Цитоморфологическая диагностика - общая онкология
Видео: Общая онкология в клинике ИННОВАЦИЯ 3 из 3
Клиническая цитология, бурное развитие и становление которой произошло за последние 40 лет, в настоящее время утвердилась как самостоятельная клиническая дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями.
Являясь морфологическим методом, цитологическое исследование хорошо дополняет данные гистологического исследования материала, полученного при биопсии, и нередко выявляет злокачественные опухоли в тех случаях, когда неудачно выполненная биопсия дает отрицательный результат. Наилучшие результаты дает использование обоих методов исследования. [Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов, 1986].
В зависимости от метода получения материала для цитологического исследования клиническая цитология разделяется на два больших раздела: эксфолиативная, или цитология спущенных материалов, и неэксфолиативная (аспирационная) цитология.
Под эксфолиативной цитологией понимается цитологическое исследование клеток, которые естественным или искусственным путем отделяются от тканевой поверхности. Материал исследования составляют различные секреты и экскреты (мокрота, дуоденальный и желудочный сок, моча, секрет предстательной железы, выделения из соска молочной железы, выделения из влагалища и матки, слизь из прямой и сигмовидной кишки и т. д.).
Из полых органов эксфолиированный материал может быть получен с помощью смывов изотоническим раствором натрия хлорида или растворами ферментов (трипсин, хемоотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток. Мазки для цитологического исследования могут быть получены также путем отпечатков или соскоба с поверхности тканей при помощи шпателя, ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. Развитие эндоскопической техники и, в особенности, фиброскопов с волоконной оптикой значительно расширило возможности прицельного взятия материала для цитологического исследования из пищевода, желудка, толстой кишки, бронхов и других органов. Этот раздел клинической цитологии может быть обозначен как эндоскопическая цитология.
В качестве материала для эксфолиативной цитологии могут быть использованы и мазки-отпечатки с поверхности кусочков, полученных при биопсии.
Неэксфолиативная цитология занимается исследованием клеток, аспирированных при пункции плотных органов и опухолевых образований. Это аспираты из опухолей молочной железы, а также щитовидной, предстательной и слюнных желез, опухолей мягких тканей и костей, лимфатических узлов, периферических опухолей легкого, опухолей средостения и др.
С помощью пункции может быть получен материал из замкнутых полостей. Это экссудаты и транссудаты (плевральная, асцитическая, перикардиальная, спинномозговая, синовиальная жидкости), а также содержимое кистозных образований.
При эвакуации большого количества жидкости, а также при получении материала с помощью методики смывов возникает необходимость концентрации клеток в меньшем объеме, что достигается путем отстаивания жидкости и центрифугирования обогащенного клетками слоя с последующим приготовлением мазков из осадка.
Мазки, нанесенные на предметные стекла, фиксируются (чаще всего используется спирт с эфиром в равных частях) и окрашиваются гематоксилином и эозином или азур-эозиновыми смесями. В практической работе исследование фиксированных и окрашенных препаратов имеет неоспоримые преимущества перед исследованием нативных препаратов, фазовоконтрастной и люминесцентной микроскопией.
Как известно, единого универсального цитоморфологического признака, который позволял бы отличать клетку злокачественной опухоли от неопухолевой клетки, нет, поэтому в настоящее время учитывается до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Основными являются увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхромия ядер, глыбчатая или грубая структура хроматина, увеличение числа и размеров ядрышек, неправильная форма клеток, ядер. В ряде случаев по цитограмме можно констатировать не только доброкачественный или злокачественный характер процесса, но и определять гистологическую форму новообразования, основываясь на клеточных, функциональных и структурных особенностях материала.
Клеточные особенности цитограмм изучаются путем сравнения клеточных элементов мазков с соответствующим клеточным составом исходного органа или ткани в норме и при различных патологических процессах. Снижение степени дифференцировки клеток злокачественных опухолей резко затрудняет цитологическую диагностику, но и в этих случаях при выраженной степени атипии черты сходства с клеточными элементами нормальной исходной ткани или органа сохраняются. Так, например, гепатоцеллюлярный рак, злокачественная лимфома, рак щитовидной железы почти всегда могут быть определены цитологически. В цитограммах фиброгистиоцитарных сарком даже в случае резко выраженной атипии (анаплазированный вариант опухоли) в составляющих опухоль клетках могут быть узнаны их доброкачественные аналоги: фибробласты, гистиоциты, эпителиоидные клетки, макрофаги, многоядерные гигантские клетки.
