Преинвазивный рак - рак матки

1.6. ПРЕИНВАЗИВНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Большим шагом вперед в онкологии явилось выделение в особую группу преинвазивного рака, при котором завершается злокачественная трансформация эпителия, но отсутствует способность к иифильтративному росту и метастазированию.
Успехи в изучении преинвазивного рака влагалищной части шейки матки обусловлены его локализацией, доступной для исследования. Распознавание заболевания облегчается при его расположении на поверхности шейки матки и затруднено при локализации в канале шейки матки.
По нашим данным, изолированное поражение эктоцервикса преинвазивным раком отмечено у 5,5% больных, эндоцервикса — у 26,9%, у остальных 67,6% больных преинвазивная карцинома локализовалась как в экто-, так и в эндоцервиксе.
Преинвазивный рак обычно возникает на стыке многослойного плоского и призматического эпителия шейки матки. Отсюда большое значение имеет знание места перехода одного вида эпителия в другой. У женщин молодого возраста преинвазивный рак поражает область наружного маточного зева, а у женщин старше 45— 50 лет — локализуется обычно в канале шейки матки.
При изучении микроскопических препаратов шейки матки больных преинвазивным раком нами отмечены следующие особенности локализации патологических участков. У больных в возрасте до 40 лет около 2/г площади поражения приходится на поверхность влагалищной части шейки матки (рис. 16) и лишь 1/3 — на канал шейки матки. У больных в возрасте 40—45 лет чаще в равной степени поражен и экто- и эндоцервикс. После 45 лет преинвазивный рак поражает преимущественно канал шейки матки.
В зависимости от особенностей клеток можно различать две формы преинвазивного рака — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме клетки имеют тенденцию к созреванию, они богаче цитоплазмой. Им присущи признаки раковой опухоли в виде полиморфизма и атипии. Для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости. Клетки содержат малое количество цитоплазмы, ядра их овальной формы с большим количеством хроматина. Границы между отдельными клетками четко не видны. Недифференцированная форма встречается у большинства больных преинвазивным раком шейки матки.

Рис. 16. Схематическое изображение поражения влагалищной части шейки матки преинвазивным раком с врастанием в железы.
Отмечается зависимость клеточного состава от локализации преинвазивного рака.
Так, мелкие клетки чаще обнаруживаются при расположении его в канале шейки матки, а более крупные клетки, имеющие сходство с шиповатыми — преимущественно на поверхности влагалищной части шейки матки. По периферии сосочковых разрастаний клетки преинвазивного рака имеют меньшие, а в центрально расположенных отделах сосочков — большие размеры. Следует отметить, что при преинвазивном раке эпителиальный пласт обладает повышенной наклонностью к отторжению от подлежащей соединительной ткани. После грубой подготовки шейки матки к биопсии может произойти отторжение патологически измененного эпителия, что делает невозможным установление правильного диагноза.
Различают три основные разновидности преинвазивного рака в зависимости от формы и его отношения к подлежащей ткани: 1) граница эпителиального пласта и подлежащей ткани составляет почти прямую линию (рис. 17)- 2) эпителиальный пласт образует врастания в подлежащую ткань в виде гребешков, тяжей или колб- 3) поражаются железистые структуры влагалищной части шейки матки, щели и туннели канала шейки матки (рис. 18).
Последняя разновидность интересна в том отношении, что при просмотре единичных гистологических препаратов может создаться ошибочное представление о наличии в органе раковой инфильтрации, свидетельствующей об инвазивной опухоли.

Рис. 17. Пласт преинвазивного рака на поверхности влагалищной части шейки матки.

