Лечение больных раком пищевода - общая онкология
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Настоящее руководство имеет целью изложение основных положений и концепций современной экспериментальной и клинической онкологии. Вместе с тем было сочтено необходимым изложить общие принципы терапий опухолей основных локализаций, которые с наибольшей полнотой отражают современные воззрения на хирургические, лучевые, лекарственные, комбинированные и комплексные методы лечения онкологических больных, а также границы и возможности их применения.
РАК ПИЩЕВОДА
В настоящее время радикальным методом лечения злокачественных опухолей пищевода является хирургический, эффект которого может быть усилен в определенной клинической ситуации с помощью предоперационного облучения.
Внедрение современных методов обезболивания и создание отделений интенсивной терапии позволили снизить послеоперационную летальность и одновременно существенно расширить показания к оперативному вмешательству у больных, в том числе и пожилого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями.
Выбор метода оперативного лечения рака пищевода основывается на оценке степени распространения опухоли, состояния больного и в значительной мере определяется локализацией опухоли в пищеводе. Чем выше в пищеводе располагается опухоль, тем меньше шансов на благоприятный исход оперативного вмешательства. В то же время при опухолях нижнегрудного отдела пищевода оперативные методы лечения являются ведущими, тогда как методы лучевого лечения малоэффективны.
В целом хирургическая тактика в значительной мере определяется уровнем поражения пищевода. Так, при раке брюшного и нижнегрудного отделов пищевода показана одномоментная чресплевральная резекция пищевода и кардии с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза.
Операцией выбора при раке пищевода должна считаться внутригрудная его экстирпация по методу Добромыслова — Торека, при которой может быть удален практически весь пищевод вместе с параэзофагеальной жировой клетчаткой и заключенными в ней лимфатическими узлами, что обеспечивает соблюдение обязательного принципа зональности и футлярности оперативного вмешательства. В последующем производится пластика различными отделами желудочно-кишечного тракта через 2 — 6 мес., что зависит от общего состояния больного и отсутствия признаков прогрессирования заболевания. Выбор эзофагопластики должен решаться индивидуально с учетом общего состояния больного и особенностей кровоснабжения предполагаемого трансплантата. При операциях по поводу рака верхнегрудного отдела пищевода эзофагостому приходится формировать высоко на шее, поэтому тонкая кишка не всегда может быть использована для замещения пищевода в силу выраженного сегментарного строения сосудов ее брыжейки. Наиболее оптимальной с хирургической и функциональной точек зрения является пластика пищевода различными отделами толстой кишки. Возможен вариант эзофагопластики стеблем из большой кривизны желудка. В этом случае гастростомия выполняется путем выкраивания антиперистальтического стебля из нижней трети большой кривизны желудка, а затем на восстановительном этапе он удлиняется и выводится предгрудинно на шею, где и выполняется анастомоз с проксимальным отрезком пищевода. При невозможности выполнения радикальной операции и нарастающей дисфагии могут быть показаны паллиативные операции, направленные на устранение непроходимости пищевода. Результатом паллиативной операции является не только увеличение продолжительности жизни, но и устранение тягостных симптомов основного заболевания, т. е. улучшение качества жизни больного. В подавляющем большинстве случаев для достижения этой цели применяется гастростомия. При расположении опухоли в абдоминальном отделе пищевода возможно наложение обходного гастроэзофагоанастомоза.
Отдаленные результаты оперативного лечения рака пищевода едва ли могут быть признаны удовлетворительными. Срок более 5 лет без рецидива заболевания переживают не более 20% больных. До настоящего времени не существует сколько-нибудь эффективных методов химиотерапии опухолей пищевода, хотя исследования в этом направлении ведутся достаточно интенсивно.
Прогресс, достигнутый в лечении рака пищевода за последнее десятилетие, в первую очередь следует связать с широким внедрением в клиническую практику комбинированных методов лечения, сочетающих хирургическое вмешательство с лучевой терапией. Применение лучевой терапии повышает операбельность, абластичность хирургического вмешательства и в среднем улучшает отдаленные результаты лечения рака пищевода на 10-15%.
Существуют два различных варианта комбинированного лечения рака пищевода с использованием предоперационного облучения.
Одним из них является радиационное воздействие по стандартной схеме фракционирования зоны: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 40 — 50 Гр —с последующим оперативным вмешательством. Однако применение этого варианта облучения хотя и приводит в большинстве случаев к уменьшению размеров опухоли, но резко затрудняет выполнение хирургического вмешательства, которое и без того отличается большой сложностью. Это обусловлено повышенной опасностью повреждения пищевода при его мобилизации и значительной кровоточивостью тканей, что является следствием постлучевых изменений в виде лучевого эндартериита с расширением сосудистого ложа, застойной гиперемией и рубцовыми изменениями тканей параэзофагеальной зоны.
В то же время результативность подобного варианта комбинированного лечения не превышает таковую, если в предоперационном периоде используется концентрированная крупнофракционная радиотерапия. В практических учреждениях здравоохранения следует выполнять только этот второй вариант облучения, ибо радиотерапия в концентрированном режиме, приводя к летальным повреждениям активно пролиферирующих клеток паренхимы опухоли, угнетению репродуктивной и имплантационной способности сублетального повреждения клеток, не усложняет ход операции, не является препятствием для любого вида хирургического вмешательства, не увеличивает кровопотери и не влияет отрицательно на заживление тканей в послеоперационном периоде, благодаря чему число послеоперационных осложнений не увеличивается.
