Лечение злокачественной меланомы - общая онкология

Видео: Гриб Веселка. Где и как он растет. Лечение онкологии с помощью гриба Веселка. Яйца гриба Веселка

Термин «меланома» впервые появился в 1833 г. и обозначал тогда лишь пигментные опухоли кожи. Однако в дальнейшем в это понятие стали включаться все опухоли, развивающиеся из меланоцитов, независимо от их локализации и количества пигмента: встречаются беспигментные меланомы кожи, имеющие небольшое количество меланина в клетках, что и является причиной их окраски (розовый, телесный цвет). Пришлось также несколько уточнить название подобных опухолей — злокачественная меланома кожи, так как была выделена ювенильная меланома кожи (невус Spitz), протекающая вполне доброкачественно.
Злокачественные меланомы кожи не относятся к числу наиболее распространенных опухолей человека, составляя в среднем лишь 2 — 3% от их общего числа. Однако их лечение является одним из наиболее важных и до конца еще не решенных вопросов клинической онкологии. Это объясняется, с одной стороны, интенсивным нарастанием частоты этих опухолей (каждые 10 — 14 лет показатели заболеваемости злокачественной меланомой во многих странах мира удваиваются), с другой — высокими показателями смертности (в Австралии злокачественная меланома занимает 4-е место среди причин смерти белого населения).
Лечебная тактика при злокачественных меланомах кожи вызывает много дискуссий. До сих пор ведутся споры относительно границ иссечения первичной опухоли, сроков удаления неизмененных регионарных лимфатических узлов, целесообразности применения адъювантной химио- и иммунотерапии, необходимости предоперационного облучения первичной опухоли. Вид лечения и его результаты у больных злокачественной меланомой, в первую очередь, зависят от стадии заболевания.
Общепризнанным является деление злокачественных меланом на три клинические стадии:
I стадия — имеется только первичная опухоль любых размеров, толщины, формы роста.
Регионарные лимфатические узлы не изменены. При этой стадии заболевания 5-летняя выживаемость больных после лечения составляет 80-85%.

II стадия — имеются первичная опухоль и метастазы в регионарных лимфатических узлах. При лечении больных этой группы 5-летняя выживаемость составляет менее 50%.

III стадия — имеются первичная опухоль, метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Bce больные погибают в течение 1 — 2 лет.

Однако характер лечения больных злокачественной меланомой зависит также и от факторов, характеризующих первичную опухоль. Исследования Ch. Balch и соавт. (1985), выполненные с помощью многофакторного анализа прогностической важности той или иной характеристики первичной опухоли, позволили установить, что наиболее важное прогностическое значение имеют два показателя — толщина опухоли, определяемая по методике A. Breslow (1970), и уровень инвазии опухолью подлежащих тканей по W. Clark (1969). A. Breslow (1975), основываясь на корреляции между выживаемостью больных и толщиной удаленной опухоли, установил три градации:

1.  толщина опухоли до 0,75 мм - 5-летняя выживаемость 100%;
2.  толщина опухоли 0,76—1,50 мм — 5-летняя выживаемость 70%;
3.  толщина опухоли более 1,50 мм — 5-летняя выживаемость менее 50%.

W. Clark (1969), изучая особенности местного распространения злокачественной меланомы, выделил 5 уровней инвазии опухолью подлежащих тканей:

1.  — интраэпидермальное распространение, называемое также меланомой in situ или меланоцитарной дисплазией. В практике почти не встречается.
2.  — инфильтрация опухолью только папиллярного слоя дермы.
3.  — опухолевые клетки накапливаются на границе папиллярного и ретикулярного слоев, но не проникают в ретикулярный слой дермы.
4.  — инфильтрация опухолью ретикулярного слоя дермы.
5.  — инфильтрация опухолью подкожной жировой клетчатки и других структур.

По данным международного центра ВОЗ по диагностике и лечению злокачественных меланом кожи, 10-летняя выживаемость подобных больных уменьшалась с 77,6% при II уровне инвазии до 40 % при V уровне инвазии.
Оба этих важных прогностических критерия имеют непосредственную связь с формой роста злокачественной меланомы кожи. В 1967 г. W. Clark выделил три основные формы роста меланомы:

Видео: Елена Малышева. Лечение меланомы

1.  лантигомеланома, составляющая до 14%, локализующаяся на открытых участках кожи (лицо, шея) и развивающаяся из меланотических веснушек (Hutchinson);
2.  поверхностная меланома, встречающаяся наиболее часто (54—70%);
3.  нодулярная меланома (12 — 47%).

