Лечение больных раком - рак матки
- Лечение больных раком шейки матки
Выбор метода лечения больных раком шейки матки зависит от особенностей клинического течения заболевания, степени распространенности опухолевого процесса, морфологической характеристики опухоли. Немаловажное значение имеют общее состояние больной, наличие экстрагенитальной патологии и сопутствующих гинекологических заболеваний.
Для лечения больных раком шейки матки применяются пять методов: хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, химиотерапия и комплексный. При комбинированном методе используются два принципиально разных вида лечения: лучевая терапия и хирургическое вмешательство. Комплексный метод лечения предполагает использование всех трех способов воздействия: хирургического, лучевого и лекарственного.
Доминирующую роль в лечении играют два метода: комбинированный и сочетанный лучевой с использованием дистанционного и внутринолостного облучения. Эти методы ии в коей мере не являются конкурирующими. Для их применения необходимы соответствующие показания и условия, при которых они дают максимальный эффект.
Лечение больных раком шейки матки должно проводиться по четкой, заранее составленной программе с учетом последовательности применения отдельных видов лечения- их беспорядочное применение является недопустимым. Однако в процессе лечения план может быть изменен. Так, при выявлении малой чувствительности опухоли к лучевому воздействию больная может быть подвергнута оперативному лечению, если по распространенности опухоли или общесоматическому статусу она окажется операбельной.
Лечение больных раком шейки матки в гинекологических учреждениях, не имеющих подготовленных кадров и необходимого оборудования, недопустимо.
Показания к применению различных методов лечения в зависимости от распространенности опухоли.
1а стадия. Достаточным вмешательством является экстирпация матки с влагалищной манжеткой.
1b стадия. Комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или впутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству больную следует подвергнуть сочетанному лучевому лечению.
- стадия. Выбор лечебной тактики зависит от варианта распространения и степени перехода опухоли на стенку влагалища, параметральную клетчатку или тело матки. В большинстве случаев при II стадии заболевания применяется сочетанный лучевой метод.
Оперативное вмешательство показано тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность осуществить радикальное хирургическое лечение.
- стадия. Единственным методом лечения является лучевая терапия с применением общеукрепляющих и дезинтоксикациоиных средств.
- стадия. Показано симптоматическое лечение.
Лучевая терапия. Больные раком шейки матки в основном подвергаются сочетанному лучевому лечению. Лучевое лечение может быть проведено в любой стадии заболевания, кроме IV стадии. Основные показания к лучевой терапии: 1) распространенные стадии заболевания (II и III), т. е. переход процесса на параметральную клетчатку и влагалище 2) пожилой и преклонный возраст больных- 3) наличие противопоказаний к оперативному вмешательству.
Противопоказаниями к лучевой терапии служат:
1) тяжелое общее состояние больной, обусловленное интоксикацией в связи с распадом опухоли, и кахексия, 2) беременность- 3) поражение опухолью соседних органов— мочевого пузыря, прямой кишки с вовлечением в процесс слизистой оболочки, костей таза- 4) новообразования яичников- 5) миома матки- 6) воспалительные процессы в малом тазу в виде эндометрита, гнойного параметрита, пиосальпннкса- 7) наличие отдаленных метастазов опухоли- 8) пиело- и гломерулонефрит- 9) тяжелая форма сахарного диабета- 10) аномалии развития наружных половых органов, атрезия или стеноз влагалища, при которых невозможно проведение внутриполостной гамма-терапии (узкое влагалище с поражением опухолью его стенок затрудняет введение метракольпостата).
Лучевая терапия больных раком шейки матки применяется как самостоятельный метод лечения, но чаще в виде сочетания нескольких способов облучения или в комбинации с хирургическим способом.
Широкому применению лучевой терапии в значительной мере способствовало улучшение результатов лечения в связи с разработкой новых способов внутриполостной гамма-терапии с созданием гамма-терапевтических установок с высоким зарядом радиоактивного кобальта.
Перед началом лучевого лечения проводится общеклиническое обследование больной, осуществляются топометрическая подготовка и дозиметрические расчеты, выбирается оптимальная программа облучения. Клиническое обследование проводит лучевой терапевт, а топометрическую подготовку и дозиметрические расчеты — совместно с рентгенологом и инженером-физиком.
Одним из самых распространенных вариантов сочетанной лучевой терапии является методика чередования наружного дистанционного облучения и внутриполостной гамма-терапии.
Рис. 25. Схема расположения точек А и В.
Дистанционная гамма-терапия больных раком шейки матки проводится на аппаратах «Луч», «Вольфрам», «Рокус», «Рокус-М», «АГАТ-С»,
«АГАТ-Р», бетатронах и линейных ускорителях. Целью ее является воздействие на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Ее проводят в статическом или подвижном (ротационном) режиме.
Сочетанную лучевую терапию начинают с облучения областей первичной опухоли и регионарного метастазирования. При этом выявляют исходную радиочувствительность опухоли.
При использовании статического метода облучение проводится двумя противолежащими фигурными полями (переднего и заднего) шириной 15—16 см, высотой 15— 18 см в зависимости от величины таза и степени лимфогенного распространения опухоли. Расстояние источник— поверхность (РИП) составляет 75, 100, 120 см. Рассчитывают разовую поглощенную дозу в точках А и В (рис. 25). Точка А располагается у латеральной стороны шейки матки, соответствующей области перекреста маточной артерии и мочеточника. Обычно она находится на 2 см выше прилегающего свода влагалища, располагаясь на 2 см в сторону от середины канала шейки матки. Точка В находится в области регионарных лимфатических узлов у стенки таза и определяется на линии, проходящей на уровне середины вертлужных впадин, на 5 см в сторону от продольной оси таза.
В соответствии с Международной системой единиц (СИ), введенной в 1969 г., для дозы радиации предложено новое выражение — джоуль на килограмм или грей (сокращенно Гй). 1 Дж на 1 кг — это поглощенная доза излучения или эквивалентная доза, которая возникает при передаче энергии 1 Дж на материю массой 1 кг ионизирующим излучением при постоянной плотности потока энергии. 100 рад составляют 1 I й.
Разовая поглощенная доза в области расположения точек А и В равняется 2 Гй. После облучения малого таза в суммарной очаговой дозе 15—20 Гй переходят ко второму этапу лечения: оно осуществляется путем чередования виутриполостного и дистанционного облучения.
При составлении программы статического облучения следует учитывать индивидуальные особенности органов малого таза. Существенное значение имеют расположение матки, которая может быть смещена кверху, книзу или в одну из сторон, и величина пораженной шейки матки, включая ее надвлагалищную часть. Результатом смещения матки может быть изменение расположения точек А и В, что необходимо учесть при расчете доз.
Особенного внимания требует определение доз облучения, приходящихся на мочевой пузырь и прямую кишку. Как свидетельствуют дозиметрические исследования, при статическом облучении с двух или четырех полей лучевая нагрузка на мочевой пузырь и прямую кишку достигает 90—100% дозы, приходящейся на точку А.