Рис. 18. обширное врастание преинвазивного рака в железы шейки матки.
Установлению правильного диагноза у этих больных  способствует обнаружение по соседству призматического эпителия, что указывает на поражение железистых структур. Диагностическое значение имеет последовательное изучение ступенчатых срезов, при котором можно составить верное суждение о характере поражения.
Клиническая картина преинвазивного рака шейки матки не имеет характерных признаков. Больные жалуются на боли внизу живота, бели и кровянистые выделения из половых путей. Такие жалобы, по нашим данным, отмечены у 58,4% больных- 41,6% больных никаких жалоб не предъявляли.
Наличие перечисленных симптомов при преинвазивном раке связано с сопутствующими заболеваниями, а не с основным поражением, при котором процесс локализуется только в эпителиальном пласте. В связи с этим заболевание не имеет яркой клинической картины и судить о поражении можно только при использовании дополнительных методов исследования.
Не отмечается также характерной макроскопической картины у 47,9% больных, находившихся под нашим наблюдением, участок шейки матки, где локализовался преинвазивный рак, несколько возвышался над окружающей нормальной поверхностью. Поверхность поражения была гладкой или шероховатой, бледной, легко кровоточила при дотрагивании. У 35,4% больных патологический участок имел вид «эрозии», более бледной, чем обычно, окраски, без четких границ, по внешнему виду напоминал эктопию в стадии заживания. Преинвазивный рак в виде грубой лейкоплакии встретился у 16,7% больных.
Следовательно, преинвазивный рак может иметь место при незначительных на глаз изменениях шейки матки. Картина «заживающей эрозии» не дает основания расценивать ее как доброкачественный фоновый процесс.
О  возможности перехода преинвазивного рака в инвазивный свидетельствуют клинические наблюдения. По нашим данным, у 3 из 5 больных преинвазивным раком, не подвергшихся лечению по разным причинам, впоследствии развился рак шейки матки I стадии, а у 2 по- прежнему отмечался преинвазивный рак.
Важную роль в распознавании преинвазивного рака шейки матки и оценки эффективности лечения играет цитологическое исследование. С целью выяснения значения этого метода углубленное исследование было проведено В. А. Уваровой в Воронежской акушерско-гинекологической клинике. Она показала, что совпадение данных цитологического и гистологического исследований составляет 97,8%.
По данным автора, преинвазивный рак цитологически представляет собой пеструю картину. Во влагалищном мазке можно выделить как нормальные, так и патологически измененные клетки различных слоев эпителиального пласта, а также призматического эпителия. Нередко здесь встречаются скопления резервных клеток, в которых содержатся атипические ядра. Наряду с указанными клеточными элементами в мазке обнаруживаются маленькие (по 2—3) группы атипичных раковых клеток. Некоторые из них представляют собой голые ядра с резко выраженными признаками атипии. Как подчеркивает В. А. Уварова, у многих больных для выявления этих небольших скоплений необходим просмотр мазка во многих полях зрения.
Большое значение в диагностике преинвазивного рака имеет кольпоскопия. При локализации его на поверхности влагалищной части шейки матки можно наблюдать атипическую кольпоскопическую картину: грубую лейкоплакию, основу лейкоплакии, папиллярную основу, атипическую зону превращения, атипические сосуды. Кольпоскопия помогает выбрать наиболее подозрительное на рак место для биопсии.
При расположении преинвазивного рака в канале шейки матки важная информация может быть получена при использовании цервикоскопии. Решающее значение в диагностике принадлежит патогистологическому исследованию шейки матки.
Реальные трудности представляет дифференциальная диагностика преинвазивного рака и инвазивного преклинического рака (1а стадии) шейки матки. Ни эндоскопический, ни цитологический метод не дает возможности достоверно разграничить эти заболевания. На основании биопсии также не всегда можно составить четкое суждение об отношении патологически измененного эпителия к подлежащей строме. Почти у 1/з больных преклиническнм раком шейки матки гистолог при постановке диагноза встречается с серьезными затруднениями.
Эффективным лечебно-диагностическим мероприятием у больных преинвазивным раком является диатермоконизация шейки матки с одновременным выскабливанием ее канала или ампутация шейки по Штурмдорфу. Ступенчатое или серийное исследование удаленного конуса позволяет исключить возможность инвазивного рака в соседних участках.
Диатермоконизация применена нами у 174 из 234 больных (74,4%)- 63 больным (26,9%) проведена экстирпация матки в связи с сопутствующими заболеваниями в виде миомы матки или опухолей ее придатков, невозможностью полноценной диатермоконизации, а также при отсутствии уверенности в полном удалении очагов преинвазивного рака при конизации. Аппликация радия и высокая ампутация шейки матки осуществлены лишь у 13 больных (5,5%).
Отдаленные результаты диатермоконизации прослежены у всех 174 больных в течение разных сроков (от 1 года до 6 лет). Только у одной больной через год после диатермоконизации шейки матки выявлена простая эпителиальная дисплазия. После детального обследования произведена диатермокоагуляция пораженного участка шейки матки, после чего больная здорова в течение нескольких лет. Тяжелая эпителиальная дисплазия выявлена через год после диатермоконизации у одной больной 40 лет. Больная подвергнута экстирпации матки.

По данным Д. Р. Зельдовича и соавт. (1981), при ретроспективном пересмотре микроскопических препаратов тех больных, у которых возник рецидив заболевания, или после диатермоконизации шейки матки наблюдался переход внутриэпителиальной карциномы в инвазивный рак, у 26 пласт преинвазивного рака обрывался по краю удаленного конуса, а у 4 был расположен на расстоянии менее 0,5 см от края. Следовательно, у всех этих больных удаление пораженной части шейки матки произведено недостаточно полно. При полноценном удалении патологически измененных участков можно избавить женщину от преинвазивного рака и тем самым предотвратить возникновение злокачественой опухоли в шейке матки.