Предраковые состояния и методы их выявления - рак матки
- ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
И МЕТОДЫ ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ
Как показывают многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные исследования, злокачественные новообразования шейки матки, как правило, возникают на фоне предшествующей патологии, так называемых предопухолевых заболеваний органа. Патологические состояния шейки матки, на почве которых может развиться раковая опухоль, условно делятся на фоновые и предраковые [Яковлева И. А., 1977]. Ниже представлена классификация патологических изменений шейки матки.
К фоновым процессам относятся псевдоэрозии, эндоцервициты, рубцовые изменения шейки матки. Хотя сами по себе эти процессы не являются предраковыми, на их фоне может возникать очаговая пролиферация эпителиальных клеток. По этиологическому признаку фоновые процессы можно разделить на дисгормональные, воспалительные и посттравматические, связанные с родовым актом (И. А. Яковлева).
Классификация фоновых, предраковых состояний и рака шейки матки [Яковлева И. А., 1977)
I. Фоновые процессы | 11. Предраковые состояния | III. Рак |
А. Гиперпластическиепроцессы, связанные с гормональными нарушениями |
Б. Лейкоплакия с явлениямиатипии клеток
| А. Преклинические формы
|
1. Эндоцервикоз: простой, пролиферирующий (сновообразованием железистых структур), заживающий (перекрытие многослойнымплоским эпителием) Видео: Какие обследования нужно пройти, чтобы выявить или наоборот исключить рак шейки матки? | ||
Б. Клиническая форма: I, II, III,IV стадии
| ||
2. Полип простой пролиферирующий (новообразованиежелез), эпидермизирующийся | ||
3. Папилломы (покровный эпителий без признаковатипии) | ||
4. Лейкоплакия (простая форма) | ||
5. Эндометриоз Б.Воспаление
Острый хронический ( разной этиологии) Видео: Сеанс диагностики по Метафорическим картам "Психосоматика рака матки" 2 часть
|
Для фоновых процессов характерна гиперплазия эпителиальных клеток, приводящая к образованию новых желез, возникновению полипов, эндоцервикозов, очагов эндометриоза, папиллом и очагов лейкоплакии.
В группе фоновых процессов наиболее частой патологией являются так называемые эндоцервикозы (М. Ф. Глазунов), соответствующие представлению о железистой эрозии, эктопии. По данным И. А. Яковлевой, с морфологической точки зрения эндоцервикозы не являются однотипными. Для пролиферирующих форм типично новообразование железистых структур, что свидетельствует о прогрессировании процесса. Простая форма эндоцервикоза морфологически характеризуется тем, что призматический эпителий, выстилающий поверхность влагалищной части шейки матки и железистые структуры, лишен признаков повышенного размножения. Участки эктопии (псевдоэрозии) могут эпидермизироваться двояким путем: либо подрастанием с краев предсуществующего многослойного плоского эпителия, либо новообразованием последнего за счет метаплазии из резервных клеток призматического эпителия.
Полипы матки делятся на простые, с пролиферацией эпителия и эпидермирующиеся [Яковлева И. А., 1977].
В группу фоновых процессов входят и лейкоплакии, которые многими авторами расцениваются как предраковые заболевания шейки матки. Однако следует иметь в виду, что в смысле малигнизации опасны только те лейкоплакии, в которых клетки базального слоя резко пролиферируют, в эпителиальном пласте встречаются крупные анаплазированные клетки. По мнению И. А. Яковлевой, простые формы лейкоплакий, которые являются выражением прозоплазии, т. е. повышения уровня диффереицировки многослойного плоского эпителия, не должны рассматриваться как предраковые.
Рубцовые изменения шейки матки, возникающие в связи с травмой органа во время родового акта, также входят в группу фоновых процессов, поскольку служат благоприятной почвой для возникновения опухоли.
К предраковым состояниям шейки матки, согласно классификации И. А. Яковлевой, относятся эпителиальные дисплазии различной степени выраженности, лейкоплакии с явлениями атипии эпителиальных клеток, эритроплакия и аденоматоз. Наиболее частыми среди них являются дисплазии, возникающие как на неизмененной шейке матки, так и в участках фоновых процессов.