Функциональные особенности опухолевых клеток могут быть выявлены при наличии тех или иных продуктов жизнедеятельности опухолевых клеток (кератин, слизь, слизеподобные вещества, меланин, липиды, гемосидерин, некоторые ферменты, характерные для той или иной исходной для опухоли ткани), присутствие которых придает характерные особенности такой клетке и может быть решающим при определении тканевой природы и гистологического варианта опухоли. Так, например, присутствие слизи в цитоплазме опухолевой клетки в сочетании с оттесненным ядром говорит в пользу слизеобразующего рака, наличие зерен меланина в цитоплазме при крупном ядрышке позволяет заподозрить меланому- светлая цитоплазма клетки, содержащая гликоген и липиды, в сочетании с центрально расположенным ядром и крупным ядрышком дает основание диагностировать гипернефроидный рак и т. д. В этой связи такие цитохимические реакции, как ШИК-реакция, окраска на слизь и мукоиды (муцикармин, реакция Моури, с альциановым синим), на липиды (судан), на промеланин (ДОПА-реакция), на кислую и щелочную фосфатазу, пероксидазу и др., прочно вошли в работу цитологических лабораторий и широко используются для диагностики и дифференциальной диагностики новообразований.
Видео: Бесплатный вводный вебинар по онкологии в рамках проекта "Ветеринарный марафон"
Структурные (архитектонические) признаки цитограмм имеют особенно большое значение при уточнении гистологического варианта имеющейся опухоли.
Клеточный материал в мазках может быть представлен не только разрозненно лежащими клетками и их мелкими группами, но и целыми фрагментами опухолевой ткани. Так, в зависимости от расположения клеток, концентрически наслаивающихся друг на друга и образующих так называемые роговые жемчужины или, напротив, формирующих железистоподобные образования в виде розеток, гроздьев, папилл, возможна диагностика плоскоклеточного рака, с одной стороны, и железистого — с другой. В отдельных случаях можно наблюдать достаточно детально не только характер взаиморасположения клеток, но и их отношение к сосудам и характер самой стромы. Так, цитологические материалы в мазках миксоидной липосаркомы могут быть в этом плане настолько репрезентативными, что выглядят как гистологический срез, в котором можно увидеть расположенные в миксоматозной строме сосуды капиллярного и артериолярного типа и пролиферирующие от них липобластные формы клеток, накапливающие липиды и превращающиеся в зрелые липоциты.
Умение оценить структурные особенности материала в цитограммах, безусловно, требует от цитолога знаний онкоморфологии процесса, однако большое значение имеет и информация о клинических особенностях течения заболевания, проводившемся лечении, результатах обследования больного другими методами и т. д.
Цитологическое заключение о наличии доброкачественной или злокачественной опухоли может даваться в уверенной форме, когда удается определить гистологический тип опухоли, или в предположительной, когда выявляется небольшое количество опухолевых клеток с недостаточно отчетливо выраженными опухолевыми признаками или резко измененных дистрофически.
Наконец, при отсутствии в препаратах опухолевых клеток или иных клеточных элементов дается описательный ответ с указанием на то, что материал неинформативный. Однако это не означает, что у больного нет опухоли, ибо неинформативность материала может быть следствием различного рода технических трудностей, связанных с его получением.
Цитологическое заключение может содержать в себе и элементы гипердиагностики, когда выраженный пролиферативный процесс воспринимается цитологом как опухолевый. Однако не следует думать, что любое положительное цитологическое заключение, не подтвержденное гистологическим исследованием, является ложным.
Задачи, которые сегодня решаются клинической цитологией, весьма многообразны. Прежде всего это диагностика предопухолевых состояний, опухолей и иных патологических процессов у человека.
Исключительно важна роль клинического цитолога в разработке цитологических скринингов при массовых профилактических осмотрах. Предельная четкость, простота и морфологическая обоснованность — главные требования, которым должен отвечать такой скрининг.
Формирование цитологического скрининга — сложный многоступенчатый процесс, включающий в себя несколько аспектов исследования: 1) разработка оптимального метода забора материала, его обработки и окраски;
- цитологическая рубрификация разных степеней неоплазии (слабой, умеренной и выраженной), позволяющая определять те критические предраковые состояния, которые подлежат специальному наблюдению и лечению;
- аргументация морфологического субстрата каждой степени неоплазии, которая должна быть построена на гистоцитологических сопоставлениях.
Одна из серьезных задач клинической цитологии заключается в уточнении оптимального места для цитологического исследования и наиболее эффективных способов получения материала. Особая ценность цитологического метода в комплексной диагностике состоит в том, что метод может быть применен на амбулаторном этапе обследования.