Концентрированная предоперационная лучевая терапия должна осуществляться только в тех случаях, когда можно надеяться на последующее выполнение радикальной операции. При назначении концентрированного облучения не ставится цель уменьшить размеры опухоли, а единственной задачей является вызвать летальные и сублетальные повреждения в опухолевых клетках и тем самым способствовать повышению абластичности хирургического вмешательства и уменьшению частоты рецидивирования.
Комбинированному лечению с использованием концентрированной предоперационной радиотерапии должны подвергаться больные раком пищевода I, 2a, 2б и 3a стадий по отечественной классификации или со степенью распространенности процесса, соответствующей T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0 по системе TNM.
Объем предоперационного облучения планируется с учетом размеров, формы роста опухоли, ее локализации в пищеводе и топографии регионарных лимфатических узлов. Гамма-терапия проводится на аппаратах типа РОКУС или АГАТ-Р. Прежде чем приступить к радиотерапии изготавливают в натуральную величину топографоанатомические карты сагиттального (по средней линии тела) и поперечного (на уровне центра опухоли) сечений тела в том положении больного, в котором будет выполняться облучение. Дозиметрическое планирование должно обеспечить равномерное (в пределах 100—80% суммарной изодозной кривой) распределение поглощенной дозы в опухоли, параэзофагеальной жировой клетчатке и внутригрудных лимфатических узлах, а также в участках пищевода, расположенных на 2 — 2,5 см краниальнее и каудальнее рентгенологически установленных верхней и нижней границ опухоли. Оперативное вмешательство необходимо проводить в сроки от 24 до 72 ч после завершения облучения для того, чтобы опередить наступление выраженных постлучевых изменений тканей в зоне радиационного воздействия, резко усложняющих выполнение и без того не простой операции.
Если оперативное вмешательство закончилось только ревизией органов грудной клетки, то вопрос о целесообразности продолжения радиотерапии решается индивидуально и всегда с учетом курса проведенного предоперационного облучения. При отсутствии противопоказаний (поражение трахеи или бронхов, наличие фистулы, сдавление полой или непарной вены, специфический плеврит) через 2 — 3 нед. после операции лучевая терапия, разумеется с паллиативной целью, должна быть продолжена, но уже в режиме обычного фракционирования дозы, т. е. по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 20 Гр.
Учитывая, что в предоперационном периоде методом крупного фракционирования уже была подведена доза 20 Гр (ВДФ — 56 ед.), то суммарная очаговая доза за оба курса лучевой терапии с позиций учета дозно-временных факторов (ВДФ) составит 80 ед. (47 ед. до операции с учетом перерыва в облучении на 2 нед. + 33 ед. после операции в режиме обычного фракционирования), что согласно концепции НСД составит 1538 ед. и не превысит толерантности нормальных тканей этой зоны.
Лучевое лечение.
Показанием для назначения лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения служит рак пищевода Шб стадии по отечественной классификации или распространенность опухолевого процесса, соответствующая T2NXM0, T3N0M0, T3N1M0, T3NXM0 по системе TNM, но без наличия фистулы, поражения трахеи и (или) бронхов, что определяется на основании клинических, рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических исследований.
Кроме того, лучевая терапия показана больным с меньшей степенью распространенности процесса, т. е. в I, На, Иб и 111а стадиях, или при T1N0M0, T1N1M0, T1NXM0, T2N0M0, T2N1M0 в тех случаях, когда по тем или иным причинам радикальная операция не может быть произведена.
Абсолютными противопоказаниями к лучевой терапии являются:
- наличие фистулы;
- поражение опухолью трахеи или бронхов;
- специфический плеврит или перикардит;
- кровотечение из опухоли;
- медиастинит.
Радиационное воздействие выполняется ежедневно очаговой дозой 1,8 —2,0 Гр 5 раз в неделю. У больных с I, Ila, Нб стадиями по отечественной классификации или при распространенности процесса, соответствующей T1N0M0, T1N1M0, T1NXM0, T2N0M0 по системе TNM, суммарная очаговая доза доводится до 69 Гр за 6 —8 нед.
При 3a, 3б стадии по отечественной классификации или при распространенности процесса, соответствующей T2N1M0, T2NXM0, T3NPM0, T3N1M0, T3NXM0 по системе TNM, суммарная очаговая доза должна составлять 40—45 Гр за 4 — 6 нед. без перерыва, если в процессе лучевой терапии не возникнет каких-либо осложнений. В тех случаях, когда принимается решение проводить облучение до 60 Гр и в особенности при появлении лучевых реакций (эзофагит, трахеит и др.) во время осуществления радиотерапии, целесообразно применить методику расщепленного курса. Обычно перерыв в облучении на 2 нед. делают после подведения дозы порядка 30 — 35 Гр методом обычного фракционирования, после чего радиотерапию продолжают до запланированной ранее СОД.
У больных с I, 2a, 2б стадиями необходимо облучать надключичные лимфатические узлы, являющиеся регионарными коллекторами для верхнегрудного отдела пищевода. Облучение надключичных лимфатических узлов проводится после завершения радиотерапии на первичный очаг при условии полного его излечения и отсутствия данных, указывающих на наличие отдаленных метастазов. Суммарная очаговая доза обычно составляет 45 Гр, подведенных за 4,5 нед. при ежедневном облучении 5 раз в неделю. При 3а и 3б стадиях облучение носит сугубо паллиативный характер, и первичная опухоль, как правило, не может быть излечена методом дистанционной лучевой терапии, поэтому радиационное воздействие на надключичные лимфатические узлы проводить не нужно.