Термин «дисплазия» предложен J. Reagan в 1953 г. Под этим состоянием подразумеваются изменения, развивающиеся в утолщенном или метапластическом эпителии влагалищной части шейки матки. Для обозначения подобных изменений использовались и другие названия: атипия, неспокойный эпителий, паратипия, базальноклеточная гиперактивность. В 1961 г. на I Международном конгрессе цитологов в Вене был принят термин «дисплазия эпителия шейки матки». В 1972 г. он был утвержден на сессии ВОЗ. По мнению экспертов ВОЗ, это название следует предпочесть другим терминам, которые характеризуют предраковые изменения эпителия шейки матки. Морфологически для эпителиальной дисплазии типично нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки.
В зависимости от выраженности патологического процесса эпителиальную дисплазию можно подразделить на легкую, умеренную и выраженную.
При легкой дисплазии отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базального и парабазального слоев, в то время как клетки верхней части пласта сохраняют нормальное строение и полярность расположения (рис. 6). Фигуры митозов, как правило, имеют нормальный вид и находятся в нижней половине эпителиального пласта. Сохраняется обычное для данного слоя эпителиального пласта ядерио-цитоплазматическое соотношение. В верхнем отделе пласта эпителиальные клетки представляются зрелыми и дифференцированными.
Умеренная дисплазия характеризуется тем, что патологические изменения эпителиального пласта захватывают всю его нижнюю половину (рис. 7).
Для тяжелой дисплазии, помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев, характерны появление гиперхромных ядер и нарушение в клетках ядерноцитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра. Митозы при этом виде патологии встречаются чаще, чем при легкой и умеренной эпителиальных дисплазиях, но, как правило, имеют нормальный вид. Созревание и дифференцировка клеток отмечаются лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. При всех видах дисплазий можно наблюдать преждевременное ороговение эпителия.
Источниками дисплазии шейки матки могут являться как многослойный плоский эпителий влагалищной части, так и резервные клетки. Последние играют немаловажную роль в возникновении предраковых состояний и рака шейки матки. Такое мнение подтверждается длительным систематическим наблюдением за большим количеством больных с применением кольпоскопического метода. У этих больных непременным условием раковых изменении эпителия являлась плоскоклеточная метаплазия резервных клеток.
При морфологическом исследовании шейки матки можно отметить структурные атипические изменения резервных клеток в виде увеличения размеров и неправильного расположения их ядер, накопления в них хроматина, нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения.
Рис. б. Легкая дисплазия эпителия влагалищной части шейки матки.
Рис. 7. Эпителиальная дисплазия средней степени выраженности.
Обнаруженная картина с полным основанием может морфологически трактоваться как дисплазия.
Основанием для достоверного суждения о том, что эпителиальная дисплазия возникла на фоне пролиферации резервных клеток, служит обнаружение на поверхности измененного многослойного плоского эпителия призматических клеток, а также расположение участков дисплазии в донных отделах желез с интактными выводными протоками.
Частота эпителиальной дисплазии, по данным различных авторов, неодинакова. P. Sirbu и соавт. (1962) выявили легкую дисплазию у 16,3%. а подозрительную в отношении рака — у 0,93% обследованных. По сообщению В. Sarajya и соавт. (1978), легкая эпителиальная дисплазия имела место у 1,85%, умеренная — у 0,9%, тяжелая — у 0,35% обследованных. Сходные данные приводят J. Saurel и J. Sentenas (1978), которые констатировали эту патологию у 3,85% обследованных.
Диагностика предраковых заболеваний шейки матки.
При изучении репродуктивной функции нами установлено, что 98,4% больных в прошлом имели беременности и 96,8% — роды (у большинства 1—4 беременности и 1 — 3 родов). Зависимости между тяжестью эпителиальной дисплазии и числом беременностей и родов не установлено. Однако очевидно, что дисплазия является редкостью у женщин, не имевших беременностей. В анамнезе следует обращать внимание на перенесенные гинекологические заболевания, особенно поражения шейки матки.
Необходимо выяснить, какое ранее проводилось обследование и каковы его результаты. Важное значение имеет определение характера и длительности проводившегося лечения (тампоны с лечебными мазями, использование прижигающих средств).
Следует получить сведения о продолжительности признаков заболевания, результатах консервативного и хирургического лечения патологического процесса шейки матки, а также о рецидивах заболевания.
Жалобы больных, страдающих эпителиальной дисплазией различной степени, не являются патогпомоничными. Жалобы на бели, кровяные выделения из половых путей, боли предъявляли 47% наблюдавшихся нами больных с простой и 50% —с тяжелой дисплазией шейки матки. Следовательно, у значительного числа больных эпителиальная дисплазия может не сопровождаться какими-либо выраженными клиническими симптомами.