Цитологический метод исследования нашел очень широкое применение в онкологической клинике в плане решения сугубо клинических задач, касающихся тактики лечения. Так, цитоморфологические характеристики опухоли (степень ее дифференцировки) до лечения могут быть использованы для прогнозирования терапевтического (лучевого, лекарственного) эффекта воздействия на опухоль. С помощью цитологического метода могут быть уточнены наиболее информативные цитологические критерии терапевтического повреждения опухоли [Агамова К. А, 1980].
Цитологическое исследование во время операции (интраоперационная цитологическая диагностика) помогает хирургу выработать правильную, наиболее адекватную оперативную тактику. В проведенных исследованиях [Жандарова А. Ф., Куницина Т. А., 1980- Шабалова И. П. 1983], касающихся срочной цитологической диагностики во время операций на молочной железе, пищеводе, средостении, легких, желудке, толстой кишке, яичниках, показаны высокая эффективность и достоверность метода при определении степени распространения опухоли и объема операции. Показано, что цитологическое исследование с успехом дополняет и заменяет гистологическую диагностику, а в ряде случаев (очаги некроза, жидкости, кусочки малых размеров, очаги с кальцитатами, смывы и соскобы с операционной раны) является единственно возможным методом морфологической верификации диагноза в условиях, когда срочное гистологическое исследование невозможно.
Наконец, очень важным разделом клинической цитологии является кольпоцитология, широко использующаяся в онкогинекологической клинике для диагностики гормонально-активных опухолей яичников и в качестве контроля за гормональным лечением онкогинекологических заболеваний (рак тела матки). Задача метода — установление гормонального статуса женщины. Метод исключительно прост и заключается в заборе материала со слизистой оболочки боковой стенки влагалища на уровне наружного зева. Материал берется без усилий, чтобы в мазок попали поверхностные клетки эпителиального покрова, во избежание ошибочных трактовок. Смысл метода состоит в том, что эпителий слизистой оболочки влагалища очень четко реагирует на содержание половых гормонов в организме женщин. Эта реакция считается даже более быстрой, нежели реакция эндометрия.
Забор материала на «гормональное зеркало» в настоящее время стал применяться и при профилактических осмотрах шейки матки для того, чтобы выявить женщин с высоким эстрогенным уровнем мазка в менопаузе, представляющих группу риска по раку эндометрия.
Большое значение имеет цитологический метод при диагностике рака шейки матки. Материал для исследования получают во время обычного гинекологического осмотра с помощью шпателя с поверхности шейки матки, из наружного маточного зева и канала шейки матки. Простота получения материала для цитологического исследования и высокая эффективность метода (90 — 97% правильных ответов) позволили применить его при проведении массовых профилактических гинекологических осмотров. Оказалось, что при этом могут быть выявлены различные диспластические состояния эпителия и самые начальные стадии рака шейки матки — карцинома in situ и микро- инвазивный рак, даже на визуально неизмененной шейке матки. Поэтому цитологическое исследование является обязательным методом при проведении массовых профилактических гинекологических осмотров.
Выявление диспластических состояний эпителия и преинвазивных форм рака шейки матки и своевременное их лечение являются реальным путем профилактики возникновения инвазивного рака шейки матки. Проводимые во многих странах мира массовые профилактические гинекологические осмотры с применением цитологического метода исследования с большой убедительностью подтверждают это положение. Рак шейки матки все чаще стал распознаваться в стадии карциномы in situ, наиболее благоприятной для лечения, тогда как число случаев далеко зашедшего рака значительно сократилось. Это привело к уменьшению заболеваемости и смертности от рака шейки матки. Так, в Москве за период с 1971 по 1981 г. заболеваемость раком шейки матки на 100000 женщин снизилась с 23,5 до 16,7 [Винокур М. Л., Попова A. A., 1984J. Эффект цитологического скрининга тем больше, чем шире и длительнее он проводился. По данным D. Boyes и соавт. (1981), за период 1955 — 1977 гг. в результате цитологического скрининга заболеваемость раком шейки матки в канадской провинции Британская Колумбия снизилась с 28,4 до 7,6 на 100000 женщин старше 20 лет- смертность уменьшилась на 66%.
Ответ цитологического исследования при профосмотрах дается по модифицированной классификации Папаниколау: I — эпителий без особенностей, II — гиперплазия, III — выраженная дисплазия, IV — начало малигнизации, V — рак (Новик В. И., Пучков Ю. Г., 1985). При выявлении выраженной дисплазии или признаков малигнизации больная нуждается в углубленном обследовании в онкологическом учреждении.
