Рак шейки матки 1а стадии - рак матки
Видео: Как вылечить рак шейки матки. Симптомы, лечение, стадии
1.7. РАК ШЕЙКИ МАТКИ 1A СТАДИИ
Выделение в особую группу рака шейки матки с началом инвазии связано с необходимостью выбора метода лечения, оценки его эффективности и прогноза.
По Международной классификации рака шейки матки по системе TNM I стадия включает в себя подгруппы 1а и lb. Под термином «рак шейки матки 1а стадии» подразумевайся преклиническая инвазивная опухоль, которая не выявляется при обычном гинекологическом осмотре, а распознается только при гистологическом исследовании. Существуют синонимы этого поражения шейки матки: преклинический рак, микрокарцинома, начальная форма рака шейки матки. Однако нельзя исключить возможность неправильной оценки распространенности процесса поскольку в подгруппу 1а может быть включен рак без клинических признаков, но с большим инфильтративным ростом.
В соответствии с Международной классификацией рака шейки матки по стадиям, принятой на заседании Генеральной Ассамблеи ФИГО в 1961 г. и дополненной раковым Комитетом в 1970 г., I стадия делится на подгруппы 1а и Ib.
Основным фактором, от которого зависит включение опухоли в ту или иную подгруппу, является глубина инвазии, устанавливаемая при гистологическом исследовании. Диагноз рака шейки матки 1а стадии ставится при небольшой инвазии в строму. Рак 1Ь стадии диагностируется при опухоли со значительной инфильтрацией стромы органа, по локализующейся только в пределах шейки матки.
Углубленное изучение клинико-морфологических особенностей начальных форм рака шейки матки проведено А. Б. Деражне (1972), М. Л. Винокур и Т. Е. Гош (1975, 1977, 1978).
В своих работах М. Л. Винокур и Т. Е. Гош (1975) показали, что к начальным формам рака шейки матки 1а стадии следует относить поражения органа, начиная от преинвазивного рака с подозрением на инвазию и кончая опухолью с инвазией в подлежащие ткани на глубину до 3 мм. По мнению этих авторов, группу с подозрением на инвазивный рак составляют больные, у которых на фоне пролиферации и анаплазии клеток всего пласта покровного эпителия влагалищной части шейки матки или базальных клеток в тяжах, внедряющихся в подлежащую ткань, отмечаются нечеткость базальной мембраны, разобщенность клеток, наклонность пх к погружению в подлежащую ткань. При этом клетки с признаками атипии не теряют связи с основным пластом многослойного плоского эпителия.
Группу с несомненной инвазией раковых клеток в строму шейки матки составили больные, у которых инвазия не превышала 3 мм. При микроскопическом
изучении шейки матки установлено, что у этих больных целость базальной мембраны нарушается, в подлежащую ткань внедряются отдельные опухолевые клетки и их группы (рис. 19). Раковые клетки в строме органа располагаются в виде отдельных скоплений, иногда образуют сетевидные структуры.
Рис. 19. Микрокарцинома шейки матки.
По сообщению Т. Е. Гош и М. Л. Винокур (1978), у 85% больных раком шейки матки 1а стадии опухоль развилась на фоне преинвазивной карциномы, у остальных 15%—на фойе лейкоплакии и эпителиальной дисплазии. В микропрепаратах шеек матки больных второй группы клетки базального слоя эпителиального пласта интенсивно размножались, ядра их были полихромными, клетки образовывали узкие или широкие тяжи, враставшие в строму шейки матки. Эпителиальные клетки, формирующие акантотические тяжи, характеризовались наличием признаков анаплазии и дискомплексации. Границы эпителиальных тяжей с окружающей стромой были нечеткими, имело место отшнуровывание отдельных и расположенных группами клеток.
Важное значение для суждения об источниках происхождения рака шейки матки имеет обнаружение признаков нормальных соотношений компонентов многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки в очаге поражения. При возникновении рака на фоне дисплазии отмечается нормальное соотношение элементов поверхностных слоев многослойного плоского эпителия с сохранением зернистого и рогового слоев.