Эпителиальная дисплазия ни разу не наблюдалась нами при нормальной на глаз шейке матки. У всех больных на влагалищной части имелись в большей или меньшей степени выраженные изменения, иной раз определяемые лишь при внимательном визуальном изучении: псевдоэрозии, эктропионы, гипертрофия или лейкоплакии шейки матки.
Немаловажное значение для выявления патологических изменений на шейке матки имеет проба Шиллера, заключающаяся в смазывании влагалищной части водным раствором Люголя (1 часть кристаллического йода, 2 части йодида калия, 300 мл воды). При выявлении йоднегативных участков эпителиального покрова необходимо кольпоскопическое и цитологическое исследование шейки матки.
При двуручном влагалищном и прямокишечно-влагалищном исследовании следует определить форму и консистенцию шейки матки и состояние других отделов полового аппарата, а также их взаимоотношения с соседними органами.
Диагностика эпителиальной дисплазии не всегда является простой задачей, поскольку клинические проявления по сравнению с микроскопическими изменениями в органе обычно запаздывают. Решающее значение в ее диагностике имеют кольпоскопическое, цитологическое и гистологическое исследования.
Кольпоскопическое исследование.
Существуют следующие разновидности кольпоскопии: простая, расширенная, цветная (хромокольпоскопия) и люминесцентная.
При простой кольпоскопии производится осмотр поверхности влагалищной части шейки матки после удаления с ее поверхности отделяемого из матки и содержимого влагалища.
Важную информацию можно получить при дополнительной обработке шейки матки, производя расширенную кольпоскопию. Для этого используется 3% раствор уксусной кислоты. Под его воздействием происходит спазм подэпителиальных сосудов, ткани шейки матки набухают. Во время кольпоскопии целесообразно также использовать раствор Люголя, под воздействием которого хорошо выявляются размеры и границы патологически измененных участков.
Рис. 8. Кольпофотограмма влагалищной части шейки матки нормального строения.
Для уточнения кольпоскопических картин и выбора места для биопсии могут быть применены ядерные красители, обладающие повышенным сродством к хроматину (гематоксилин, толуидиновый синий). Гиперхромные ядра усиленно воспринимают окраску, отчего участок ткани с патологически измененным эпителием окрашивается более интенсивно.
Для документирования кольпоскопической картины с успехом может быть использована фотокольпоскопия [Куколева Н. И., 1965, 1970].
При кольпоскопическом изучении нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки представляется блестящей гладкой, светло-розовой окраски (рис. 8). Сосудистая сеть ее не просвечивает сквозь многослойный плоский эпителий. Под влиянием раствора уксусной кислоты вид неизмененной слизистой оболочки влагалищной части шейки матки не меняется. После обработки раствором Люголя она приобретает равномерную коричневую окраску. Изменения влагалищной части шейки матки, выявляемые при кольпоскопии, делятся на доброкачественные и атипические.
К доброкачественным изменениям относятся эктопия, зона превращения, истинная эрозия, а также связанные с кольпитом и перенесенной ранее диатермокоагуляцией. Атипическая кольпоскопическая картина включает лейкоплакию, основу лейкоплакии, папиллярную основу, поля, атипическую зону превращения, атипические сосуды.
Эктопия (псевдоэрозия) шейки матки при кольпоскопическом осмотре имеет вид сосочков одинаковых или различных размеров. Через призматический эпителий отчетливо видны тонкие сосуды петлеобразной формы, расположенные в сосочках. Под влиянием раствора уксусной кислоты сосуды становятся невидимыми.
Зоной превращения называется участок шейки матки, на котором призматический эпителий замещен многослойным плоским. Восстановление плоскоэпителиального покрова может происходить, видимо, либо вследствие наползания многослойного плоского эпителия, расположенного по периферии эктопии, либо в результате плоскоклеточной метаплазии резервных клеток.
При кольпоскопии зона превращения имеет вид гладких участков многослойного плоского эпителия, расположенных рядом с сосочками эктопии. На этом фоне обнаруживаются открытые выводные протоки желез в виде темных точек, а также ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватой поверхностью, покрытой многослойным плоским эпителием, и сосудами в форме метелочки. Сосуды зоны превращения могут ветвиться, становиться кисточкообразными, приобретать варикозные расширения.