На этапе углубленного обследования больных цитологический метод хорошо дополняет данные гистологического исследования материала, полученного при биопсии шейки матки. При положительном цитологическом заключении, свидетельствующем о наличии рака, и отрицательных гистологических данных требуется повторная прицельная биопсия или конусовидная эксцизия шейки матки, нередко с производством серийно-ступенчатых срезов. Нередко такая ситуация возникает при диагностике начального железистого рака канала шейки матки, когда малигнизируется эпителий, выстилающий преимущественно эндоцервикальные железы, и опухолевые элементы могут не попасть в материал соскоба, тогда как группы и комплексы эксфолиированных опухолевых клеток легко распознаются в мазках, взятых из цервикального канала.
Велики возможности цитологического метода и при диагностике рака тела матки. Материал для исследования из полости матки получают путем аспирации шприцем Брауна или смыва. Обе методики дают примерно одинаковые результаты. Цитологически рак эндометрия выявляется в 84 — 100 % случаев. В некоторых случаях при наличии противопоказаний, а также технических трудностей для проведения диагностического выскабливания цитологическое исследование может оказаться единственно возможным методом морфологического исследования эндометрия.
Высокая эффективность цитологического метода исследования в диагностике рака и предрака тела матки, его простота и доступность для многократного применения в условиях поликлинического диспансерного наблюдения позволяют рекомендовать проведение его у женщин, относящихся к группам риска по возникновению рака эндометрия (ожирение, диабет, миома матки, позднее наступление менопаузы, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, ановуляторные кровотечения и др.).
При цитологическом исследовании могут быть диагностированы следующие патологические состояния эндометрия: железистая гиперплазия, атипическая железистая гиперплазия (с умеренной и выраженной клеточной атипией), рак эндометрия (различные гистологические формы). При атипической железистой гиперплазии с преимущественно структурной атипией (аденоматоз) цитологическая картина не характерна и почти не отличается от таковой при простой железистой гиперплазии. Трудности в правильной интерпретации цитограмм могут также возникать и при высокодифференцированном железистом раке эндометрия, когда признаки атипии бывают нерезко выражены. Поэтому при постановке цитологического диагноза необходимо учитывать клинические данные (сведения о менструальной функции, предшествовавших лечебных и диагностических процедурах и пр.). Цитологический метод исследования играет важную роль в диагностике рака легкого, его эффективность достигает 94 — 96%. При центральных формах роста опухолей легкого весьма результативным является многократное (до 5 раз) исследование мокроты, а также материала (смыв, соскоб при brush-биопсии), полученного при бронхоскопии. При периферическом раке для забора материала целесообразно выполнение трансторакальной пункционной биопсии. Кроме того, подобная методика исследования позволяет верифицировать метастазы в легких и уточнить локализацию первичной опухоли.
В настоящее время цитологический метод позволяет не только установить наличие рака легкого, но и определить его гистологическую форму, что крайне важно для выработки лечебной тактики.
Важную роль цитологическое исследование играет и в дифференциальной диагностике рака с хроническими заболеваниями легких. Здесь нередко возникают значительные трудности в правильной интерпретации цитограмм, могут иметь место и ложноположительные заключения при метаплазии, выраженной базально-клеточной гиперплазии, изменениях транзиторного типа индифферентного регенерирующего эпителия [Куница Л.. К., 1985]. Плоскоклеточную метаплазию и выраженную гиперплазию, сопровождающиеся резкой атипией, многие авторы относят к предопухолевым изменениям и часто обозначают термином «тяжелая дисплазия». Больные с подобными изменениями бронхиального эпителия нуждаются в углубленном обследовании для исключения рака, так как подобные реактивные изменения эпителия могут наблюдаться при опухолях легкого. Анализ мокроты может быть использован и в качестве теста для выявления ранних форм рака легкого среди лиц, входящих в группу повышенного риска. В этом плане цитологический метод диагностики имеет ряд преимуществ перед рентгенологическим, так как опухолевые клетки слущиваются на самых ранних этапах злокачественной трансформации эпителия, до появления рентгенологических и клинических симптомов, т. е. возникает возможность диагностики рентгенонегативного рака легкого.
Результаты цитологической диагностики мокроты зависят не только от локализации опухоли и числа исследований, но и от соблюдения правил сбора материала. Результативность исследования повышается при сборе утренней мокроты в течение 3 — 5 сут в один и тот же приемник со спиртовым фиксатором, применении отхаркивающих веществ, индуцирующих отделение мокроты.