При статическом режиме интенсивному облучению подвергаются кожа и подкожная жировая клетчатка. На их долю приходится 120% от поглощенной дозы в точке А.
Для уменьшения лучевой нагрузки на мочевой пузырь, прямую кишку, кожу и подкожную клетчатку следует проводить ротационную дистанционную терапию с помощью гамма-аппаратов «Рокус», «Рокус-М», «АГАТ-Р», «Вольфрам». В клинической практике обычно используют двухосевую секторную ротацию.
Размеры полей облучения и расстояние между осями ротации, а также угол качания должны быть определены индивидуально для каждой больной. Размеры полей облучения от 4X15 до 4X16 см, расстояние между осями ротации от 2 до 6 см, угол качания от ±60° до ±90°.
Кожа и подкожная клетчатка при ротационном способе дистанционной гамма-терапии получают не более 25% очаговой дозы. Значительно уменьшается лучевая нагрузка на мочевой пузырь и прямую кишку (до 50% очаговой дозы).
Разовые и суммарные дозы при ротационном облучении такие же, как и при статическом- соответственно 2 и 15—20 Гй.
В результате дистанционной гамма-терапии сопутствующие местные воспалительные явления исчезают, опухоль уменьшается, кровяные выделения из нее могут прекратиться. Таким образом, создаются благоприятные условия для последующей внутриполостной гамма-терапии. Используемые для внутриполостной гамма-терапии аппликаторы (кольпостаты) должны отвечать определенным требованиям (по возможности простота работы с ними, надежная взаимная фиксация в них радиоактивных источников, сохранение постоянного расстояния препарата от поверхности органа в пределах 0,5— 0,7 см). В настоящее время наилучшими являются аппликаторы, изготовленные из органического стекла.
Перед внутриполостным введением аппликаторов под премедикацией осторожно расширяют канал шейки матки. Препараты фиксируются относительно опухоли путем тугой тампонады влагалища.
Разовая доза облучения при этом виде лечения составляет 40—60 мэкв радия. Сеансы терапии повторяются через 5—6 дней, продолжительность их 45—48 ч. Разовая поглощенная доза в точке А составляет 18—20 Гй, в точке В—3—5 Гй.
С целью точного суждения о расположении источников в полости малого таза, необходимого для расчета поглощенных доз, проводят рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях с контрастированием полых органов.
Существенным недостатком описанной методики является возможность смещения в процессе лечения источников излучения относительно опухоли из-за раздельного введения препаратов в полость матки и влагалище. Следствием такого смещения могут быть неравномерное облучение опухолевого очага и лучевые повреждения соседних органов и здоровых тканей. Второй отрицательный момент общепринятых вариантов внутриполостной гамма-терапии — проведение персоналом работы на всех этапах в условиях высокой радиационной опасности, что в свою очередь затрудняет рентгенологический контроль за расположением источников в полости малого таза и ограничивает возможности индивидуального планирования дистанционного облучения.
При ручном последовательном введении аппликаторов и источников излучения (simple afterloading) предварительно в полость матки и влагалища вводят и фикси руют неактивные аппликаторы, представляющие собой систему трех полых металлических трубок. Центральную трубку вводят в полость матки, две боковые, оканчивающиеся кольпостатами, располагают в сводах влагалища.
Достоинством этой методики является то, что введение и фиксация аппликаторов, рентгенологический контроль, перевозка больных в палату осуществляются в условиях полной радиационной безопасности.
Взаимная фиксация маточного и влагалищного звеньев аппликатора и их размещение в соответствии с анатомо-топографическими особенностями опухоли обеспечивают возможность формирования дозных полей с постоянными параметрами и строгой ориентацией в полости таза.
Достоверная информация о локализации радиоактивных источников обеспечивает четкую дозиметрическую верификацию метода, которая предопределяет возможность оптимального использования двух компонентов лучевого лечения.
При ручном последовательном введении аппликаторов и источников излучения применяют набор аппликаторов и защитный контейнер для их транспортировки.
Для лечения больных раком шейки матки используют стандартные наборы линейных источников 60Со активной длиной 1 см с гамма-эквивалентом 10—11 мэкв радия каждый. Радиоактивные источники закрепляются на стержнях-проводниках длиной 15—20 см. В полость матки вводят 3—7 источников, в каждый боковой свод влагалища — по одному. Суммарный гамма-эквивалент источников равняется 50—70 мэкв радия.
Во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР широко применяется наиболее распространенный в Советском Союзе метод крупного фракционирования дозы. При этом методе разовая доза в точке А достигает 10 Гй в течение сеанса длительностью 1—2 ч. Частота внутриполостного облучения один раз в 5—7 дней. Суммарная доза в точке А составляет 40—50 Гй.
Во время сеанса облучения больные, как правило, чувствуют себя вполне удовлетворительно. По его окончании радиоактивные источники перемещают из лечебных наконечников в хранилище, шланги снимаются с внешних концов наконечника, последовательно извлекают марлевые тампоны и метракольпостат. Из процедурной комнаты в палату больную доставляют на сидячей каталке.
Суммарную очаговую дозу в точке В планируют с учетом дозы, полученной точкой В на первом этапе лечения— при дистанционной гамма-терапии малого таза и дозы в точке В при внутриполостной гамма-терапии.
За весь курс сочетанного лучевого лечения суммарная очаговая доза в точке В составляет: в I стадии 35— 45 Гй- во II стадии (влагалищный вариант) 50—54 Гй, во II стадии (параметральный вариант) 60 Гй на стороне инфильтрата и 50 Гй на непораженной стороне, в 1 стадии 60 Гй на оба параметрия.
Важное значение имеет суждение о состоянии кроветворной системы. Периферическую кровь исследуют один раз в неделю, а при тенденции к лейкопении — чаще. Кровь для исследования берут до сеанса облучения. Определяют состав красной крови (содержание гемоглобина, число эритроцитов) и белой крови (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула крови), число тромбоцитов, СОЭ.
При стойком ухудшении показателей периферической крови оценивают состояние костного мозга, получаемого для исследования путем пункции грудины.
Непосредственные результаты лечения оценивают через 2 мес после его окончания. В течение этого периода исчезают реактивные явления, опухоль подвергается резорбции.
О результатах лечения можно судить по данным клинического обследования, кольпоскопии, цитологического изучения мазков из шейки матки. При необходимости для оценки эффективности лечения можно прибегнуть к гистологическому исследованию влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки канала.
Пятилетняя выживаемость больных, подвергшихся сочетанной лучевой терапии, составляет в I стадии 75— 80%, во II стадии — 60%, в III стадии 35—40%, в среднем во всех стадиях — около 60%.
Осложнения при лучевом лечении больных раком шейки матки. При облучении таза могут возникнуть общая и местная лучевые реакции и даже радиационные повреждения кожи и соседних органов.