По среднему возрасту больные раком шейки матки 1а стадии занимают промежуточное положение между больными внутриэпителиальной карциномой и инвазивным раком с выраженными клиническими проявлениями. По данным Е. Held (1959), средний возраст больных преиивазивной карциномой составляет 40,5 года, преклиническим инвазивным раком — 44,9 года, клиническим инвазивным раком — 46 лет. Несколько меньший возраст больных отмечен М. Л. Винокур и Т. Е. Гош (1977) (в среднем 41,8 года).
При раке шейки матки 1а стадии жалобы на бели водянистого характера и контактные или межменструальные кровяные выделения из половых путей предъявляли 40% больных [Винокур М. Л., Гош Т. Е., 1975]. В остальных случаях жалоб не отмечалось или они не были связаны с основным заболеванием.
У большинства больных при осмотре шейки матки в зеркалах и бимануальном исследовании М. Л. Винокур и Т. Е. Гош обнаруживали ее патологические изменения. Они были выражены незначительно (в виде диффузной или очаговой гиперемии без четких границ, неравномерной окраски поверхности влагалищной части шейки матки) либо определялись при осмотре на глаз и пальцевом исследовании, но не внушали подозрения на раковую опухоль. Такие изменения имели характер нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии» диаметром не менее 1 см, гипертрофии влагалищной части шейки матки.
Изменения, вызывающие подозрение относительно рака шейки матки, выявлены при визуальном исследовании у 13% больных раком шейки матки 1а стадии. Они имеют вид кровоточащих «эрозий», характеризуются резкой гипертрофией шейки матки, грубой ее деформацией.
Важная роль в правильной оценке патологии при раке шейки 1а стадии принадлежит кольпоскопии. При этом исследовании у 94% больных обнаружили картины атипического эпителия (М. Л. Винокур и Т. Е. Гош). У 1/3 больных наблюдались картины простого атипического эпителия, немые йоднегативные участки, основа лейкоплакии, плоские поля, лейкоплакия в виде топких налетов. У 2/3 больных кольпоскопическая картина соответствовала высоко атипическому эпителию: папиллярная основа лейкоплакии, выпуклые поля, атипические сосуды, атипическая зона превращения с эпидермизацией устьев желез влагалищной части шейки матки.
М. Л. Винокур и Т. Е. Гош считают, что начальные формы (стадия 1а) нельзя трактовать как проклинический рак шейки матки, поскольку у 40% больных отмечаются жалобы, характерные для злокачественной опухоли этого органа у 91,6% визуально обнаруживаются патологические изменения шейки матки, у 94% при кольпоскопии выявляется подозрительная на рак картина.
Следовательно, рак шейки матки 1а стадии представляет собой опухоль, не имеющую специфического макроскопического вида, характеризующуюся атипическими кольпоскопическими картинами, глубиной инвазии в подлежащую строму не более 3 мм.
Гораздо сложнее поставить диагноз до операции при локализации рака 1а стадии в канале шейки матки. В распознавании опухоли этой локализации доминирующая роль принадлежит цитологическому исследованию и цирвикоскопии.
Возникает важный в практическом отношении вопрос: можно ли до операции диагностировать рак шейки матки 1а стадии? М. Л. Винокур и Т. Е. Гош (1975) утверждают, что на основании комплексной оценки клинических данных, кольпоскопического, цитологического и гистологического исследования материала из эктоцервикса и канала шейки матки у большинства больных можно до операции установить правильный диагноз. Из 107 больных раком шейки матки 1а стадии стадия заболевания до операции была правильно определена авторами у 101 больной. Только у 6 больных поражение было выявлено после операции, а до нее диагностировался преинвазивный рак или изменения трактовались как предраковые.