При установлении диагноза рака молочной железы цитологический метод используется на этапе уточняющей диагностики в комплексе с клиническим осмотром и маммографией. Материалом для исследования служат выделения из соска, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы, пунктаты опухолевых образований и уплотнений, увеличенных регионарных лимфатических узлов, уплотнений в области послеоперационных рубцов. Цитологический метод исследования позволяет верифицировать рак молочной железы в 89 — 98% случаев. Причиной ложноотрицательных диагнозов чаще всего является неинформативный, скудный клеточный материал, который получают при неудачной пункционной биопсии опухоли небольшого размера, при диффузной мастопатии, при скиррозном раке молочной железы. Для уменьшения числа бесклеточных пунктатов рекомендуется проведение пункций различных участков патологического очага.
В результате цитологического исследования дается заключение о наличии рака (с указанием степени дифференцировки), подозрении на рак, пролиферации эпителия, наблюдаемой при фиброаденоме, фиброаденоматозе, внутрипротоковой папилломе. Значительные трудности для дифференциальной цитологической диагностики возникают при распознавании высокодифференцированного рака и выраженных пролиферативных изменений в эпителии. Важное диагностическое значение в этих случаях имеют состояние ядрышек, их количество, величина, полиморфизм: обнаружение множественных гипертрофированных ядрышек с признаками полиморфизма в 5 из 20 исследованных клеток позволяет расценить процесс как опухолевый.
К предопухолевым изменениям молочной железы, выявляемым гистологически, принято относить резко выраженную дисплазию протокового и альвеолярного эпителия. Больным с подобным диагнозом показана секторальная резекция молочной железы с последующим гистологическим исследованием.
Дифференциальная диагностика новообразований яичников вследствие особенностей их анатомического расположения чрезвычайно трудна, ошибки в установлении диагноза на основании только клинических данных достигают 40%. Цитологическое исследование серозных жидкостей является достаточно достоверным морфологическим методом диагностики опухолей яичников в дооперационном периоде. Даже небольшое количество выпота содержит взвесь клеточных элементов, среди которых могут находиться клетки эпителиальной выстилки кистом. Примерно у половины больных с доброкачественными, пограничными и малигнизированными опухолями начальных стадий распространения можно обнаружить опухолевые клетки в содержимом прямокишечноматочного пространства. При распространенных формах малигнизированных опухолей яичников цитологический метод дает возможность в 95 — 98% случаев правильно установить характер патологического процесса, определить тканевую принадлежность опухоли, гистологическую форму и уровень клеточной дифференцировки [Липова В. А., Айнбиндер Н. М., 1979]. Эти данные позволяют наиболее рационально составить план лечения в предоперационном периоде, способствуют правильному выбору противоопухолевых химиопрепаратов. Неоднократные повторные исследования клеточного состава выпотов в процессе химиотерапии дают возможность оценить эффект лечения и индивидуальную чувствительность к используемому препарату и в случае необходимости скорректировать схему лечения.
При подозрении на опухоль кожи материал для цитологического исследования может быть получен путем отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой. Использование цитологического метода диагностики особенно важно для распознавания меланом, так как он является единственно возможным морфологическим методом верификации диагноза в предоперационном периоде или до лазертерапии. Применение биопсии в таких случаях опасно из-за возможности диссеминации опухолевого процесса. При локализации опухоли кожи на лице цитологический метод также с успехом используется вместо биопсии, выполнение которой может оказаться невозможным или нежелательным по косметическим соображениям.
При проведении массовых профилактических осмотров в смотровых кабинетах и женских консультациях необходимо осматривать кожные покровы и видимые слизистые оболочки- при обнаружении изъязвлений, трещин и т. п. необходимо брать отпечатки и соскобы для цитологического исследования.
При диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта цитологические исследования хорошо дополняют существующие методы диагностики: клинические, эндоскопические, рентгенологические. При подозрении на рак пищевода материал для цитологического исследования получают, используя специальные зонды под рентгенологическим контролем с помощью щеточки или смыва. Из желудка материал для цитологического исследования может быть получен с помощью метода «слепых» смывов изотоническим раствором натрия хлорида или раствором ферментов. Большие возможности для проведения цитологического исследования открылись после внедрения в практику фиброэзофагоскопов и фиброгастроскопов с волоконной оптикой, которые позволяют взять материал для цитологического и гистологического исследований прицельно, под визуальным контр
