Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность - общая онкология
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Актуальность изучения рака щитовидной железы, сочетающегося с беременностью, обусловлена тремя обстоятельствами: установленным влиянием функции этой железы на возникновение и сохранение беременности- частым возникновением этой формы рака в молодом возрасте и клиникоморфологической неоднородностью карциномы щитовидной железы.
Е. А. Валдина и Р. И. Вагнер (1981) собрали по литературным источникам 205 подобных сочетаний из 6 клиник и отметили отсутствие заметного влияния беременности на клиническое течение, метастазирование и прогноз. Их собственные наблюдения касаются 83 больных раком щитовидной железы, выявленных на фоне беременности, и 29 пациенток, у которых беременность наступила в период ремиссии. Авторы пришли к заключению, что беременность не ускоряет рост и метастазирование дифференцированных форм рака щитовидной железы, а 10-летняя выживаемость достигает 90%.
При низкодифференцированных формах прогноз сомнительный или плохой, а беременность может способствовать прогрессированию заболевания.
Рак щитовидной железы уникален тем, что степень дифференцировки опухоли имеет большее прогностическое значение, чем степень ее местного и даже регионарного распространения. Этим определяется тактика ведения беременности и лечения рака.
При высокодифференцированном раке I —III стадий в I и II триместрах начинают с операции и при желании женщины разрешают сохранить беременность, а в III триместре — оперируют после родоразрешения. Новая беременность в состоянии ремиссии после оперативного лечения высокодифференцированного рака не противопоказана, но лактация нежелательна в связи с гиперпролактинемией.
Прерывание беременности рекомендуется при IV стадии высокодифференцированного рака, так как отдаленные метастазы в легких и костях требуют лечения радиоактивным йодом. Такая же тактика в отношении беременности предпочтительна при любой степени распространения низкодифференцированного рака в связи с плохим прогнозом этой опухоли.
Видео: Онкология женских органов
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Частое возникновение лимфогранулематоза в молодом возрасте определяет практическую важность проблемы его сочетания с беременностью. Усовершенствование методов л>чевой терапии позволяет надежно излечить более 90% больных с I и II стадией, а ее сочетание с полихимиотерапией — получить длительные ремиссии у 85% больных с III и IV стадией с 5-летней выживаемостью до 65%. В связи со столь значительным улучшением прогноза больных лимфогранулематозом нередко возникает вопрос о допустимости беременности у больных, находящихся в состоянии ремиссии. Di Saса, Creasman (1984) отметили, что 1 случай лимфогранулематоза встречается на 6000 родов. Barri и соавт. (1962) среди 347 больных лимфогранулематозом наблюдали 112 беременностей. По сводным данным Е. А. Чехариной (1981), 1 беременность приходится на 4 —5 женщин, больных лимфогранулематозом.
Диагностика лимфогранулематоза во время беременности чаще всего оказывается запоздалой. Это отчасти связано с объективными трудностями и скрытым течением заболевания, но в большей степени — недостаточным знанием гинекологами и терапевтами семиотики лимфогранулематоза. Так, врачи женских консультаций часто не пальпируют шейные и паховые лимфатические узлы. На их увеличение обычно обращает внимание беременная, но врачи обычно ограничиваются диагнозом «лимфаденит» и противовоспалительным лечением, не прибегая к их пункции. Повышенная утомляемость, кожный зуд, субфебрильная температура тела и даже похудание ошибочно трактуются как осложнения беременности. Лимфогранулематоз проявляется чаще во II триместре беременности или после родов [Holmes G., Holmes F., 1978].
В 16 различных клиниках была предпринята попытка оценить возможное влияние беременности на клиническое течение и прогноз лимфогранулематоза. 9 авторов не отметили какого-либо влияния беременности, 5 отметили ухудшение прогноза, а данные 2 клиник были сомнительны (Е. А. Чехарина). При анализе этих данных необходимо учитывать, что они относятся главным образом к периоду нерадикального лечения лимфогранулематоза (локальное облучение только увеличенных узлов, монохимиотерапия).