Основной принцип лучевой терапии заключается в воздействии на элементы опухоли при максимальном щажении соседних органов и тканей. Однако полностью избежать облучения здоровых тканей не удается. Возможны появления нежелательных лучевых реакции, связанных с индивидуальной реакцией организма, радиочувствительностью тканей, характером используемого излучения, распределением дозы в пространстве и во времени.
Следовательно, под влиянием лучевого воздействия могут возникнуть изменения не только в опухоли, но и в соседних органах и тканях. Они могут носить временный или стойкий характер. Условно можно говорить о лучевых реакциях, когда изменения носят временный характер, и о лучевых повреждениях, когда изменения являются стойкими, требуют специального лечения.
Местные реакции могут развиться при проведении дистанционной гамма-терапии в статическом режиме и проявляться в виде эритемы и эпидермита.
Эритема характеризуется покраснением кожи, чувством зуда, жара, напряженности, иногда сопровождается отечностью. Реакция может возникнуть после подведения к очагу дозы 30 Гй и выше. Через 2—3 нед после прекращения лечения эритема обычно исчезает. Иногда поле облучения остается пигментированным и в течение нескольких месяцев наблюдается шелушение.
Сухому эпидермиту присущи шелушение эпидермиса, сухость пораженного участка кожи, пигментация на фоне эритемы, отечность, чувство зуда. Осложнение возникает при дозе 40—45 Гй. Поврежденная кожа полностью не восстанавливается- остается неравномерная пигментация, могут возникнуть телеангиэктазии.
Регионарные лучевые реакции могут проявляться в виде цистита и ректита. При лучевом ректите отмечаются тенезмы, учащение акта дефекации и примесь слизи в кале, спастические боли в области прямой кишки. Лучевой цистит характеризуется учащенным болезненным мочеиспусканием и болями внизу живота. Может развиться лучевое поражение в виде язвенного цистита, сморщивания мочевого пузыря и язвенного ректита, приводящего в тяжелых случаях к рубцовому сужению просвета прямой кишки. Очень редко наблюдается опасное осложнение лучевой терапии в виде мочеполовых (пузырно-влагалищных, прямокишечно-влагалищных) свищей.
Общая лучевая реакция обусловлена интоксикацией продуктами распада клеток опухоли и окружающих ее тканей, что может вызвать нейрогуморальные сдвиги в организме. При этом нарушаются функции центральной нервной системы, что проявляется в виде головной боли, бессонницы, тошноты. Существенное значение имеет также нарушение функции кроветворения, приводящее к прогрессирующей лейкопении, лимфоцитопении с последующим развитием нейтропении, тромбоцитопении и анемии.
При внутриполостной гамма-терапии может возникнуть местная реакция в виде эпителиита на шейке матки и в верхней трети влагалища. Различают три стадии радиоэпителиита. В первой стадии появляется гиперемия с небольшим отеком слизистой оболочки. В дальнейшем эпителий подвергается ороговению, слизистая становится белесоватой и суховатой. Вторая стадия характеризуется отторжением эпителиального покрова с образованием одиночных эрозий, покрытых некротическим налетом (так называемая стадия очагового пленчатого эпителиита). Третьей стадии присуще обширное отторжение эпителиального покрова, что приводит к образованию сплошной эрозивной поверхности (стадия сливного пленчатого эпителиита).
Пленчатый радиоэпителиит чаще развивается через 2—3 пед после лучевого лечения. Однако он может наблюдаться позднее, через 1 1/2—2 мсс по окончании сочетанной лучевой терапии у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушением углеводного обмена (сахарный диабет).
Использование протонного пучка.
При лечении больных раком шейки матки с успехом может быть применена лучевая терапия с использованием протонов высоких энергий. Использование тяжелых заряженных частиц для лучевой терапии отличается рядом преимуществ от других ионизирующих излучений.
Заряженные частицы имеют ограниченный пробег в тканях человеческого организма, который может произвольно варьироваться энергией частиц. В конце их пробега создается максимум ионизации. Для протонового пучка характерно малое боковое рассеяние.
В нашей стране для использования в медицине созданы три источника протонного излучения на базе протонных ускорителей физических центров: лаборатории ядерных проблем Объединенного института ядерных исследований в Дубне, Института теоретической и экспериментальной физики в Москве и Института ядерноп физики в Ленинграде. Впервые в нашей стране сотрудниками Всесоюзного онкологического центра АМН СССР с использованием протонного медицинского пучка Института теоретической и экспериментальной физики проведено лечение больных раком женских половых органов.
По данным В. Н. Киселевой и соавт. (1979), 84 больных раком шейки матки I, II и III стадий проведено чрезвлагалищное облучение матки протонами в разовой дозе в точке А 10 Гй 1 раз в неделю- суммарная доза составила 30 Гй. Зоны регионарного метастазирования подвергались дистанционной гамма-терапии в ежедневной разовой дозе 2 Гй. Суммарная доза в точке В составляла 20—30 Гй.
Операция в виде расширенной экстирпации матки с придатками проводилась через 2—3 нед после окончания облучения. Осложнений не наблюдалось. При патогистологическом изучении удаленных маток у 42% больных элементов опухоли не обнаружено.
Пятилетние результаты прослежены у 51 больной. Излечение отмечено у 82% больных во всех стадиях заболевания.
Оперативные вмешательства у больных раком шейки матки.
Хирургическое вмешательство, применяемое как единственный способ лечения, позволяет добиться стойкого выздоровления у больных с 1а стадией рака шейки матки. Поскольку метастазирование опухоли в этой стадии заболевания встречается крайне редко, нет необходимости удалять регионарные лимфатические узлы или проводить их облучение.
При раке шейки матки 16 стадии или после предоперационного облучения во II стадии показана операция в виде расширенной экстирпации матки с придатками (операция Вертгейма). Она является одним из самых крупных хирургических вмешательств в онкогинекологической практике.
При выполнении операции должны соблюдаться следующие принципы: 1) последовательность моментов производства операции- 2) максимальное удаление тазовой клетчатки по возможности одним блоком вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами. При этом не допускается разминание тканей вследствие их удаления тупым путем- 3) тщательный гемостаз- 4) удаление вместе с маткой верхней трети влагалищной трубки. Перед операцией влагалище обрабатывают спиртовым раствором йода и тампонируют стерильным бинтом.
На время операции в мочевой пузырь вводят резиновый катетер.
Лапаротомия может быть осуществлена двумя путями. Чаще прибегают к нижнему срединному чревосечению. Разрез должен быть достаточной величины: от лонного сочленения внизу до уровня на 2—3 см выше пупка с обходом его слева. У больных с выраженным ожирением брюшной стенки можно произвести поперечный надлобковый разрез ее.
