Рак шейки матки и беременность - рак матки
Видео: Рак шейки матки и беременность
Видео: Рак шейки матки отзыв
1.8.6. Рак шейки матки и беременность
Рак шейки матки у беременных встречается не часто. Число беременных, у которых обнаружена раковая опухоль, колеблется от 1 до 13 на 10 000 обследованных. Частота беременности у больных раком шейки матки также вариабельна — 0,5—6,1 %.
Рак шейки матки безусловно неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности, что, в частности, проявляется несвоевременным ее прерыванием (выкидыш, преждевременные роды). Сочетание физиологического явления — беременности и злокачественной опухоли шейки матки весьма неблагоприятно, так как наличие плодного яйца в матке затрудняет лечение.
По вопросу о влиянии беременности на раковую опухоль шейки матки единой точки зрения нет.
Большинство авторов [Бохман Я. В., 1976- Родкина Р. А., 1978] считают, что беременность стимулирует рост опухоли. По экспериментальным данным А. Ф. Урманчеевой и соавт. (1981), беременность оказывает отчетливое стимулирующее влияние на рост перевиваемой раковой опухоли шейки матки у мышей. Предполагается, что хориальные гонадотропины и эстрогены, уровень которых при беременности значительно повышается, могут усиливать рост перевиваемого рака шейки матки. У больных раком шейки матки, выявленным в первом триместре беременности, преобладает I стадия (по данным Р. А. Родкиной у 74 из 98 больных). По данным А. Ф. Урманчеевой и соавт. (1981), средний возраст беременных больных раком шейки матки ниже, чем у больных, не имевших беременности (соответственно 33,6 и 38,3 года).
Расположение, анатомические формы роста, морфологическая структура опухоли у беременных и небеременных женщин были примерно одинаковы. В то же время при беременности даже в I стадии выражена тенденция опухоли к интенсивной инвазии в толщу шейки матки. У беременных рак чаще поражает регионарные лимфатические узлы. Частота поражения лимфатических узлов наиболее высока в послеродовом периоде (32,4%).
По мнению авторов, интенсивное распространение опухоли у больных раком шейки матки в сочетании с беременностью обусловливает плохие результаты лечения. Так, пятилетняя выживаемость больных, которые были беременны в момент обнаружения опухоли, составила 59,9%, а небеременных —71,1 %.
По данным А. Ф. Урманчеевой и соавт., прогноз наиболее плохой в тех случаях, в которых заболевание выявлено во втором и третьем триместре беременности (живы из 19 больных 7) и в послеродовом периоде (44 из 90 больных). Возможно, неблагоприятные результаты лечения связаны с тем, что в этих клинических группах преобладают больные со II и III стадиями заболевания, а среди женщин в первом триместре беременности и в послеабортном периоде — больные с нулевой и I стадиями.
Клинические проявления рака шейки матки у беременных женщин характеризуются рядом особенностей. Такие симптомы, как бели, кровяные выделения из половых путей, могут трактоваться как физиологические явления или признаки начавшегося прерывания беременности.
Мы наблюдали больную раком шейки матки III стадии, у которой в связи с начавшимся кровотечением из половых путей при сроке беременности 32 нед по поводу предполагаемого полного предлежания детского места в районной больнице была сделана операция корпорального кесарева сечения. Рак шейки матки, послуживший источником кровотечения, был распознан только после родоразрешения.
Изменения шейки матки во время беременности могут приобретать атипичный вид, поэтому при любом сроке беременности в случае первичного обследования необходимо тщательно осматривать шейку матки и оценивать ее состояние. Если обнаруживается какая-либо патология шейки матки, то для ее уточнения необходимо провести кольпоскопию, цитологическое исследование и по показаниям прицельную биопсию.
Проводя цитологическое исследование беременных женщин, следует принимать во внимание возможность гормональных изменений в организме. Н. Н. ШиллерВолкова и соавт. (1964) отмечали во влагалищных мазках беременных увеличение эпителиальных клеток и их ядре, анизоцитоз, повышение числа ядрышек, анизонуклеоз. В то же время в ядрах клеток сеть хроматина остается равномерной и нежной.
Решающее значение в распознавании характера патологии шейки матки имеет ее гистологическое изучение.
Выбор лечебной тактики у беременных женщин с оикологической патологией шейки матки не всегда представляет простую задачу. Характер лечения должен определяться строго индивидуально у каждой больной в зависимости от патологических изменений в органе и пожеланий самой беременной.
У женщин с предраковыми изменениями шейки матки в первый триместр можно прервать беременность и произвести расширенную биопсию шейки путем ее диатермоконизации или ножевой ампутации. При отказе беременной от аборта показана прицельная биопсия шейки матки, а в дальнейшем — постоянный кольпоскопический и цитологический контроль.
Во втором и третьем триместрах беременности лечение целесообразно проводить после родоразрешения, когда подвергнутся обратному развитию изменения, обусловленные беременностью.
Аналогичной тактики можно придерживаться и у беременных с преинвазивным раком шейки матки.
Если не представляется возможным дифференцировать преинвазивный и инвазивный рак, необходимо произвести расширенную биопсию шейки матки путем ее ампутации с тщательной перевязкой кровеносных сосудов, особенно шеечных ветвей маточных артерий.
Лечение беременных женщин, больных раком шейки матки, не требует предварительного прерывания беременности до начала лечения за исключением случаев, когда опухоль обнаружена в конце беременности [Серебров А. И., 1968].
Сразу же после установления диагноза следует начинать противоопухолевое лечение. Характер лечебной тактики зависит от стадии заболевания и срока беременности.
В 1а стадии в первом и втором триместрах беременности оперативное вмешательство должно заключаться в простой экстирпации матки с удалением верхней части влагалища- при этом допустимо оставление яичников. В третьем триместре беременности вначале делают корпоральное кесарево сечение, а затем экстирпацию матки.
Больные в I и II стадии рака шейки матки в первом и втором триместре беременности должны вначале подвергаться расширенной экстирпации матки с придатками с удалением верхней трети влагалища, тазовой клетчатки и регионарных лимфатических узлов. В третьем триместре беременности перед расширенной экстирпацией матки показано кесарево сечение. После оперативного лечения необходимо дополнительно провести лучевую терапию (дистанционная гамма-терапия, суммарная доза в точке А 40 Гй, в точке В 20 Гй).
В III стадии рака шейки матки в первом и втором триместрах беременности показано лучевое лечение. В первом этапе целесообразно провести дистанционную гамма-терапию. Через 1—2 нед от ее начала обычно происходит выкидыш, в связи с чем требуется инструментальный контроль матки. После этого присоединяется внутриполостной компонент сочетанной лучевой терапии.
Если рак шейки матки диагностирован во втором триместре беременности, лечение следует начинать с надвлагалищной ампутации матки. В третьем триместре вначале следует делать кесарево сечение, удалять тело матки, а в дальнейшем проводить лучевую терапию.
Больных, у которых рак шейки матки диагностирован в послеродовом или послеабортном периоде, лечат по тем методикам, которые применяют у небеременных, в зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма.
Для выявления предраковых состояний и рака шейки матки необходимо при первом посещении женской консультации подвергать беременных тщательному осмотру в зеркалах с получением материала для цитологического исследования. В настоящее время — это наиболее эффективный способ выявления предрака и начальных форм рака шейки матки.
