так и паллиативная лучевая терапия назначается только после морфологической верификации диагноза. Облучение противопоказано во всех случаях, когда возможность оказать помощь больному меньше вероятности ухудшить его состояние. Это могут быть общие проявления болезни — стойкие изменения крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, кахексия, высокая лихорадка, а также некоторые местные симптомы (распад опухоли, угроза перфорации органа, деструкция крупного сосуда и т. д.).
Выбор метода лучевого лечения является ответственнейшим решением. Если проведенный полный курс лучевой терапии по каким-либо причинам оказался неэффективным и в зоне облучения возник рецидив опухоли, то повторное облучение, как правило, не бывает успешным и связано с большой вероятностью развития радиационных повреждений.

Планирование лучевой терапии

Рациональная доза облучения обусловлена, с одной стороны, объективной возможностью достижения излечения, а с другой — вероятностью повреждений смежных структур и органов.

ТАБЛИЦА 28. Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей

Одним из основных в лучевой терапии является понятие о радиочувствительности и радиорезистентности тканей. Тканевая радиочувствительность в значительной мере определяется факторами клеточной радиочувствительности, которая, в свою очередь, зависит от многих факторов — фазы клеточного цикла, кислородного насыщения клетки, ее способности к восстановлению и т. д.
На основании анализа гистологической структуры новообразования с определенной достоверностью можно предсказать реакцию опухоли на облучение. Радиочувствительность различных опухолей и тканей [Rubin Ph., Siemann D., 1983] колеблется в довольно широких пределах (табл. 28).
Реакцией опухолей и нормальных тканей на облучение в определенных пределах можно управлять. Для этого существует ряд средств и приемов (гипертермия, гипоксия и гипероксия и др.) радиомодификации лучевого эффекта.
При планировании и проведении лучевого лечения учитываются величина и локализация опухоли, цель облучения (радикальное или паллиативное пособие), другие намеченные лечебные мероприятия — операция, химиотерапия и т. д. Отсюда довольно широкие вариации дозы - от 20 до 80 Гр. Чем больше опухоль, тем хуже условия для осуществления радикального лучевого лечения, так как необходимая доза в ряде случаев оказывается выше допустимой.
Предпринимаются попытки создать математические модели для оптимизации дозы облучения. В них учитываются различные параметры: метод облучения, вид излучения, радиочувствительность опухолей и окружающих тканей, восстановительный потенциал, степень насыщения кислородом, пространственно-временные условия реализации заданной дозы, использование разного рода модификаторов радиочувствительности [Рудерман А. И. и др., 1977- В. В. Холин, 1979- В. К. Иванов, 1986, и др.].
На всем пути развития лучевой терапии совершенствовались два метода облучения — контактное и дистанционное. В первом случае источник излучения приближается непосредственно к опухоли (аппликационный, внутритканевый или внутриполостной способ размещения закрытых радиоактивных препаратов). Контактным облучением успешно лечатся опухоли тела и шейки матки, мочевого пузыря, полости рта и др. В этих случаях необходимая доза подводится одномоментно (непрерывно) или в несколько сеансов. Продолжительность сеанса облучения зависит
от суммарной активности вводимых препаратов, т. е. от мощности дозы в точках учета.
Значительно чаще, чем контактный, применяется дистанционный метод радиотерапии, при котором радиоактивный источник в момент облучения находится на большей или меньшей дистанции от поверхности тела больного.
Современные гамма-терапевтические аппараты, ускорители электронов позволяют подвести необходимую дозу излучения даже к глубокорасположенным опухолям.
При дистанционном облучении подведение всей лечебной дозы одномоментно невозможно из-за неизбежности повреждения здоровых тканей или структур, окружающих опухоль. Дроблением лечебной дозы на фракции достигается расширение радиотерапевтического интервала. Наиболее часто применяется схема ежедневного лечения (5 раз в неделю) разовой очаговой дозой 1,5 — 2 Гр.
В повседневной практике применяются также «нестандартные» схемы облучения. Так, если опухоль по структуре радиорезистентна и имеет большое местное распространение, то лучевое лечение может быть проведено так называемым «расщепленным» курсом. В таких ситуациях запланированная доза реализуется в две-три серии облучений, разделенных интервалами отдыха в 2 — 3 нед. За время перерывов стихают лучевые реакции нормальных тканей, что позволяет подвести к опухоли заданную дозу, необходимую для достижения терапевтического эффекта, но с меньшим числом побочных реакций.
У больных с высокорадиочувствительными опухолями, особенно при сочетании облучения с химиотерапией, оправдано уменьшение разовых доз, соответственно суммарная доза реализуется за более длительный промежуток времени.
Короткие, интенсивные программы облучения укрупненными дозными фракциями применяются часто при предоперационной радиотерапии. Во время выполнения таких «концентрированных» (интенсивных) курсов лучевого лечения особенно важно помнить о лучевых реакциях нормальных тканей, лимитирующих разовую и суммарную дозу облучения.