Во время операции хирург располагается слева от больной, что облегчает манипуляции в глубине малого таза. После вскрытия брюшной полости края париетальной брюшины прикрепляют длинными зубчатыми зажимами или шелковыми швами к краю простыни, покрывающей брюшную стенку больной, или к полотенцу. В нижний угол раны вводят зеркало Фора, вилку которого фиксируют между бедрами больной до начала операции (рис. 26). Для расширения раны можно применять и другие зеркала.
Производят ревизию органов брюшной полости с осмотром париетальной брюшины, желудка, большого сальника, печени, желчного пузыря, почек, тазовых и парааортальных лимфатических узлов. При наличии асцитической жидкости необходимо срочное цитологическое исследование ее.
Затем кишечные петли отодвигают кверху мягким полотенцем или большими марлевыми салфетками, концы которых фиксируют зажимами к простыням, закрываюжим живот больной.
На широкие связки матки накладывают крепкие зажимы, которые располагаются также на истмических отделах маточных труб, собственных связках яичников и круглых маточных связках. Для удобства подтягивания матки рукоятки зажимов связывают sa кольца полоской марли. Подтягивая матку кверху за зажимы, наложенные на широкие связки, необходимо оценить состояние тазовых органов (наличие спаек, сращений, инфильтратов).
Удаление матки обычно начинают с правой стороны. Ассистент отводит матку в левую сторону таза. Ампулярный отдел трубы и яичник приподнимают. Через задний листок брюшины просвечивает мочеточник в виде белесоватого шнура. На воронкотазовую и круглую связки справа накладывают зажимы (рис. 27). Связки перерезают, широкую связку рассекают и расслаивают (рис. 28). При этом хорошо виден мочеточник, лежащий на заднем листке широкой связки. Зажимы на кулыях круглой и воронкотазовой связок заменяют кетгутовыми лигатурами, которые берут на зажимы.
Подобным образом перерезают и лигируют круглую и воронкотазовую связки с противоположной стороны. На всем протяжении между круглыми связками рассекают пузырно-маточную складку (рис. 29). Мочевой пузырь отсепаровывают книзу острым путем.
Следующий этап операции состоит в удалении клетчатки и лимфатических узлов с подвздошных сосудов. Между листками широкой связки вводят широкое зеркало, отодвигая передний листок кверху, после чего становится отчетливо видна наружная подвздошная артерия.
Тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, приподнимают пинцетом и на всем видимом протяжении рассекают ножницами. После этого жировая клетчатка легко отходит от стенок сосудов и от мышц боковой стенки таза вместе с лимфатическими узлами на всем протяжении вплоть до пупартовой связки и места вхождения верхней пузырной артерии в стенку мочевого пузыря (рис. 30).
С целью предупреждения лимфореи и кровотечения из мелких сосудов на основание лоскутов клетчатки накладывают лигатуры из тонкого кетгута.
Наружную подвздошную веиу подъемником или тупфером отводят кнаружи, ножницами надсекают листок ее фасциального влагалища. Через образовавшееся отверстие пальцем или инструментом отделяют клетчатку от стенки таза с выделением запирательного нерва. Всю массу клетчатки захватывают окончатыми щипцами и удаляют (рис. 31).
После удаления жировой клетчатки становятся видны все сосуды операционного поля. Под маточные сосуды с помощью иглы Дешана подводят лигатуры, которые завязывают- сосуды перерезают, концы лигатур отсекают. Перевязку внутренней подвздошной артерии производят по специальным показаниям, таким, как повышенная кровоточивость тканей и обширная распространенность опухолевого процесса. Тупоконечными ножницами мочевой пузырь осторожно отслаивают от передней стенки влагалища.
Затем производят отсепаровку мочеточника вплоть до его вхождения в мочевой пузырь.
Задний листок Широкой связки разрезают дополнительно над мочеточником, надсекают брюшину маточнопрямокишечного пространства, прямую кишку отсепаровывают книзу. После выделения крестцово-маточные связки берут на крепкие зажимы, которые после пересечения связок заменяют кетгутовыми лигатурами (рис. 32). Производят дополнительную отсепаровку мочевого пузыря.
На стенку влагалища на 3—4 см ниже места его прикрепления к шейке матки накладывают зажимы. Ножницами производят отсечение верхней трети влагалища вместе с маткой. Края культи влагалища захватывают зажимами Кохера. Слизистую оболочку его смазывают спиртовым раствором йода. В полость влагалища вводят тампон, конец которого смочен вазелиновым маслом для предупреждения повреждения слизистой оболочки влагалища.
На боковые отделы влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы. Край пузырно-маточной складки подшивают к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины фиксируют швами к его задней стенке. Перитонизацию культей связок производят листками широких связок и пузырно-маточной складкой (рис. 33). Брюшную стенку зашивают послойно.
После окончания операции, когда у больной восстановится самостоятельное дыхание и к ней возвратится сознание, производят экстубацию. При участии анестезиолога больную переводят в отделение интенсивной терапии. В течение первых часов после операции она находится под постоянным медицинским наблюдением. Артериальное давление определяют ежечасно.
Осложнения во время операции. Эффективность оперативного лечения больных раком шейки матки в немалой степени связана с частотой и тяжестью возникающих в момент хирургического вмешательства осложнений.
Во время оперативного вмешательства могут наблюдаться осложнения, которые чаще имеют характер травматических. К ним, в частности, относится одно из опасных осложнений — повреждение стенки подвздошных вен. Ранение сосудов может произойти в результате недостаточной осторожности при удалении лимфатических узлов, лежащих у задней стенки наружной подвздошной вены, кнаружи от внутренней подвздошной вены и у места деления общей подвздошной вены. Для того чтобы избежать указанного осложнения, жировую клетчатку и лимфатические узлы следует удалять только под контролем зрения.
Рис. 28. Связки матки перевязаны, листки правой широкой связки расслоены.
Рис. 29. Линия, по которой рассекается пузырно-маточная складка (обозначено пунктиром).
Рис. 27. Зажимы Кохера наложены на круглую и воронкотазовую связки.
Рис. 26. Брюшная стенка рассечена, в брюшную полость введено зеркало Фора.
Во время расширенной экстирпации матки возможно ранение мочевого пузыря. Оно бывает проникающим, или полным, и непроникающим, или неполным. Повреждение может произойти при разрезе брюшной стенки, низком рассечении пузырно-маточной складки, грубом отделении мочевого пузыря от стенки влагалища пальцем или тупфером, наложении швов на переднюю стенку влагалища, гемостазе в параметрии, паракольпии.
Рис. 31. Вид операционной раны малого таза после удаления параметральной клетчатки.
1 — n. obturatorius- 2 — a. iliaca communis- 3—a. iliaca interna- 4 — a. iliaca externa- 5 — мочеточник.
Рис. 30. Выделение параметральной клетчатки.
Рис. 32. Пересечение правой кардинальной связки.
1 — мочеточник- 2 — правая кардинальная связка.
Рис. 33. Вид малого таза после перитонизации культей связок матки и влагалища.