Окраска многослойного плоского эпителия при проведении пробы Шиллера в этой области зависит от степени его созревания и дифференцировки: чем выше его зрелость и дифференцировка, тем более интенсивно он окрашен в коричневый цвет. Незрелый малодифференцированный эпителий не окрашивается раствором Люголя.
Зона превращения при визуальном исследовании может быть принята за нормальную слизистую оболочку влагалищной части шейки матки, и только кольпоскопия позволяет правильно оценить изменения в органе.
Истинные эрозии представляют собой участки эктоцервикса, лишенные эпителиального покрова. Кольпоскопически выявляется, что дно их имеет гомогенно-красный цвет.
Довольно часто при кольпоскопии можно обнаружить признаки кольпита. При воспалении стенок влагалища и слизистой оболочки шейки матки обнаруживаются мельчайшие точечные сосуды.
Кольпоскопически возрастные изменения слизистой оболочки характеризуются наличием кровоизлияний под атрофичным многослойным плоским эпителием в виде мелких точек.
Полипы слизистой оболочки шеечного канала обычно легко выявить при визуальном осмотре шейки матки, но мелкие полипы можно найти только с помощью кольпоскопа. При этом удается составить суждение о характере эпителия, покрывающего полип. Полипы, которые покрыты многослойным плоским эпителием (эпидермизированные полипы) при кольпоскопии выглядят как зона превращения или даже подобны неизмененной шейке матки. Если же полипы выстланы призматическим эпителием, то вследствие наличия на их поверхности сосочковых образований кольпоскопически в значительной мере напоминают эктопию.
К атипическим кольпическим картинам относится лейкоплакия, которую можно часто видеть и при визуальном исследовании шейки матки. Кольпоскопия позволяет обнаруживать и небольшие по протяжению участки лейкоплакии, невидимые глазом. При кольпоскопии такие участки имеют вид белых блестящих пятен с гладким или мелкозернистым рельефом- граница их с окружающей слизистой оболочкой резкая. Под действием раствора уксусной кислоты лейкоплакия не меняется. При обработке раствором Люголя она йоднегативна.
Основа лейкоплакии при кольпоскопии имеет вид красных зерен, расположенных на белом или желтоватом фоне. Граница ее с нормальным эпителием четкая. При обработке участка основы лейкоплакии раствором Люголя он оказывается йоднегативным.
Поля при кольпоскопическом исследовании определяются на влагалищной части шейки матки в виде белых или желтоватого цвета полигональных участков, разделенных тонкими красными границами (рис. 9). При прицельной биопсии обнаруживаются очаги гиперплазии и пролиферации многослойного плоского эпителия с образованием эпителиальных разрастаний, погружающихся в подлежащую соединительную ткань. Клетки эпителия содержат ядра, которые умеренно полиморфны. Следовательно, при микроскопическом исследовании поля соответствуют эпителиальным дисплазиям. Под действием раствора уксусной кислоты поля изменяются мало: становятся несколько набухшими и прозрачными. Проба Шиллера отрицательная.
Рис. 9. Кольпофотограмма шейки матки с картиной полей.
Термином «атипическая зона превращен и я» обозначают различные сочетания атипического эпителия — лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей ороговения выводных протоков желез (рис. 10). Эта зона является йоднегативной при пробе Шиллера.
К атипическим целесообразно относить сосуды, расположенные беспорядочно, имеющие причудливую форму, не анастомозирующие друг с другом. После пробы с применением раствора уксусной кислоты атипические сосуды не исчезают а, напротив, видимы еще более отчетливо, поскольку расположены на белом фоне.
Важным достоинством кольпоскопии является возможность значительного сокращения числа биопсий шейки матки. Биопсию можно производить только при наличии подозрительной картины.
Рис. 10. Кольпофотограмма. Ороговение многослойного плоского эпителия, расположенного вокруг устьев выводных протоков желез влагалищной части шейки матки.
Одной из методик, используемых при обследовании женщин с патологией шейки матки, является цервикоскопия. В 1962 г. Е. В. Коханевпч сконструировала прибор для гинекологического осмотра канала шейки матки и разработала методику исследования, называемую цервикоскопней. При ее использовании можно составить суждение о состоянии слизистой оболочки цервикального канала, а при необходимости точно выбрать место взятия материала и определить его объем.
