Симптоматика клинически выраженного рака - рак матки

Видео: Какие симптомы характерны для рака? Цви Бернштейн

Видео: С какими жалобами обращаются больные раком шейки матки к врачу? Онкогинеколог Алла Винницкая

1. СИМПТОМАТИКА КЛИНИЧЕСКИ

ВЫРАЖЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

При выраженном клиническом раке шейки матки отмечаются три симптома, присущие гинекологическим заболеваниям: боли, кровотечения и бели.
По данным А. И. Сереброва, боли отмечаются у 10— 12% больных раком шейки матки, пришедших на прием к врачу, кровотечения различного характера — у 55—66% и бели — у 25—30% больных. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро.
Кровотечения из половых путей имеют различный характер. Весьма характерны так называемые контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, подъеме тяжести, влагалищном исследовании. Возникновение кровотечения обусловлено разрывом легко травмируемых мелких сосудов опухоли.
Бели у больных раком шейки матки бывают серозными, кровянистыми, с неприятным запахом или без него. Происхождение белей связано со вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.
При переходе рака шейки матки на мочевой пузырь появляются частые позывы и учащенное мочеиспускание. В связи с нарушением сократительной деятельности мочевой пузырь полностью не опорожняется, что является причиной упорных циститов.
Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а затем может наступить уремия. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, затем образуется свищ между влагалищем и кишкой.

Диагностика

Профилактическое обследование женин в смотровых кабинетах поликлиник, на промышленных предприятиях, в колхозах, совхозах, а также индивидуальные осмотры в женских консультациях играют основную роль в выявлении начальных форм рака шейки матки. При осмотрах в обязательном порядке должно проводиться цитологическое исследование шейки матки путем ее поверхностного соскоба.
Если при гинекологическом осмотре обнаруживается видимая простым глазом патология шейки матки или при цитологическом изучении мазков с ее поверхности и из канала шейки матки выявляются атипичные клетки, больную следует подвергнуть углубленному комплексному обследованию. Последнее включает проведение пробы Шиллера, эндоскопическое (кольпоскопическое, цервикоскопическое, кольпомикроскопическое), цитологическое и гистологическое исследования.
При целенаправленном комплексном обследовании рак шейки матки удается диагностировать почти в 100% случаев.
Обследование больных необходимо начинать с собирания анамнеза. Особое внимание следует обращать на репродуктивную функцию, выясняя время начала половой жизни, число беременностей, родов и абортов, особенности их течения. Нужно установить, какими гинекологическими заболеваниями страдала женщина и какое при этом проводилось лечение. Большое значение имеет наличие в прошлом заболеваний шейки матки («эрозия»). В беседе с больной необходимо уточнить особенности начала и течения заболевания, заставившего ее обратиться к врачу. Следует также выяснить длительность заболевания и характер симптомов (выделения из половых путей, нарушения менструальной функции, их повторяемость, зависимость их интенсивности от поведения больных).

Осмотр шейки матки в зеркалах.

Обследование следует начинать с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного патологическим процессом, шейку матки следует обнажать с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.
Раковая опухоль может иметь различный вид. Так, при экзофитной форме опухоли обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета, зачастую с участками некроза, имеющими серый цвет. При прикосновении к опухоли инструментом или даже марлевым шариком может возникнуть кровотечение.
При эндофитной форме шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева. При расположении опухоли исключительно в канале шейки матки выше наружного зева поверхность влагалищной части может иметь нормальный вид.
При выборе места биопсии достаточно эффективна проба Шиллера. Она основана на способности многослойного плоского эпителия шейки воспринимать окраску йодом при соединении его с гликогеном цитоплазмы клеток. К шейке матки, обнаженной с помощью ложкообразного зеркала и подъемника на 1 1/2—2 мин, прикладывают ватный шарик, смоченный раст
вором Люголя. Участки влагалищной части шейки матки, покрытые нормальным многослойным плоским эпителием, приобретают темно-бурый цвет. Участки, лишенные этого покрова, выстланные призматическим эпителием, и опухолевая ткань сохраняют бледную окраску с резко очерченной границей. Следовательно, проба Шиллера не является специфичной для диагностики рака шейки матки. Она позволяет лишь дифференцировать нормальные и патологически измененные участки влагалищной части шейки матки.
Важное диагностическое значение в распознавании рака шейки матки имеет кольпоскопия. При экзофитной форме опухоли определяются образования желтокрасного цвета с четко видимыми на периферии кровеносными сосудами, нередко имеющими штопорообразиую форму. Часто можно обнаружить свежие или старые кровоизлияния, обусловленные большой хрупкостью органа.
При эндофитной форме рака опухоль имеет вид кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.
При наличии воспалительных изменений поверхность язвы покрыта грязно-желтыми гнойными массами.
Кольпомикроскопическое исследование позволяет установить полиморфность клеток и их ядер с беспорядочным расположением клеточных элементов. Границы клеток совершенно неразличимы. При раке шейки матки такое исследование практически невозможно из-за кровоточивости тканей и некротических процессов.
Цитологически при исследовании мазков с поверхности раковой опухоли выявляется большое количество атипических клеток (рис. 20).