До недавнего времени при минимальной инвазии раковой опухоли в строму шейки матки проводилось комбинированное и сочетанное лучевое лечение. Такая тактика была обусловлена мнением, что при любой степени инвазии раковая опухоль обладает способностью распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам, в связи с чем независимо от степени инвазии лечение должно быть осуществлено в полном объеме.
Между тем комбинированное лечение с использованием расширенной экстирпации матки и лучевой терапии чревато опасностью возникновения серьезных ранних и поздних осложнений. Обширное оперативное вмешательство может привести к значительному снижению трудоспособности женщин, нарушению супружеской жизни. Не исключается также возможность тяжелых урологических осложнений.
В результате лучевой терапии могут возникнуть циститы, ректиты, стеноз мочеточника, гидронефроз, мочеполовые и кишечно-половые свищи, отек ног в связи с нарушением оттока лимфы. Частота же метастазирования рака шейки матки 1а стадии весьма невелика. По данным Е. М. Кундуховой и М. Л. Винокур (1978), она составляет всего 1,4%.
В связи с этим необходимо уточнить тактику ведения больных раком шейки матки 1а стадии с таким расчетом, чтобы объем лечебных мероприятий был оптимальным, не больше или меньше необходимого.
Как показали исследования серийных микроскопических препаратов шейки матки и регионарных лимфатических узлов, проведенные в Институте онкологии Медицинской Академии Народной Республики Болгарии, микроинвазпвная раковая опухоль начинает интенсивно метастазировать при поражении органа на глубину, превышающую 3 мм, и при площади распространения по поверхности больше 10 мм в диаметре. Эти данные были подтверждены результатами исследований ученых других стран — членов СЭВ.
На IV рабочем совещании специалистов стран — членов СЭВ в 1979 г. предложена следующая программа дифференцированного лечения больных преклиническим раком шейки матки.
При преинвазивном и микроинвазивном раке с проникновением его в подлежащую строму на глубину до 1 мм показана конизация с обязательным условием, чтобы копус был получен в пределах здоровых тканей. При наличии таких особенностей, как многоочаговость и опухолевая эмболия в лимфатические сосуды, необходимо удалять матку.
Рак с инвазией от 1 до 3 мм является показанием к простой гистерэктомии без удаления регионарных лимфатических узлов с сохранением яичников у молодых женщин. При противопоказаниях к оперативному вмешательству надо использовать лучевую терапию- в точке А доза должна составлять 60 Гй.
При раке с инвазией в строму на глубину более 3 мм следует считать показанной расширенную экстирпацию матки с придатками. Если в удаленных лимфатических узлах обнаружены метастазы опухоли, то больная должна быть подвергнута послеоперационной дистанционной лучевой терапии.
Если хирургическое лечение противопоказано, необходима сочетанная лучевая терапия с подведением к очагу поражения и регионарных лимфатических узлов полной дозы.
Представленную схему не следует применять по шаблону, она служит основой для составления индивидуального плана лечения с учетом особенностей поражения шейки матки, возраста и общего состояния больной.
Заслуживает внимания сообщение Е. М. Кундуховой и М. Л. Винокур (1978) о результатах лечения больных преклиническим раком шейки матки. По данным авторов, выключение лучевого компонента не сказалось отрицательно на отдаленных результатах лечения больных раком шейки матки 1а стадии: процент пятилетнего выздоровления составил при использовании хирургического метода 96,7, а комбинированного 97,2.
Из 61 больной с 1а стадией, подвергшейся только хирургическому лечению, 59 живы и здоровы. У одной больной на 3-м году после простои экстирпации матки возник рецидив опухоли, по поводу которого проводилось лучевое лечение- она умерла в связи с распространением процесса на 6-м году после операции. Причиной смерти второй было другое заболевание.
Следовательно, при лечении больных преклиническим инвазивным раком шейки матки 1а стадии благоприятных результатов можно достигнуть при простой экстирпации матки с удалением влагалищной манжетки и оставлением яичников. Это является шагом вперед при дифференцированном лечении больных раком шейки матки I стадии.