Поскольку цервикоскопия в обязательном порядке проводится в сочетании с кольпоскопией при обычном электрическом освещении, данный метод эндоскопического исследования получил название световой кольпоцервикоскопии.
Кольпомикроскопия.
При обследовании больных с патологией шейки матки может быть использована кольпомикроскопия. Правда, она до сих пор не нашла широкого применения из-за относительной его сложности.
Кольпомикроскопия представляет собой способ изучения шейки матки при увеличении в 175 и 280 раз с помощью специального оптического аппарата кольпомикроскопа. Последний состоит из компактно смонтированной оптической и осветительной систем, фиксированных на штативе. С помощью микровинта оптическую систему можно фокусировать на поверхность влагалищной части шейки матки и изучать эпителий на глубине до 70 мкм. Оценка кольпомикроскопической картины проводится на основе определения размеров формы и интенсивности окрашивания клеток, особенно их ядер, и характера кровеносных сосудов.
Различают следующие основные кольпомикроскопические картины шейки матки.
Неизмененная слизистая оболочка шейки матки. Нормальный многослойный плоский эпителий состоит из правильно расположенных крупных полигональных клеток с четко выраженными ядрами, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга. Цитоплазма светло-голубого или светло-фиолетового цвета. Ядра интенсивно окрашены в синий цвет и располагаются в центре клеток.
При эктопии призматического эпителия видны овальные поля, представляющие собой сдавленные сосочки, покрытые клетками с голубоватой пенистой цитоплазмой и небольшими круглыми или овальными ядрами, окрашенными в бледно-синий цвет.
При истинной эрозии влагалищная часть шейки матки лишена эпителиального покрова, представляет собой соединительную ткань с фибрином, клеточным детритом и лейкоцитами по поверхности.
Воспалительные изменения шейки матк и. Слизистая оболочка содержит большое число лейкоцитов, ядра клеток многослойного плоского эпителия несколько увеличены.
Эпидермизация эктопии. Клетки молодого плоского эпителия расположены неравномерно, имеют полигональную форму, небольшие размеры. Ядра их круглой или овальной формы, менее интенсивно окрашены по сравнению с ядрами многослойного плоского эпителия. Устья желез, находящихся во влагалищной части шейки матки, имеют вид темных пятен.
Лейкоплакия. Поверхностно расположенные ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия не окрашиваются, под микроскопом имеют вид чешуек.
Рис. 11. Шпатель Эйра для получения мазков из различных отделов влагалищной части шейки матки.
Эпителиальные дисплазии. Наряду с нормальным многослойным плоским эпителием можно встретить участки, состоящие из клеток, содержащих крупные ядра, а также многоядерные клетки- границы клеток теряют четкость.
Разновидностью кольпомикроскопии является флюоресцентная кольпомикроскопия. Флюоресценция исследуемых тканей обусловлена воздействием на влагалищную часть шейки матки 1 : 1000 раствора акридина оранжевого. Последний реагирует с нуклеиновыми кислотами, что дает возможность видеть цветные картины микроструктуры эпителиальных клеток. В настоящее время метод флюоресцентной микроскопии используется в весьма ограниченном числе специализированных учреждений.
Цитологическая диагностика.
Метод основан на свойстве покровных клеток шейки матки постоянно отторгаться с поверхности органа. Цитологическое исследование включает в себя три основных этапа: взятие материала, приготовление препарата и его микроскопическое изучение. Результативность исследования в значительной мере обусловлена качеством материала и приготовления мазков.
Для цитологического исследования шейки матки материал следует брать с эктоцервикса и из цервикального канала. Он может быть получен с помощью анатомического пинцета, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда, специального металлического шпателя Эйра, деревянных пластинок. Весьма удобен для получения полноценного мазка металлический шпатель Эйра (рис. 11). Один из его концов предназначен для взятия мазка с поверхности влагалищной части шейки матки, другой, более длинный — из канала шейки матки. При взятии материала следует пользоваться стерильными сухими инструментами во избежание разрушения клеточных элементов.
Для изучения материала из различных отделов шейки матки можно использовать исследование нативных мазков с помощью фазово-контрастного микроскопа или окрашивать их гематоксилин-эозином, азур-эозипом, а также подвергать обработке флюорохромом.