Биопсия.

Решающее значение в распознавании рака шейки матки имеет гистологическое исследование шейки матки. Результаты патоморфологического исследования тканей в значительной мере зависят от правильности взятия материала. Если материал получен не из самой опухоли, а из расположенных по соседству с ней участков, установить правильный морфологический диагноз невозможно.
Точность гистологической диагностики зависит также от техники получения материала для исследования. Биопсия должна проводиться целенаправленно. Участок для иссечения следует выбирать под контролем кольпоскопа.

Рис. 20. Цитограмма больной плоскоклеточным раком шейки матки.
Ткани для исследования необходимо иссекать острым скальпелем достаточно широко и глубоко, захватывая подлежащую ткань. Только таким образом можно составить представление об отношении патологически измененного эпителия к подлежащей ткани.
Использование конхотома не дает возможности получить эпителий с подлежащей соединительной тканью, поэтому его не следует применять для взятия материала у больных с предраковыми состояниями и начальным раком шейки матки. Конхотом может быть использован для биопсии только у больных клинически выраженным раком.
Обработку влагалищной части шейки матки с целью ее дезинфекции следует производить очень осторожно во избежание отторжения патологически измененного эпителия.
Помимо диагностической ценности, биопсия имеет значение для определения прогноза заболевания путем выявления реактивных изменений в подлежащей ткани и морфологических признаков опухоли (степень дифферепцировки ее клеток) (рис. 21).

Рис. 21. Плоскоклеточный рак шейки матки с ороговением. В строме опухоли выражена воспалительная инфильтрация.

Дифференциальная диагностика.

Хотя распознавание клинически выраженного рака шейки матки обычно не представляет трудностей, возможны диагностические ошибки.
При дифференциальной диагностике рака шейки матки необходимо учитывать возможность и других заболеваний. Туберкулез шейки матки встречается довольно редко. Туберкулезная язва располагается, как правило, поверхностно, края ее подрытые, дно представляется неровным из-за образования сероватых узелков (неизъязвившиеся бугорки). Характерной их особенностью является незначительная кровоточивость. Правильный диагноз можно поставить при гистологическом исследовании.
При дифференциальной диагностике рака шейки матки необходимо иметь в виду твердый шанкр, который встречается весьма редко. Локализация его по отношению к наружному маточному зеву часто бывает эксцентричной. Правда, он может кольцевидно окружать наружный маточный зев. Сифилитическая язва имеет правильную округлую форму, гладкое «сальное» дно. Плотность тканей отмечается только в
области язвы. Диагноз сифилитического поражения шейки матки удается поставить на основании обнаружения специфического лимфаденита, нахождения бледных спирохет в отделяемом язвы, положительных серологических реакций.
Саркома шейки матки встречается редко. Опухоль верифицируется только при гистологическом исследовании.
Распадающиеся полипы и миомы матки при осмотре невооруженным глазом могут быть приняты за раковую опухоль шейки матки. Диагноз удается установить при гистологическом исследовании материала.