Если произошло неполное ранение мочевого пузыря, показано наложение на его стенку узловатых кетгутовых швов с захватом мышечной стенки, но без прокалывания слизистой оболочки. В случае полного ранения стенки мочевого пузыря необходимо тщательно наложить узловатые кетгутовые швы на 7—10 дней и оставить в мочевом пузыре постоянный катетер.
Для предупреждения ранения мочевого пузыря рассечение париетальной брюшины при вскрытии брюшной полости необходимо начинать с области, расположенной ближе к пупку. Отделять мочевой пузырь от шейки матки следует острым путем. При наложении швов на стенки влагалища после экстирпации матки мочевой пузырь необходимо отодвигать возможно дальше книзу, чтобы его стенка случайно не была повреждена. Отделение мочевого пузыря облегчается в том случае, если он опорожнен, поэтому перед операцией в мочевой пузырь следует ввести постоянный резиновый катетер.
Повреждение мочеточника может произойти в различные моменты операции: при рассечении маточных сосудов, связки Макенродта, выделении мочеточника из опухолевого инфильтрата в параметральной клетчатке, рассечении воронкотазовой связки при очень низком наложении на нее кровоостанавливающего зажима.
Опасность травматических повреждений мочеточника может быть уменьшена, если осторожно под контролем зрения накладывать клемму на воронкотазовую связку, не захватывая мочеточник, а также выделять его из фасциального ложа на 1—2 см выше места впадения в мочевой пузырь. Если мочеточник оказывается пересеченным, то целость его восстанавливают сшиванием дистального и проксимального отрезков по типу конец в конец. При ранении мочеточника вблизи от мочевого пузыря проксимальный отдел его следует пересадить в мочевой пузырь, что желательно делать с участием уролога.
Одним из редких осложнений, возникающих во время расширенной экстирпации, является перерезка запирательного нерва. Повреждение нерва может произойти при иссечении внутреннего пучка нижнего подвздошного лимфатического сплетения. Для предотвращения перерезки нерва следует достаточно широко обнажить запирательное пространство, рассечь фасцию по медиальному краю наружной подвздошной вены и тупо отделить клетчатку, расположенную у боковой стенки мочевого пузыря, максимально обнажая слой клетчатки, находящейся над запирательным нервом. При удалении клетчатки из запирательной ямки следует проследить его ход от места деления подвздошных вен до овального отверстия.
При отделении прямой кишки от влагалища может произойти ее ранение. Рану необходимо зашить узловатыми кетгутовыми или шелковыми швами. Вначале накладывают шелковые или кетгутовые швы на края слизистой оболочки, затем узловатые — на мышечную и серозную оболочки. В течение 6 дней больная получает легко всасывающуюся в кишечнике пищу (чай, бульон). От использования газоотводных трубок и очистительных клизм в этот период следует воздерживаться..
Осложнения после операции расширенной экстирпации матки. Как указывал А. И. Серебров (1968), послеоперационный период таит в себе больше опасностей, чем сама операция. Действительно, судьба некоторых больных зависит от послеоперационных осложнений.
После длительной травматической операции, сопровождающейся массивной кровопотерей, может развиться шок. По данным Р. А. Родкиной (1960), после расширенной экстирпации матки он наблюдается у 2— 3% больных. Больные, находящиеся в состоянии шока, резко бледны, вялы, покрыты холодным потом. Температура тела у них понижена, пульс нитевидный, артериальное давление снижено.
Лечение должно заключаться в переливании крови, эффективность которого обусловливается ее свежестью. Необходимо также использовать антигистаминные средства (димедрол, пипольфен), большие дозы кортикостероидов (гидрокортизон по 10 мг/кг), сухую и нативную плазму, плазмозаменяющие растворы (альбумин, протеин), декстраны (реополиглюкин, реомакродекс, полиглюкин), раствор гидрокарбоната натрия для устранения ацидоза, после компенсации дефицита крови и плазмы — осмотические диуретики для борьбы с анурией. Можно назначать гаиглиоблокаторы (пентамин, арфонад, гексоний).
Широкое применение катехоламиновых вазопрессоров при шоке нецелесообразно, хотя при глубокой некорригируемой терапии можно вводить вазопрессоры (норадреналин, адреналин).
В послеоперационном периоде может возникнуть вторичное кровотечение из сосудов, которые не были перевязаны во время операции в связи с отсутствием кровотечения из них. Иногда кровотечение наблюдается при соскальзывании шва с культи сосуда, а также при гнойном расплавлении стенки кровеносного сосуда или разрушении его опухолью.
Распознавание внутреннего кровотечения не всегда представляется простой задачей. Оно основывается на изменении показателей гемодинамики, периферической крови. При внутреннем кровотечении необходима срочная релапаротомия с тщательным лигированием кровоточащего сосуда.
Боли после операции необходимо устранять путем введения наркотиков, анальгетиков, использования электроанальгезии. Мнение о неблагоприятном влиянии обезболивающих средств на организм больной, в частности о тормозящем действии на функцию кишечника, не является обоснованным.
Нередко в послеоперационном периоде нарушаются функции органов мочевой системы. Одно из частых осложнений — задержка мочеиспускания. Она обусловлена тяжестью оперативного вмешательства, отсепаровкой мочевого пузыря и мочеточников на большом протяжении. У некоторых больных задержка мочеиспускания связана также с отсутствием привычки мочиться в непривычном положении.
Для предупреждения задержки мочи в послеоперационном периоде необходимо научить больных мочиться лежа. Для облегчения акта мочеиспускания больным можно придавать полусидячее положение, местно применять тепло, а также вводить лекарственные средства, способствующие самостоятельному мочеиспусканию (растворы сульфата магния, уротропина, питуитрина, но-шпы). При отсутствии эффекта консервативных мероприятий следует прибегнуть к катетеризации мочевого пузыря с соблюдением правил асептики во избежание развития воспалительных осложнений в мочевыводящих путях.
Возникновению цистита, а затем и пиелонефрита способствуют застой мочи в пузыре и ее инфицирование.
По данным Е. Е. Вишневской и Н. И. Океановой (1978), из 504 женщин, которым по поводу рака шейки матки была сделана расширенная экстирпация, атония мочевого пузыря, циститы и пиелиты были зарегистрированы у 35 (6,94%).
Во время операции или после нее могут возникнуть мочеполовые свищи. По данным Э. Б. Розентула, они образуются у 3,7% больных после расширенной экстирпации матки с придатками. Чаще встречаются пузырновлагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи. Последние проявляются к концу 2-й — началу 3-й недели после операции и связаны с некрозом одного из участков мочеточника.
Сравнительно частым осложнением после операции является воспаление легких. По данным Е. Е. Вишневской и Н. И. Океановой, оно встречается у 1,79% больных. Профилактика его заключается в достаточном исследовании дыхательной функции больных и проведении подготовки к операции. Особо важное значение в предупреждении пневмонии имеет умелое проведение наркоза. После операции больной необходимо придать положение с приподнятой головой. Важную роль в предупреждении застойных явлений в легких играет лечебная гимнастика.