Полученный материал наносят на предметные стекла, которые должны быть обезжиренными. Для этого стекла в течение суток держат в мыльном растворе, а затем в течение 10 мин подвергают кипячению, моют в воде, вытирают насухо и помещают в смесь Никифорова (смесь равных количеств 96% этилового спирта и эфира).
У здоровых женщин в цитологических препаратах мазков из различных отделов шейки матки определяются неизмененные клетки многослойного плоского эпителия (рис. 12), могут встречаться также призматические клетки, выстилающие канал шейки матки (рис. 13).
При развитии в шейке матки фоновых процессов в мазках обнаруживаются в значительном количестве клетки призматического эпителия.
Легкая эпителиальная дисплазия характеризуется преобладанием в мазках клеток промежуточного слоя плоского эпителия с признаками дискариоза в виде гипертрофии ядер и небольшого нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения. В пользу цитологического заключения о наличии легкой дисплазии многослойного плоского эпителия шейки матки свидетельствует обнаружение в мазках клеток, соответствующих нижним слоям эпителиального пласта.
При умеренной эпителиальной дисплазии в мазках преобладают клетки парабазального слоя с признаками атипии ядер. Клетки типа базальных с признаками дискариоза составляют 30—40%.
Для тяжелой эпителиальной дисплазии характерно наличие в мазках значительного количества клеток типа базальных и парабазальных с выраженными признаками дискариоза, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличением числа митозов (рис. 14).
Лечение.
Больные, страдающие фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, должны подвергаться лечению.
Терапию больных с фоновыми процессами Еначале следует проводить медикаментозными средствами. Для этого используют гинекологические спринцевания настоем ромашки, раствором борной или молочной кислоты, введение во влагалище эмульсий, содержащих сульфаниламиды или антибиотики, а также другие дезинфицирующие и противовоспалительные препараты.
Рис. 12. Поверхностные клетки многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки.
Рис. 13. Призматические эпителиальные клетки канала шейки матки. Фазово-контрастная микроскопия.
Рис. 14. Цитограмма при тяжелой эпителиальной дисплазии шейки матки.
Рис. 15. Схема удаляемого при диатермоэксцизии конуса шейки матки.
Неэффективность консервативного лечения, проводимого 2—3 недели, является показанием к использованию других методов лечения, в частности диатермохирургического. При лечении больных с предраковыми заболеваниями шейки матки могут быть использованы диатермохирургические методы, ножевая ампутация органа, криодеструкция пораженных участков, воздействие лазерным излучением, химическая коагуляция тканей.
Лечение больных с эпителиальной дисплазией шейки матки должно быть последовательным и целенаправленным. Если заболевание диагностировано на фоне выраженного воспаления, то последнее необходимо лечить общепринятыми средствами. После исчезновения воспалительных явлений проводят повторное цитологическое исследование, ревизию канала шейки матки и биопсию под контролем кольпоскопа (прицельная биопсия).
Сущность диатермокоиизации состоит в электрохирургическом иссечении патологически измененных участков органа в форме конуса, вершиной обращенного к внутреннему маточному зеву (рис. 15). Удаленная часть шейки матки должна быть подвергнута тщательному микроскопическому исследованию с изготовлением ступенчатых или, лучше, серийных препаратов. Достоинства электрохирургической методики заключаются в обеспечении абластичности, минимальной кровопотери во время операции, почти полной безопасности в отношении инфекционных осложнений, малой общей реакции на хирургическое вмешательство.
Диатермоконизация чаще производится в стационарных условиях. Только в стационаре удается достаточно широко и глубоко иссечь патологически измененный участок. Лишь при небольших по протяжению изменениях, локализующихся на поверхности влагалищной части шейки матки, и при легкой форме эпителиальной дисплазии допустима операция в амбулаторных условиях.
Методом выбора лечения больных с предопухолевыми состояниями шейки матки является использование криотерапии. К ее достоинствам относится возможность четкого отграничения очага деструкции от окружающих тканей, безболезненность вмешательства в связи с быстрым разрушением чувствительных нервных окончаний под влиянием сильного охлаждения, бескровность, малое количество осложнений, что позволяет применять криотерапию в поликлинических условиях.
Существенной особенностью криодеструкции шейки матки является повреждение ее тканей, что затрудняет или делает невозможным микроскопическое исследование участков, подвергшихся воздействию. Отсюда ясно, что метод не может быть рекомендован для лечения тех больных, у которых патологически измененные участки шейки матки должны быть подвергнуты патогистологическому изучению.
