Эзофагогастродуоденоскопия - общая онкология
Видео: Химиотерапия, Общая онкология, Лучевая терапия
ЭНДОСКОПИЯ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Показаниями к применению данного исследования являются: 1) подозрение на наличие опухоли пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки- 2) необходимость выявления характера морфологических изменений- 3) оценка эффективности химиотерапии и (или) лучевой терапии- 4) проведение хирургических эндоскопических вмешательств- 5) выяснение причин кровотечений.
К противопоказаниям можно отнести острый инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистые декомпенсации III степени, психические заболевания, выраженные кифоз, лордоз, острое воспаление миндалин, гипертоническую болезнь III стадии, значительное расширение вен пищевода.
Премедикация во всех случаях должна быть индивидуализирована в соответствии с общим соматическим состоянием больного.
Для анестезии глотки и устья пищевода применяют 2 — 3% растворы дикаина, лидокаина, ксилокаина. В некоторых случаях показано общее обезболивание (наркоз).
Во время фиброэзофагогастродуоденоскопии врач-эндоскопист должен правильно выполнять все приемы:
Видео: Рогожкин Виктор - магия, обида, бесплодие, онкология, нло, пришельцы, роды, аборт, массоны ,
- введение эндоскопа и дальнейшее его продвижение должны осуществляться под контролем зрения;
- не должно быть никаких грубых, насильственных проталкиваний эндоскопа в полость органа, тем более в местах физиологических сужений, так как это приводит к травме органа или его перфорации- введение должно быть мягким и постепенным;
- необходима умеренная инсуффляция воздуха, так как чрезмерная приводит к появлению болевых ощущений и частым срыгиваниям, а это затрудняет детальный осмотр;
- осмотр следует производить как при введении, так и при выведении эндоскопа.
Эндоскопическая картина опухолей желудочно-кишечного тракта характеризуется разнообразием, обусловленным особенностями анатомической формы роста и стадией опухолевого процесса. В пищеводе ранняя форма рака обычно определяется в виде очагового инфильтрата или полиповидного выроста. Цвет слизистой оболочки может быть не изменен, но в дальнейшем на этом участке могут появиться эрозии или изъязвления. От гетеротопических островков слизистой оболочки желудка, которые встречаются в нижних отделах пищевода и образуют ограниченные, слегка гиперемированные выпячивания, начальные опухоли отличить трудно, и при их дифференциальной диагностике решающее значение имеет морфоцитологический метод.
В области локализации опухоли стенка пищевода теряет эластичность и становится ригидной. При раздувании пищевода воздухом просвет его выглядит асимметричным, а не расширяется равномерно во все стороны, как в норме.
По мере развития опухоли эндоскопическая картина обусловливается в основном формой роста. Так, при экзофитном росте наблюдаются папиллярные разрастания или ясно различаемый пристеночный узел. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, беловатого или, наоборот, интенсивнокрасного, даже багрового цвета. При касании эндоскопом или биопсионными щипцами опухоль травмируется и может кровоточить. Опухолевые разрастания стелются по слизистой оболочке, нередко циркулярно поражая просвет органа.
Блюдцеобразная опухоль характеризуется плотным валикообразным краем и наличием серого или желтого цвета в центре.
Язвенно-инфильтративная форма рака пищевода представляет собой язву неправильной формы с неравномерно утолщенными, плотными, бледно-розового цвета краями, покрытую фиброзно-некротическим налетом. Слизистая оболочка вокруг язвы инфильтрирована, ригидна.
При инфильтративно-стенозирующей карциноме наблюдается воронкообразное циркулярное сужение просвета пищевода, с плотными кровоточащими при дотрагивании стенками. Слизистая оболочка в зоне поражения гиперемирована, отечна, несмещаема. При подслизистом или периэзофагеальном росте опухоли слизистая оболочка внешне может быть не измененной, а характерным эндоскопическим признаком злокачественного процесса в этом случае будет ригидность стенки пищевода. Однако инфильтративно- стенозирующую опухоль бывает трудно дифференцировать от рубцовой стриктуры, особенно при явлениях выраженного эзофагита в прилежащих отделах пищевода. В таких случаях ведущее значение имеет биопсия пораженного участка.
Встречающиеся в пищеводе доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, липомы) локализуются в подслизистом слое. Эндоскопически выявляется выпячивание слизистой оболочки, чаще на одной из стенок пищевода, которое иногда почти полностью закрывает просвет его. Поверхность слизистой оболочки обычно гладкая, реже слегка дольчатая, окраска ее нормальная, редко отмечается легкая гиперемия. В отличие от инфильтративной формы рака, доброкачественные опухоли не обусловливают ригидность стенок пищевода. При биопсии слизистая оболочка легко смещается над опухолевым узлом.