В 1977 г. J. Arrington и соавт.- Fiedler Н. и соавт., (1986) добавили четвертую форму роста злокачественной меланомы кожи — акральная лантигомеланома, которая характеризуется развитием на коже и ногтевых ложах пальцев рук и ног.
Основным методом лечения злокачественных меланом кожи до настоящего времени остается хирургический. Первое иссечение меланомы кожи en block с подлежащей мышечной фасцией было выполнено в 1858    г., а в 1908 г. произведена операция по удалению первичной опухоли и регионарных лимфоузлов [Attie N. et al., 1964]. Однако, несмотря на то, что с момента первого иссечения злокачественной меланомы кожи прошло 130 лет, до сих пор ведутся дискуссии по рациональным границам иссечения. В 50—60-е годы во всем мире среди онкологов бытовало мнение о необходимости выполнения онкологическим больным весьма обширных и сверхрадикальных операций в расчете на улучшение отдаленных результатов лечения. Границы иссечения злокачественных меланом составляли тогда не менее 5 см от края опухоли. Однако дальнейшие исследования показали, что местные рецидивы опухоли возникают в основном в пределах 3 см от ее края [Хачатурян Л. М., 1967]-
следовательно, и иссечение целесообразно ограничить этими размерами. Работы последних лет [Breslow A. et al., 1977- Balch С. et al., 1979- Bagley F. et al., 1981- Braun — Falco O., 1987], основывающиеся на анализе выживаемости больных злокачественной меланомой кожи толщиной менее 0,76 мм, позволили заключить, что при начальных меланомах вполне допустимо иссечение, отступая от края опухоли не более 2 см.
С. Day и соавт. (1982) рекомендуют даже ограничиваться в таких случаях 1,5 см. Однако окончательное решение о возможности экономного иссечения злокачественных меланом толщиной менее 0,76 мм будет принято после завершения международного кооперативного исследования.
Вопрос об обязательности иссечения подлежащей мышечной фасции при удалении меланомы также пересматривается, так как, по данным G. Olsen (1972), отдаленные результаты лечения как при ее иссечении, так и без него аналогичны. Следует указать, что в зависимости от места иссечения злокачественной меланомы пластика раневого дефекта осуществляется местными тканями (на туловище, бедре) или пересаженным кожным лоскутом, взятым с помощью дерматома (голень, предплечье, волосистая часть головы).
Наибольшие дискуссии по поводу лечебной тактики при злокачественных меланомах возникали относительно целесообразности одномоментного удаления неизмененных регионарных лимфатических узлов с первичной опухолью. Международным центром по диагностике и лечению меланом кожи (Милан) было проведено рандомизированное проспективное исследование по оценке профилактической лимфаденэктомии у больных злокачественной меланомой кожи конечностей (наиболее частая локализация опухоли) I клинической стадии. На основании многофакторного анализа огромного клинического материала (более 800 случаев) авторы пришли к заключению, что одновременное выполнение иссечения первичной опухоли и регионарной лимфаденэктомии с профилактической целью нецелесообразно, так как 5- и 10-летние результаты лечения были идентичны в обеих группах, а регионарная лимфаденэктомия, особенно пахово-подвздошная, нередко приводит больного к инвалидности. Однако исследования последних лет [Balch С. et al., 1984, 1985, 1986] показали, что в этом вопросе все же необходим более индивидуальный подход, так как у больных злокачественной меланомой I клинической стадии при наличии комплекса неблагоприятных прогностических факторов (V уровень инвазии по Clark, толщина опухоли по Breslow более 1,5 см, изъязвление поверхности, мужской пол) профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов улучшает отдаленные результаты лечения, правда, пока имеются лишь 3-летние наблюдения.
Вопрос о времени удаления неизмененных регионарных лимфатических узлов при локализации первичной опухоли на коже туловища еще окончательно не решен, так как международное кооперативное исследование по этой теме пока не завершено. В этих случаях целесообразно строить лечебную тактику индивидуально, с учетом прогностических факторов.
Хирургическое лечение больных злокачественной меланомой II клинической стадии всегда заключается в одновременном иссечении первичной опухоли и метастатически измененных регионарных лимфатических узлов. Никаких дискуссий по этому вопросу не имеется. Лечение больных злокачественной меланомой кожи III клинической стадии заключается в проведении моно- или полихимиотерапии. Наиболее активными цитостатическими препаратами при лечении диссеминированной меланомы являются имидазол карбоксамид (DTI С), Нитрозометилмочевина (НММ), в меньшей степени Проспидин.
