Симптоматика и диагностика рака тела матки - рак матки
Видео: Рак шейки матки: причины развития и симптомы
2.6. СИМПТОМАТИКА
Частым клиническим проявлением рака тела матки служат патологические выделения из половых путей в виде белей молочного, гноевидного или кровянистого характера.
В случае присоединения инфекции бели приобретают желтовато-зеленоватый цвет, вызывают раздражение кожи наружных половых органов.
Кровянистые выделения характеризуются длительностью, прекращаются на непродолжительное время. У ряда больных появление кровянистых выделений связано с физическим напряжением в виде поднятия тяжести, дефекации- они могут также быть обнаружены после полового сношения.
Важным симптомом рака тела матки у женщин репродуктивного возраста является нарушение менструальной функции в виде метроррагии. Эти патологические выделения не всегда привлекают к себе внимание больных. Иногда лишь при тщательном расспросе удается установить их наличие и время появления.
Возникновение кровяных выделений из половых путей у женщин в постменопаузе с большей долей вероятности дает основание заподозрить рак тела матки. Частота злокачественных опухолей половых органов у таких больных колеблется от 16 до 54,3% [Мандельштам В. А., 1970- Novak Е., 1964- Alterman et al., 1967]. По нашим данным, из 377 больных с кровотечением в постменопаузе у 87 оказался рак тела матки.
Менее частым признаком рака тела матки являются боли. По данным С. А. Апетова (1948), они отмечаются у каждой третьей больной. Боли могут носить различный характер. При сдавлении нервных стволов раковым инфильтратом они постоянно беспокоят больных, становясь особенно интенсивными по ночам. Боли подобного характера свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. Они могут возникнуть также в поздней стадии заболевания и в связи со значительным растяжением стенок матки содержимым ее полости, состоящим из распадающихся опухолевых масс и секрета слизистой полости матки.
В ранний период заболевания боли носят характер схваткообразных. Они иррадиируют в нижние конечности, локализуясь преимущественно внизу живота. Происхождение схваткообразных болей, напоминающих схватки во время родового акта, связано с судорожным сокращением миометрия. Под влиянием сокращения мускулатуры матки может произойти раскрытие канала шейки и опорожнение полости матки с выделением кровянистой или гноевидной жидкости, иногда в значительном количестве. После опорожнения полости матки боли на некоторое время прекращаются.
Одним из симптомов рака тела матки служит зуд наружных половых органов. Он может быть обусловлен двумя причинами: раздражением выделениями из матки и сахарным диабетом, который встречается у 59,5% больных раком тела матки [Бохман Я. В., 1972].
Если раковая опухоль переходит на соседние органы, то нарушаются их функции. При прорастании раком тела матки стенки мочевого пузыря возникает клиническая картина цистита. При сдавлении мочеточников развивается гидроуретер, а в дальнейшем гидронефроз.
2.7 ДИАГНОСТИКА РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
Распознавание рака тела матки и определение его стадий основываются на учете совокупности данных анамнеза, двуручного, рентгенологического (рис. 40), цитологического и гистологического исследований.
О возможности развития рака тела матки свидетельствуют патологические выделения из половых путей у женщин в постменопаузе и нарушение менструальной функции у больных репродуктивного возраста. Особое внимание следует обращать на время их появления, что косвенно указывает на длительность заболевания.
Двуручное исследование матки позволяет определить ее положение и размеры. По мере развития заболевания она увеличивается, приобретает округлую форму в связи с растяжением ее полости выделениями из опухоли, ростом опухоли, инфильтрирующей миометрией, выступающей в просвет полости матки при экзофитном росте.
Консистенция матки не может быть использована в качестве существенного диагностического признака. Матка может быть неравномерной консистенции с участками размягчения и уплотнения. По данным В. П. Тобилевича (1962), у ряда больных даже в начальной стадии заболевания определяются отдельные участки уплотнения, которые соответствуют именно зоне поражения.
Рис. 40. Гисторограмма больной раком тела матки, дефекты наполнения полости матки за счет роста опухоли в просвет органа.
Важное диагностическое значение имеет исследование параметральной клетчатки. При распространении раковой опухоли на параметрии в них возникает инфильтрация, выявляемая путем ощупывания. Опухолевые инфильтраты идут от матки по направлению к стенкам таза- матка смещается в сторону инфильтрата, теряет подвижность.
При увеличении придатков у больных раком тела матки прежде всего следует предполагать метастатическое поражение яичников. Увеличение яичников определяется также при сочетании рака тела матки с гормонально-активными опухолями яичников.
Цитологическое исследование содержимого полости матки при нахождении опухолевых элементов позволяет диагностировать раковое поражение тела матки.
При изучении аспирата содержимого полости матки можно различать высоко- и низкодиффереицированный рак тела матки [Петрова А. С. и др., 1980]. Цитологический диагноз высокодифференцированной аденокарциномы основывается на обнаружении как характерных железистоподобпых структур, так и изолированных клеток призматического эпителия.
Клеточные элементы высокодиффереицированной аденокарциномы по внешнему виду напоминают призматический эпителий. В отличие от нормальных раковые клетки увеличиваются, ядра их также укрупняются. Отмечается сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. Ядра клеток становятся продолговатыми, овальными, располагаются в клетках эксцентрично, интенсивно воспринимают окраску. Цитоплазма подвергается вакуолизации, приобретает базофильиый характер. Аденокарцииома эндометрия высокодифференцированиого типа характеризуется наличием в мазках из полости матки гигантских многоядерных клеток, а также изолированно расположенных «голых» ядер.