После операции больную может беспокоить рвота. Одним из эффективных средств при упорной рвоте является промывание желудка.
Особое внимание в послеоперационном периоде следует уделять состоянию полости рта. Перед операцией ее необходимо санировать путем лечения кариозных зубов и миндалин по показаниям.
После операции часто встречается паретическое состояние кишечника, выраженное в различной степени. Раздутые петли кишечника оттесняют диафрагму кверху, возникает одышка.
Задержка газов в кишечнике может быть обусловлена как его атонией, так и спазмом сфинктера прямой кишки. При атонии кишечника перистальтика не определяется. При спазме сфинктера отмечаются коликообразные боли в животе, перистальтика кишечника активная.
В послеоперационном периоде может возникнуть воспаление брюшины. Характерными признаками перитонита являются боли, напряжение мышц брюшной стенки, икота, рвота, вздутие кишечника. Пульс учащается до 120—130 в минуту. Кожа бледная, черты лица заостря-
ются. В брюшной полости перкуторно можно определить выпот. Важное диагностическое значение имеет появление симптомов раздражения брюшины.
Ранним признаком перитонита является парез кишечника.
Лечение больных послеоперационным перитонитом заключается в повторном чревосечении с дренированием брюшной полости. Медикаментозное лечение проводится по двум направлениям: осуществляется антибактериальная терапия и устраняется интоксикация. Антибактериальная терапия должна проводиться антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры, вызвавшей воспаление брюшины.
Важным компонентом лечения больных послеоперационным перитонитом является регидратационная терапия, направленная на устранение гиповолемии и гемодинамических нарушений. С этой целью используют гемодез, реополиглюкин, сывороточный альбумин (100— 200 мл), протеин (250 мл), 10% раствор сорбитола, 5— 10% раствор глюкозы. В зависимости от содержания в плазме крови электролитов их растворы можно вводить внутривенно.
Для устранения пареза кишечника необходимо применять препараты, стимулирующие функцию кишечника путем повышения тонуса парасимпатической нервной системы (прозерин, ацеклидин), активации гладкой мускулатуры кишечника (питуитрин), электростимуляции кишечника. Хороший эффект дает введение в желудок через носовые ходы зонда, который должен находиться там вплоть до восстановления перистальтики кишечника.
Одним из осложнений у больных раком шейки матки является послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Он развивается у 25—50% больных, подвергшихся оперативному вмешательству [Савельев B.C. и др., 1979]. Столь высокая частота тромбообразования в глубоких венах ног, особенно голеней, у больных раком шейки матки связана с выраженной активацией во время и после операции патогенетических механизмов свертывания крови. Немаловажное значение имеет замедление кровотока в венах нижних конечностей больных во время хирургического вмешательства. Определенную роль играют повышенная коагуляция крови и склонность к развитию тромбозов у онкологических больных, в связи с чем флеботромбозы у них могут
рассматриваться как паранеопластические заболевания.
Во время оперативного вмешательства при расширенной экстирпации матки с придатками неизбежно повреждение сосудов в области малого таза. Методом радиоиндикации установлено, что свыше 90% тромбов возникает и формируется в венозных синусах камбаловндной мышцы. В дальнейшем они имеют склонность продвигаться в глубокие вены голени.
В. С. Савельев и соавт. (1979) считают, что глубокие вены голени являются наиболее частым источником тромбообразования. В этих венах у ряда больных развиваются массивные флотирующие эмбологенные тромбы, расположенные в подколенно-бедренном и илеокавальном сегментах на значительном расстоянии от места первичного тромбообразования.
Образование тромбов в венах голени происходит как в момент хирургического вмешательства, так и в первые 3 дня послеоперационного периода. В связи с этим ясна ошибочность тактики, при которой антикоагулянты начинают применяться только на 3-й день после операции и позднее. К этому времени тромбы в глубоких венах голени уже возникли и происходит их формирование.
Как сообщают С. Е. Нодельсон и соавт. (1981), в глубоких венах голени тромбы возникают во время операции и в первые 3 дня после нее у 83,3% онкологических больных. Формируются они преимущественно на обеих нижних конечностях, у большинства больных сохраняются более 3 сут и у 40,7% из них склонны к распространению.
Меры предупреждения тромбоэмболических осложнений у больных после расширенной экстирпации матки заключаются в активной предоперационной подготовке, выявлении и лечении тромбофлебитов.
В послеоперационном периоде больную следует правильно уложить в постель, периодически производить массаж нижних конечностей, осуществлять регидратационную терапию. Хороший эффект дает ежедневное введение 200—300 мл реополиглюкина, гемодеза.
Важная роль в профилактике тромбозов в послеоперационном периоде принадлежит антикоагулянтам: подкожному введению гепарина по 5000—10 000 ЕД 4 раза в сутки с переходом в дальнейшем на лечение антнкоагулянтами непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, фенилии) под контролем состояния свертывающей системы крови. Протромбиновый индекс должен быть на уровне 40—50%. Постепенно дозу непрямых антикоагулянтов снижают под контролем состояния свертывания крови.
Тяжелым осложнением послеоперационного периода является тромбоэмболия легочной артерии. Ее симптомами являются внезапно возникающая одышка, загрудинная боль различной интенсивности, снижение артериального давления, беспокойное поведение больной, у которой нередко отмечается страх смерти, набухание шейных вен. Следствием нарушения кровообращения в легком является возникновение в нем инфаркта. Последний проявляется в виде кашля, кровохарканья, шума трения плевры. Тромбоэмболия легочной артерии может привести к отеку легкого.
Дополнительные сведения, имеющие диагностическое значение, дают рентгенография легких и электрокардиография. На рентгенограмме можно видеть увеличенную и прерывистую тень легочной артерии, повышенную прозрачность ткани легкого. Инфаркт легкого проявляется в виде его клиновидного затемнения, выпота в плевральной полости. На электрокардиограмме констатируются выраженная правограмма, уплощение или инверсия зубца Т, признаки блокады правой ножки пучка Гиса. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии на основании данных электрокардиографического исследования может представлять значительные трудности.
Лечение больных с тромбоэмболией легочной артерии заключается во введении в вену гепарина в дозе 10 000—15 000 ЕД и стрептокиназы в дозе 200 000— 250 000 ЕД. Последнюю разводят 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят со скоростью 30 капель в минуту в течение 15 мин.
В дальнейшем с целью воздействия на сгустки крови в просвете легочной артерии продолжают внутривенное капельное введение стрептокиназы в дозе 100 000 ЕД в час в течение нескольких часов. На 2-е сутки вводят только гепарин, который применяют несколько дней, после чего назначают непрямые антикоагулянты.
В качестве препарата, воздействующего на тромбы, вместо стрептокиназы может использоваться фибринолизин в дозе 20 000 ЕД с 10 000 ЕД гепарина.