Много дебатов велось по поводу целесообразности применения адъювантной химиоиммунотерапии у больных злокачественной меланомой кожи после хирургического лечения. Использовались многочисленные схемы и комбинации химиоиммунопрепаратов (только БЦЖ, БЦЖ в сочетании с химиотерапией, одна полихимиотерапия). Однако кооперативное международное исследование, проведенное Миланским центром, достоверно показало неэффективность подобного лечения. Поэтому в настоящий момент применение адъювантной химиоиммунотерапии при лечении злокачественной меланомы нецелесообразно. Сейчас, правда, проводится новое проспективное исследование — выясняется вопрос о возможности адъювантного лечения с применением иммуномодулятора Poly A/U. Однако окончательного ответа на этот вопрос еще нет.
Длительное время делались попытки лучевого воздействия на первичную злокачественную меланому кожи или ее рецидивы и метастазы, однако они не имели успеха. Можно вполне обоснованно сказать, что злокачественная меланома кожи относится к числу опухолей, резистентных к лучевой терапии.
В последние годы, преимущественно за рубежом, проводятся работы по применению регионарной перфузии цитостатика, преимущественно мелфалана, в сочетании с местной гипертермией при локализации первичной опухоли или ее рецидива на нижних конечностях [Schraffordt Koops Н. et al., 1981- Cavaliere R. et al., 1980]. Однако подобный метод лечения нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, и в нашей стране он не получил широкого распространения.
В последнее десятилетие в СССР для лечения злокачественных меланом кожи лица широко применяется неодимовый лазер. Было показано [Москалик К. Г., 1977], что эффективность этого метода лечения не уступает хирургическому лечению и имеет ряд преимуществ: лазертерапия позволяет радикально удалять злокачественную меланому в тех местах (лицо), где адекватное хирургическое иссечение невозможно или наносит выраженный косметический дефект. 1 Адениновая и уридиновая кислоты.
Кроме того, положительной стороной данного метода лечения является возможность его применения в амбулаторных условиях. Непосредственно перед сеансом лазертерапии производится биопсия опухоли путем соскоба, пункции или инцизии, уточняющая морфологический диагноз. В связи с этим необходимо отметить, что в последние годы отношение к пункционной и инцизионной биопсии при злокачественной меланоме кожи изменилось. Если раньше выполнение подобных манипуляций при меланоме считалось недопустимым из-за боязни диссеминации опухолевого процесса, то теперь рядом исследований [Veronesi U. et al., 1978- Roses D., 1985J доказано, что даже инцизионная биопсия злокачественной меланомы кожи не ухудшает отдаленных результатов лечения, если иссечение опухоли производится в течение ближайших 4 нед.
В заключение хотелось бы кратко сказать о лечении злокачественных меланом редких локализаций.
При злокачественной меланоме конъюнктивы глаза рекомендуется производить широкое иссечение пораженной части конъюнктивы с окружающими тканями. Лечение проводится в офтальмологической клинике. При злокачественной меланоме радужной или сосудистой оболочки глаза выполняется энуклеация глаза. Лечение проводится в офтальмологической клинике.
При возникновении злокачественной меланомы во влагалище показано выполнение радикальной вульвэктомии- вопрос о целесообразности одномоментной билатеральной паховой лимфаденэктомии должен решаться индивидуально с учетом общего состояния больного (тяжесть оперативного вмешательства), заинтересованности лимфатических узлов.
При злокачественной меланоме полового члена показана его ампутация, вопрос об удалении паховых лимфатических узлов решается, как и при меланоме влагалища.
Очень сложным является вопрос о лечении злокачественных меланом слизистой оболочки полости рта и носа, так как в этих случаях часто невозможно произвести адекватное по объему иссечение. При данной локализации опухоли рекомендуется проведение электроэксцизии, иногда даже электрокоагуляции. Выполнение профилактической лимфаденэктомии при локализации меланомы на слизистой оболочке носа нецелесообразно, так как диссеминация опухолевых клеток идет крайне быстро и преимущественно по кровеносному руслу.
При развитии злокачественной меланомы в прямой кишке производится ее резекция или экстирпация, в зависимости от локализации опухоли. Регионарные лимфатические узлы удаляются в этом случае во время операции, паховые лимфатические узлы необходимо удалять только при их поражении.