Эти же формы доброкачественных подслизистых опухолей встречаются в желудке и двенадцатиперстной кишке, но там они значительно чаще малигнизируются, превращаясь в лейомио-фибро-липосаркомы. Кроме мезенхимальных опухолей, в желудочно- кишечном тракте часто встречаются и эндотелиальные опухоли (гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы и др.), реже — кисты, дермоиды, гамартомы.
К доброкачественным опухолям слизистой оболочки относятся полипы, в понятие которых К. Elster (1974) на основании морфологических исследований включает очаговые гиперплазии (гиперпластические полипы), гиперплозиогенные (аденоматозные) полипы, аденомы, очаги пролиферации эпителия с атипией, причем именно два последних типа он считает истинным предраком.
Эндоскопическая картина полипов очень разнообразна, так как форма и величина их неодинаковы. Полипы чаще всего бывают полусферической или шаровидной формы, но встречаются и листовидной, остроконечной, папиллярной. Основание полипов может быть широким или в виде ножки. Чаще всего слизистая оболочка, окружающая полипы, атрофична, но встречается и картина хронического гастрита без атрофии. Поверхность полипов обычно ровная, гладкая. Цвет покрывающей их слизистой оболочки — оранжевый, бледно-розовый или ярко-красный. Размеры доброкачественных полипов чаще всего не превышают 1 см, но иногда достигают 7 см.
Для дифференциальной диагностики полипов и полиповидного рака в ранней стадии показана тотальная биопсия (эндоскопическая полипэктомия).
Эндоскопическая семиотика рака желудка зависит прежде всего от его стадии и анатомической формы, подразделяющейся на экзофитные формы, к которым относятся полиповидные и блюдцеобразные опухоли- переходную — язвенный рак, и эндофитные формы: язвенно-инфильтративный, плоскоинфильтративный и диффузно-инфильтративный рак [Раков А. И., 1968].
При ранних формах рака желудка можно применять ту же классификацию, но с некоторыми изменениями: экзофитные формы (полиповидная и блюдцеобразная), переходная (язвенная) и эндофитные формы (бляшковидная и плоскоинфильтративная).
Динамическое наблюдение за больными раком желудка, отказавшимися от операции, показало, что из бляшковидной формы развивались диффузно- инфильтративные опухоли, а из язвенной — язвенно-инфильтративные.
Полиповидные раки (рис. 46) чаще всего встречаются в антральном отделе и теле желудка, реже — в кардиальном отделе, по малой кривизне и задней стенке. Обычно слизистая оболочка, окружающая опухоль, атрофична, но бывает резко гиперемированной. При ранних формах чаще наблюдается нормальная слизистая оболочка.
Опухоль имеет дольчатое или ворсинчатое строение или состоит из нескольких слившихся между собой узлов. Форма ее обычно круглая или продолговатая, основание широкое и в ранней стадии имеет четкую границу с окружающей слизистой оболочкой, в более поздней граница отсутствует. Размеры опухоли колеблются от 0,5 до 10 см в диаметре. Довольно часто на поверхности опухоли встречаются эрозии и подслизистые геморрагии, которые при контакте с эндоскопом или биопсионными щипцами обычно кровоточат. Цвет опухоли варьирует от нормального при начальной форме рака до бледно-серого или ярко-красного со всеми оттенками.
Блюдцеобразный рак (рис. 47) локализуется обычно в тех же отделах желудка, где и полиповидный, но несколько чаще по передней стенке. Размеры опухоли от 0,5 до 15 см. Слизистая оболочка, окружающая опухоль, чаще всего отечна и гиперемирована, но бывает и обычного цвета (при ранних формах). Границы опухоли представляют собой хорошо выраженные валикообразные края, цвет которых часто не отличается от окружающей слизистой оболочки. В центре опухоли обычно наблюдается вдавление серого цвета или участок некроза, который полого поднимается к валикообразному краю. При биопсии из центра опухоли кровотечение, как правило, отсутствует.
Язвенная форма рака (рис. 48) встречается чаще экзофитных и при эндоскопическом исследовании представляет собой язву с неровными границами, так как отсутствует четкость краев. Обычно один из краев бугристый, другой — плоский. Края изъязвления окружены зоной гиперемии, которая постепенно переходит в атрофическую или атрофически-гиперпластическую слизистую оболочку. Обычно конвергенция складок к краю язвы отсутствует и воспалительный вал выражен незначительно. Дно изъязвления неровное, зернистое, часто покрыто грязно-серым налетом с примесью бурого цвета, а иногда создается впечатление, что оно посыпано осколками стекла. Довольно часто отмечается наползание дна язвы на ее край. Это отчетливо видно в местах «амебных ножек», представляющих собой выступы изъязвлений слизистой оболочки. На противоположном крае опухолевой язвы наблюдается эффект наплывания края на дно.