Послеоперационные забрю шинные лимфатические кисты. После операции расширенной экстирпации матки с придатками у больных может образоваться лимфатическая киста, располагающаяся между листками связки матки и подвздошно-поясн и ч и о й мышцей (рис. 34). В ее стенке иногда располагаются также магистральные сосуды таза и мочеточник. По данным Е. Е.
Рис. 34. Схема расположения лимфатической кисты у левой стенки малого таза.
1 — лимфатическая кнста- 2 — мочеточник- 3 — мочевой пузырь.
Вишневской, послеоперационные забрюшинные лимфатические кисты возникают у 48,6% больных, подвергшихся расширенной экстирпации матки с придатками.
Причинами образования лимфатических кист является накопление в забрюшинном замкнутом пространстве раневого секрета и поступление в него лимфы из неперевязанных лимфатических сосудов. Они возникают в течение 1-го месяца после операции. Со временем в полости, содержащей лимфу, образуется стенка, подвергающаяся фиброзированию, что делает невозможным всасывание содержимого лимфатической кисты. Клиническое течение лимфатических кист отличается разнообразием. У многих больных они не сопровождаются никакими симптомами, особенно при небольших размерах полости.
Характерными признаками лимфатических кист являются чувство распирания и выявление полости в области малого таза с соответствующей стороны. Может возникнуть отек ноги, распространяющийся постепенно, книзу. У некоторых больных он захватывает также кожу лобка и паховых складок, наружные половые органы.
Лимфатические кисты могут смещать расположенные по соседству органы, сдавливать их. Так, отмечается смещение мочеточника, сигмовидной и прямой кишок, мочевого пузыря, следствием чего может быть нарушение функции этих органов.
При инфицировании лимфатической кисты может произойти ее нагноение. В этом случае в соответствующей половине нижнего отдела живота появляются сильные боли, развивается лихорадочное состояние с ознобом В крови отмечаются изменения, характерные для воспалительных процессов: лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, увеличение СОЭ,
Распознавание лимфатических кист основывается на данных пальпации, пункции, рентгенологического исследования. Пальпаторно лимфатическая киста определяется как плотноватое или эластической консистенции образование, расположенное у стенок таза, как правило, неподвижное.
Пункция лимфатической кисты дает возможность судить о ее содержимом. В зависимости от локализации образования пункцию можно производить влагалищным или брюшностеночным путем. При расположении в запирательной ямке целесообразно лимфатическую кисту пунктировать через влагалище, при высокой локализации — через брюшную стенку. Для того чтобы избежать попадания иглы в мочевой пузырь, необходимо опорожнить его перед пункцией.
Важную для диагностики информацию может дать лимфография. В том месте, где пальпаторно определяется опухолевое образование, на лимфограммах можно видеть тень контрастного вещества. Недостатком лимфографии является невозможность получения изображения контуров кисты из-за того, что масляные контрастные растворы не смешиваются с ее содержимым.
Для выявления контуров лимфатической кисты необходимо ввести в ее полость одно из водных контрастных веществ (верографин, урографин, 20% раствор гипака) и сразу же сделать рентгеновские снимки, так как оно может быстро всосаться. При наличии лимфатической кисты на рентгенограмме определяется полость округлой формы с четкими ровными краями. С успехом может быть применена компьютерная топография, при которой четко выявляется полость с жидким содержимым, расположенная у стенки таза.
Полезную информацию у больных с лимфатическими кистами дает рентгенологическое исследование мочевыделительной системы. При этом обнаруживаются нарушения проходимости мочеточников, изменения в почках типа гидронефроза.
Важные сведения могут быть получены при радиоизотопном исследовании лимфатической системы. Наблюдается разреженность штриховых обозначений в подвздошной области, в то время как в бедренной и паховой областях изображение весьма четкое.
Лимфатические кисты в малом тазе необходимо дифференцировать от параметрита, рецидива опухоли в параметральной клетчатке или метастазирования в подвздошные лимфатические узлы, мочевого затека при нарушении целости стенки мочеточника, тромбофлебита глубоких вен таза.
Воспаление параметральной клетчатки характеризуется наличием плотного болезненного инфильтрата, изменениями периферической крови в виде выраженного лейкоцитоза, высокой СОЭ.
Для рецидива рака шейки матки и метастатических поражений лимфатических узлов значительных размеров типичны постоянные мучительные боли в области малого таза, поясницы, распространяющиеся по бедру. Рецидивы рака появляются значительно позднее срока образования лимфатических кист — через полгода и более. Дифференцировать рецидив злокачественной опухоли и лимфатическую кисту помогают также лимфография, пункция инфильтрата с цитологическим исследованием полученного материала.
При мочевом затеке в малом тазе обнаруживается пастозный инфильтрат, в области которого больную беспокоит сильное чувство жжения. При этом температура тела значительно повышается. Применение урологических методов исследования позволяет установить правильный диагноз. На урограмме можно определить место повреждения мочеточника.
Тромбофлебит сопровождается повышением температуры тела, отеком ноги, болями по ходу пораженной вены. Данные клинического обследования позволяют распознавать это заболевание, отвергнув диагноз лимфатической кисты.
Лечебная тактика при ведении больных с лимфатическими забрюшинными кистами связана с клиникой осложнения. При бессимптомном течении, небольших размерах их, отсутствии смещения соседних органов можно ограничиться только наблюдением с периодическим осмотром больных.
Лимфатические кисты значительных размеров можно пунктировать либо устранять путем вскрытия и дренирования полости.
Хирургический подход может быть осуществлен двумя путями: либо через брюшную стенку экстраперитонеально (рис. 35), либо через влагалище. После вскрытия полости стенки ее следует обработать спиртом и спиртовым раствором йода, а затем дренировать резиновой трубкой и марлевым тампоном. Спустя некоторое время полость лимфатической кисты облитерируется, на ее месте образуется рубцовая ткань.
Рис. 35. Пункция лимфатической кисты через брюшную стенку.
Подход к кисте через влагалище прост в тех случаях, когда нижний ее полюс выпячивает влагалищный свод, стенки влагалища истончены. При разрезе тканей после предварительной пункции необходимо помнить о возможности повреждения мочеточника и крупных кровеносных сосудов. При высоком расположении лимфатической кисты следует предпочесть брюшностеночный путь.
Для предупреждения образования лимфатических кист необходимо обеспечить хороший отток раневого секрета после операции расширенной экстирпации матки. Это возможно в том случае, если влагалище не зашито наглухо. Вторым фактором профилактики является тщательное лигирование лимфатических сосудов. Некоторые авторы дополнительно рекомендуют вакуумдренирование параметральных пространств с помощью полиэтиленовых трубок, подключенных к аппарату Боброва. Недостатком этого способа является усиление секреции раневой поверхности из-за ее механического раздражения и сохранения полости в течение нескольких суток.