В работах последних лет, где анализируются результаты лечения по радикальным программам лучевой терапии и полихимиотерапии, существенного влияния беременности на течение лимфогранулематоза не отмечается. Не прерывает клинической ремиссии и беременность после радикального лечения. Тем не менее вопрос о ведении беременности у больных лимфогранулематозом в каждом конкретном клиническом наблюдении решить нелегко. Диагностика степени распространения этого заболевания связана с применением лучевых методов (рентгенография органов грудной клетки, радионуклидная и рентгеноконтрастная лимфография, экскреторная урография, радионуклидное определение функции почек и печени, сканирование костей). Радикальные программы лучевой терапии и схемы полихимиотерапии могут вызвать неблагоприятные последствия для плода. Поэтому при обнаружении лимфогранулематоза с острым течением заболевания, в том числе и его рецидива, в I триместре беременность желательно прервать, а затем приступить к радикальной терапии- во II — III триместре беременность обычно сохраняется, а лучевая или химиотерапия проводится для стабилизации процесса при минимальном повреждении плода. При благоприятном клиническом течении впервые выявленною или рецидивирующего лимфогранулематоза в I триместре также рекомендуется медицинский аборт, а во II и III триместрах беременность сохраняется, но время начала специального лечения индивидуализируется: у некоторых больных, особенно в III триместре, его можно начать через несколько недель после родов.
При 3-летнем безрецидивном течении I и II стадий и 5-летнем — III и IV стадий противопоказаний к сохранению беременности нет [Чехарина Е. А., 1981].
Эти рекомендации, отражающие клинический опыт НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, в целом соответствуют современной тактике ведения беременности у больных лимфогранулематозом, принятой в ведущих мировых онкологических и радиологических центрах.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Среди причин смерти женщин от онкологических заболеваний злокачественные опухоли головного мозга составляют 0,9% [Bauer, 1963]. Эти больные концентрируются в нейрохирургических клиниках. Среди 4000 опухолей мозга Ziilch (1974) в 52,7% отметил нейроэпителиальные, в 22,5 % — мезодермальные, в 9,9 % — эктодермальные, в 1,9 % — тератомы ив 13 % — неклассифицируемые, а также сосудистые и метастатические. Сочетания с беременностью редки, всего описано немногим более 180 таких наблюдений. Кроме отдельных казуистических сообщений, опубликованы сводные статистики и обзоры [Kloss, 1952]. На основании изучения 97 клинических наблюдений Tarnow (1960) заключил, что особенности течения опухолей головного мозга при беременности зависят от их гистоструктуры и локализации. Так, из 61 больной супрагенториальными опухолями 45 пережили беременность, роды, послеродовой период. Хуже прогноз при инфратенториальных опухолях: из 36 больных 18 умерли в течение беременности, причем у них отмечались явления отека мозга и повышение внутримозгового давления, которые могут усугубляться при поздних токсикозах беременных. Такая клиника считается характерной для опухолей гипофиза и менингиом. Беременные жалуются на упорные головные боли, головокружение, нарушение зрения, рвоту, реже бывают судороги, короткие эпизоды потери сознания. Опухоли головного мозга нередко трудно дифференцировать от позднего токсикоза беременных и эклампсии. Диагноз уточняется с помощью неврологического исследования, контроля за состоянием глазного дна, ЭЭГ и др.
По данным Kampers, Mailer [Verhagen А., 1974], Tarnow (1960), при сочетании опухоли головного мозга и беременности выживают 60 % детей. Лечебная тактика зависит от локализации, клинического течения опухоли и срока беременности.
При нарастании неврологических и офтальмологических симптомов прибегают к нейрохирургической операции, независимо от срока беременности. Беременность I триместра обычно прерывается. При родах стремятся избегать длительных потуг, в связи с чем рекомендуются наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция. В целом составление объективного заключения о возможном влиянии беременности на рост опухоли головного мозга затруднительно. Создается впечатление, что беременность может ухудшить клиническое течение заболевания не столько за счет ускорения темпов роста опухоли, сколько в связи с нарастанием внутримозгового давления.