Радиотерапия в сочетании с другими методами лечения

Все чаще радиотерапия сочетается с другими методами лечения. Комбинированное или комплексное воздействие на опухоль повышает эффективность лечебных мероприятий. Особенно необходимо это в случаях обширного распространения опухоли, а также когда невозможно в полной мере определить истинную степень распространения процесса. Дополнение операции облучением принято называть комбинированным лечением. Задачи лучевой терапии при сочетании хирургического и лучевого пособий разнообразны: радиационное воздействие на зоны регионарного распространения опухоли, в которых не может быть осуществлено хирургическое вмешательство- уменьшение объема опухоли для достижения ее «резектабельности»- снижение вероятности имплантационных метастазов и улучшение условий абластичности хирургического вмешательства- подавление роста оставшейся после нерадикальной операции опухоли- воздействие на не удаленные при операции микрометастазы и др. Последовательность сочетания операции и облучения определяется перечисленными задачами сообразно конкретной клинической ситуации. Дозы облучения также зависят от его цели и, кроме того, очередности лучевого и хирургического компонентов лечения. Необходимость сохранения благоприятных условий для выполнения последующей операции и заживления раны ограничивает определенными пределами дозу предоперационного облучения. Накопленный клинический опыт комбинированного лечения доказывает эффективность дополнения операции облучением даже относительно небольшими дозами — 35 — 40 Гр, что ведет к улучшению показателей общей выживаемости, снижению частоты рецидивов и удлинению сроков безрецидивного течения заболевания.
Сочетание лучевого лечения с химиотерапией также имеет свои особенности. Суммация действий двух методов лечения может проявиться побочными эффектами, если дозы облучения, выбор химиотерапевтических препаратов, последовательность химио- и лучевого лечения были недостаточно обоснованны. Следует помнить о том, что некоторые химиотерапевтические препараты обладают радиосенсибилизирующим действием. Наряду с усилением противоопухолевого воздействия двух повреждающих агентов может наблюдаться рост числа осложнений при подобном варианте терапии.
В последнее время довольно широко применяется комбинация облучения с гипертермией (терморадиотерапия). Новые технические возможности для осуществления локальной гипертермии способствуют закреплению позиций этого прогрессивного метода лечения злокачественных новообразований.

Осложнения лучевой терапии

Подобно другим методам лечения радиотерапия может сопровождаться побочными реакциями и осложнениями. Их частота и выраженность возрастают пропорционально дозе и объему облучения. Принято различать ранние и поздние реакции тканей на облучение, а также отдаленные генетические последствия. Возникающие в процессе лучевого лечения реакции называют ранними, проявляющиеся спустя 3 мес. после окончания радиотерапии — поздними. Генетические или, как принято называть, соматические последствия терапии ионизирующим излучением наблюдаются значительно позже, иногда через десятки лет (индуцированный рак, лейкоз и др.). Поздние лучевые изменения тканей являются следствием дегенеративных процессов, вызванных облучением и прогрессирующих после его окончания. Поздние лучевые реакции часто являются непосредственным продолжением ранних, но патогенез их различен. Непосредственная лучевая реакция обусловлена преимущественно гибелью облученных паренхиматозных клеток. Поздние же побочные эффекты облучения связаны с последующими вторичными процессами, в частности ишемией и фиброзом вследствие повреждения эндотелия сосудов и пропитывания интерстициальных тканей белком.
Оптимальность дозы облучения при проведении лучевой терапии определяется не только ее достаточностью для стерилизации опухоли, но и недопустимостью грубых повреждений окружающих нормальных тканей. Максимальную безопасную дозу облучения части или всего объема ткани принято называть толерантной. В табл. 29 представлены допустимые (5 % вероятность лучевых осложнений в течение 5 лет после облучения — ТД5/5) и предельные (вероятность осложнений в 5-летний срок наблюдения достигает 50% —ТД50/5) дозы облучения для разных органов и тканей при стандартных условиях лучевой терапии: энергия излучения — 1 —10 МэВ, разовая доза — 2 Гр, ритм облучения — 5 раз в неделю, длительность курса лечения — от 6 до 8 нед. [Rubin Ph., 1978].