Инфильтрация основания изъязвления выражается в ригидности дна и обильном кровотечении при биопсии из края язвы.
Локализуется язвенный рак во всех отделах желудка, но чаще всего в области его угла и нижней трети тела по малой кривизне. Размеры его варьируют от 0,5 до 4 см в диаметре.
Начальные формы опухоли имеют вид обычной доброкачественной язвы или полной эрозии. Главную роль в дифференциальной диагностике приобретает многократная прицельная биопсия.
Язвенно-инфильтративный рак (рис.49) имеет те же эндоскопические признаки, только размеры изъязвления несколько больше и отмечается полное отсутствие воспалительного вала. Края изъязвления сразу же переходят в инфильтрированную опухолью слизистую оболочку серовато-розовой окраски со сглаженными ригидными складками и подслизистыми геморрагиями. При контакте с эндоскопом или биопсионными щипцами часто возникает обильное кровотечение. Перистальтика в зоне опухоли отсутствует, размеры ее достигают 10—15 см. Дно изъязвления глубокое, иногда видно врастание в соседний орган.
Плоскоинфильтративный рак (рис. 50) желудка очень труден для эндоскопической диагностики, так как он представляется в виде плоских участков слизистой оболочки серого цвета, несколько вдавленных в стенку желудка за счет отсутствия складок, которые обрываются у края опухоли. Над опухолью часто скапливается серовато-белая стекловидная слизь, иногда имитирующая рыбью чешую. В отличие от участков атрофии слизистой оболочки, сосуды видны только по краю опухоли, в центре они не прослеживаются. Ригидность стенки желудка отсутствует, так как опухолевая инфильтрация распространяется по подслизистому слою и только в далеко зашедших случаях поражает мышечный слой. Поэтому выявить такую форму опухоли можно только при полном раздувании желудка воздухом. Плоскоинфильтративный рак чаще локализуется в антральном отделе по малой кривизне и задней стенке, реже — в теле и кардиальном отделе желудка. Размеры колеблются от 0,5 до 15 см. Прицельная биопсия и цитологическое исследование подтверждают наличие опухоли при дифференциальной диагностике с очаговой атрофией.
Диффузно-инфильтративная форма рака (рис. 51) в начальной стадии очень трудна для эндоскопической диагностики, так как развитие опухоли происходит в подслизистом слое. В ранней фазе своего развития она представляется в виде бляшки, возвышающейся над уровнем слизистой оболочки на 3 — 5 мм, с очагами подслизистых геморрагий, иногда некрозов и углублений. При дальнейшем росте опухоли слизистая оболочка над ней становится неровной, бугристой, серовато-розового или бледно-оранжевого цвета, с эрозиями и многочисленными геморрагиями. Иногда она имеет ярко-красную окраску с темно-вишневым оттенком. Складки при раздувании воздухом не расправляются, стенки желудка ригидны, перистальтика отсутствует. Опухоль одинаково часто встречается во всех отделах желудка- размеры ее варьируют в значительных пределах — от 0,3 —0,5 см до тотального поражения всего органа. При дифференциальной диагностике следует помнить о саркоме желудка, которая в более поздних стадиях имеет ту же картину, что и диффузно-инфильтративный рак, или о лимфогранулематозе при тотальном поражении желудка. В начальной стадии прицельная биопсия с помощью петли или специальных щипцов позволяет отличить опухолевую бляшку от булавовидных утолщений слизистой оболочки после перенесенного эрозивного гастрита.
Из других злокачественных поражений желудка встречаются саркомы (0,5 — 5 %), которые по своей эндоскопической картине напоминают гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), доброкачественные язвы, подслизистые опухоли.
Лимфогранулематоз чаще всего выглядит в виде множественных злокачественных язв, разбросанных по различным отделам желудка. Иногда, при поражении регионарных лимфоузлов, для лимфогранулематоза характерно наличие спаянных в единый конгломерат плотных подслизистых узлов неправильной формы, покрытых сероватой, ригидной слизистой оболочкой.
Сифилис желудка встречается редко, имеет картину язвенной опухоли больших размеров, без ригидности ее основания и на фоне выраженного отека и гиперемии окружающей слизистой оболочки.
Рак двенадцатиперстной кишки встречается редко (0,3 -0,5%), его диагностика не вызывает особых затруднений, и только в далеко зашедших случаях при наличии обтурации органа его трудно отличить от опухоли поджелудочной железы. В этих случаях помогает морфологическое исследование материала, полученного при биопсии.