По обоснованному мнению Е. Е. Вишневской, с целью предупреждения образования лимфатических кист предпочтительнее пользоваться методом частичного ушивания полости, образующейся на месте иссечения параметральной клетчатки с подвздошными лимфатическими узлами. Перед перитонизацией листки широких связок с их внутренней стороны следует подшивать отдельными кетгутовыми швами к подвздошно-поясничной мышце.
Комбинированный метод лечения. Основными показаниями к комбинированному лечению больных раком шейки матки с использованием оперативного вмешательства и лучевой терапии являются: 1) молодой возраст женщин- 2) опухоль, которая имеет строение аденокарциномы, обладающей малой чувствительностью к лучевому воздействию- 3) сочетание рака шейки матки и беременности- 4) аномалии строения половых органов в виде сужения влагалища и рубцовых его изменений, препятствующих выполнению полноценной лучевой терапии- 5) опухоли придатков матки и воспалительные мешотчатые образования в малом тазе- 6) миома матки- 7) наличие противопоказаний к применению сочетанного лучевого метода в связи с лейкопенией- 8) возможность осложнений в соседних органах в связи с неправильным расположением матки (отклонение ее кпереди или кзади) и истончением влагалищно-прямокишечной перегородки.
Различают два основных варианта комбинированного лечения больных раком шейки матки. При первом варианте перед операцией проводится лучевая терапия (дистанционная или внутриполостная гамма-терапия, протонное облучение), при втором — вначале расширенная экстирпация матки с придатками, а затем лучевое лечение. Общая очаговая доза при предоперационном облучении достигает 30 Гй, причем воздействию подвергается весь малый таз, в том числе матка, параметральная клетчатка и зоны регионарного лимфатического метастазирования.
Целью предоперационного облучения является подавление роста клеток злокачественной опухоли для создания благоприятных условий абластического проведения операции, предупреждения рецидивов и метастазов. Существует достаточно обоснованное мнение, что предоперационное облучение более эффективно, чем послеоперационное, поскольку раковые клетки в этот период более радиочувствительны.
Лучевая терапия до операции может быть осуществлена методом наружного облучения в статическом или ротационном режиме. Облучение применяют ежедневно в очаговой дозе 2 Гй, суммарная доза 30 Гй. Спустя 14—20 дней после окончания облучения производят расширенную экстирпацию матки с придатками.
- раз в неделю. Очаговая разовая доза составляет 10 Гй (в точке А), суммарная — 30 Гй в точке А и 7— 8 Гй в точке В. Операцию выполняют через 2—3 нед, после того, как исчезает местная лучевая реакция. При обнаружении метастазов раковой опухоли в регионарных лимфатических узлах проводится дополнительно послеоперационное облучение.
Е. Е. Вишневская (1981) сообщает, что при комбинированном лечении больных раком шейки матки 1в стадии хорошие результаты дает предоперационное крупнофракционное облучение. При его использовании в течение 4—6 дней к опухоли удается подвести дозу, по биологическому действию эквивалентную общепринятой дозе предоперационного облучения (30 Гй). Операцию производят через несколько дней после окончания облучения.
Если облучение назначается после расширенной экстирпации матки с придатками, то оно должно начинаться спустя 2 нед после вмешательства. При этом проводится дистанционная гамма-терапия в статическом или ротационном режиме. Ежедневная очаговая доза составляет 2 Гй, суммарная — 30—35 Гй.
По данным Л. А. Новиковой (1979), после предоперационной лучевой терапии первичный очаг был ликвидирован почти у половины больных раком шейки матки. Существенных затруднений в выполнении операции расширенной экстирпации матки с придатками у больных, подвергшихся предварительному облучению, не отмечено.
Химиотерапия. Помимо лучевой терапии и хирургического вмешательства, в последние годы предпринимаются попытки использования противоопухолевых лекарственных средств при лечении больных раком шейки матки.
В настоящее время лечение больных раком шейки матки химиотерапевтическими препаратами проводится довольно редко из-за его невысокой эффективности. В качестве лекарственных средств у этих больных можно применять циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, оливомицин, ТиоТЭФ, проспидин, блеомицин, адриамицин как при моно-, так и при полихимиотерапин.
При раке шейки матки возможен эндолимфатический путь введения химиопрепаратов. По мнению Ю. С. Сидоренко (1974) и В. К. Винницкой (1980), этот метод обеспечивает подведение больших доз химиопрепаратов непосредственно к опухоли и ее метастазам в лимфатические узлы при одновременном снижении токсического влияния на организм.
А. К. Панков и соавт. (1978) рекомендуют при раке шейки матки проводить следующую эндолимфатическую терапию: введение ТиоТЭФ в дозе 100—150 мг+ + 5-фторурацил в дозе 1000—1500 мг + метотрексат в дозе 100 мг с интервалом 8—10 дней. За 48 ч до применения препаратов в этой комбинации внутривенно вводят 10 мг винбластина. По мнению авторов, эндолимфатическое введение препаратов угнетает рост и распространение опухоли, улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.
По мнению А. К. Панкова и соавт., химиотерапия (эндолимфатическое, внутривенное и местное введение препаратов) не исключает возможности хирургического и лучевого лечения.
М. Piver и соавт. (1980) при терапии 36 больных раком шейки матки (34) и влагалища (2), леченных ранее хирургическим и лучевым методами, использовали комбинацию адриамицина, циклофосфана и 5-фторурацила по следующей схеме: адриамицин вводили внутривенно в дозе 60 мг на 1 м2 поверхности тела больной в 1-й день, циклофосфан — внутривенно на 1—5-й день в дозе 200 мг/м2, 5-фторурацил — внутривенно на 1—5-й день в дозе 200 мг/м2. Повторные курсы проводили четырехнедельным циклом при содержании в периферической крови не менее 3-109/л лейкоцитов и 100• 109/л тромбоцитов.
Полный эффект констатировался при исчезновении всех клинических и рентгенологических признаков заболевания по крайней мере в течение 3 мес, частичный — при уменьшении опухоли минимум на 50%. Результаты лечения оценивались как отсутствие эффекта при уменьшении опухоли менее чем на 50%. О прогрессировании заболевания свидетельствовало увеличение опухоли.
В результате лечения у одной больной из 36 удалось добиться полного эффекта, у 5 — частичного эффекта. У 12 женщин эффект от применения противоопухолевых лекарственных средств отсутствовал. У 18 больных опухолевый процесс прогрессировал.
В дальнейшем оказалось, что ни одна больная не выздоровела: 5 умерли при прогрессировании заболевания, одна — вследствие осложнения лечения. Средняя длительность ремиссии у них составила 18 мес.
Частичный эффект отмечен у 5 больных в течение 3, 6, 8, 9, 17 и 24 мес. Средняя продолжительность жизни составила 87з мес. Больные, у которых непосредственным результатом лечения противоопухолевыми лекарствами была стабилизация процесса, прожили в среднем 7 мес (от 4 до 26 мес)- 11 из 12 больных умерли вследствие прогрессирования заболевания.
Средняя продолжительность жизни