При низко дифференцированных аденокарциномах эндометрия в мазках не удается обнаружить признаков железистых структур. В значительном количестве определяются мелкие клетки опухоли с гиперхромными ядрами неправильной формы.
Ведущую роль в распознавании рака тела матки играет гистологическое исследование соскоба из полости матки. Его необходимо производить при появлении патологических выделений, особенно кровянистого характера, у женщин в постменопаузе. Диагностическое выскабливание у больных, страдающих меноррагией, показано после исключения диагноза подслизистой миомы.
Диагностическое выскабливание матки должно быть раздельным. Вначале без расширения шеечного канала при помощи маленькой кюретки получают соскоб с его стенок. Затем дилататорами Гегара расширяют канал шейки матки и проводят выскабливание стенок полости матки. При этом следует иметь в виду возможность сочетания миомы и рака тела матки.
Важную информацию дает гистероскопия, позволяющая выделить для биопсии наиболее подозрительный участок тела матки.
Соскобы из канала шейки и тела матки следует отдельно маркировать и направлять для гистологического исследования в разных флаконах или пробирках, чтобы патологоанатом точно знал, откуда взят материал.
Гистероскопия. Ценную информацию для распознавания патологии полости матки можно получить при гистероскопии [Персианинов Л. С. и др. 1976- Побединский Н. М., Волобуев А. И., 1976]. Исследование проводят с помощью приборов различных конструкций.
Один из гистероскопов, используемых в нашей стране, создан на основе смотрового цистоскопа. Его использование предусматривает введение в полость матки под давлением прозрачного резинового баллончика, наполненного дистиллированной водой. Гистероскоп второго типа изготовлен фирмой «Шторц». При его использовании в полость матки вводят один из стерильных прозрачных растворов: полиглюкин, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия.
При использовании гистероскопа первого типа, доступного для каждого гинекологического стационара, получается обратное изображение с двукратным увеличением. Гистероскоп фирмы «Шторц» дает прямое изображение с пятикратным увеличением.
Перед гистероскопией необходимо провести премедикацию путем внутримышечного введения 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 50% раствора анальгина с последующей парацервикальной анестезией 0,25% раствором новокаина. Гистероскопию можно также проводить под внутривенным сомбревиновым наркозом.
Перед гистероскопией обязательно зондируют матку, после чего цервикальный канал расширяют дилататорами Гегара до № 9—10. В полость матки вводят гистероскоп, включают освещение, баллончик наполняют дистиллированной водой. Плотно прилегая к стенкам тела матки, баллончик раздвигает их, благодаря чему создаются условия для осмотра внутренней поверхности органа. Для тщательного осмотра всего эндометрия гистероскоп перемещают в полости матки, изменяя количество жидкости в баллончике. Область внутреннего зева и стенки канала шейки матки осматривают при медленном выведении гистероскопа из матки.
Картины, наблюдаемые при гистероскопии, могут быть различными.
В первую фазу цикла эндометрий представляется ровным, тонким, лишенным видимых кровеносных сосудов. Во вторую фазу слизистая оболочка тела матки утолщена, отечна, приобретает красноватую окраску. При гиперплазии эндометрий утолщен, образует складки различной толщины и высоты. При изменении степени наполнения баллончика молено видеть волнообразное движение слизистой оболочки.
Полипы эндометрия при гистероскопии имеют вид округлых или овальных образований с гладкой поверхностью, располагаются чаще в области дна матки или трубных углов. На верхнем полюсе крупных полипов нередко видны участки кровоизлияний.
Картина атрофии эндометрия довольно специфична: на бледно-желтом или бледно-розовом фоне располагаются очаги кровоизлияния разных размеров с четко видимой сосудистой сетью и устьями маточных труб.
Рак тела матки при гистероскопии характеризуется наличием сосочковых разрастаний, по форме напоминающих цветную капусту, обширными участками некрозов и кровоизлияний.
Для ранней диагностики рака тела матки важное значение имеет широкое применение цитологического исследования аспирата из полости матки в амбулаторных условиях. Оно проводится у больных, обращающихся к врачу по поводу кровяных ациклических выделений из половых путей, а также у женщин групп повышенного риска возникновения рака тела матки с ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, у которых в анамнезе имеются указания на нарушение репродуктивной функции, ановуляторные маточные кровотечения, позднее наступление менопаузы.
Цитологический метод эффективно применяется для распознавания злокачественных новообразований. Однако его использование при диагностике патологии эндометрия несравненно более ограничено по сравнению с обследованием шейки матки. Существует мнение о значительных трудностях интерпретации картины мазка из полости матки. В то же время А. С. Петрова и соавт. (1970), Н. И. Шуваева и соавт. (1979) сообщают о больших диагностических возможностях цитологического исследования мазков содержимого полости матки при выявлении патологии тела матки. Применение этого метода показано для систематического обследования больных с повышенным риском возникновения рака тела матки.
Н. И. Шуваева и соавт. (1979) обследовали 102 женщин, включенных в группу повышенного риска возникновения рака тела матки. Из них 54 находились в постменопаузе, 14 — в климактерическом периоде. Жалоб они не предъявляли, у 5 из них выявлен полипоз эндометрия, у других 5 — полипоз с образованием сосочковых структур. Отсюда можно сделать вывод, что цитологическое исследование аспирата из полости матки у больных с эндокринно-обменными нарушениями в организме может быть использовано для выявления предопухолевых заболеваний тела матки.
