Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии - общая онкология

Показания к применению глюкокортикоидов

Основное применение при опухолевых заболеваниях: острый лимфолейкоз- хронический лимфолейкоз- лимфогранулематоз- нелимфогранулематозные лимфомы- миеломная болезнь- рак молочной железы- рак предстательной железы- гистиоцитоз- макроглобулинемия.
Дополнительные показания: повышение внутричерепного давления при метастазах опухолей в головной мозг- синдром компрессии верхней полой вены- карциноматозный легочный лимфангит (дыхательная недостаточность)- гиперкальциемия- аутоиммунные гемолитическая анемия и тробоцитопения- снижение симптомов общей интоксикации при диссеминированных злокачественных новообразованиях- анорексия (для стимуляции аппетита)- понижение диуреза у больных со специфическими выпотами при резистентности к обычным диуретикам- лихорадка у онкологических больных, не связанная с инфекцией и не поддающаяся воздействию жаропонижающих (преимущественно при лимфомах и гипернефроме)- выраженный болевой синдром при опухолевой обтурационной желтухе, метастазах в печень и гепатоцеллюлярном раке- осложнения лучевой терапии опухолей (лучевой пульмонит и миелит)- осложнения цитостатической терапии опухолевых заболеваний (снижение миелотоксичности противоопухолевых препаратов- аутоиммунные и прочие осложнения).

Ведущие проявления побочного действия

Расстройства функции ЦНС: психоэмоциональные сдвиги (расстройства поведения) в виде повышенной раздражительности, нервозности, двигательной активности- эйфория, депрессия, бессонница, психопатии маниакально-депрессивного характера, галлюцинаторные состояния.
Нарушения водно-солевого обмена: задержка натрия и воды (отечный синдром)- потеря калия, гипокалиемический алкалоз- гипертензионный синдром.
Побочные влияния на желудочно-кишечный тракт: отек, геморрагии, эрозии, атрофия слизистой оболочки желудка- образование стероидных язв желудка (реже двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки)- желудочно-кишечные (язвенные) кровотечения- перфорация язв желудка и кишечника.
Эндокринно-метаболические нарушения: белково-катаболическое действие (отрицательный азотистый баланс)- понижение толерантности к углеводам (гипергликемия, глюкозурия, стероидный диабет)- синдром Иценко — Кушинга (включая анормальные отложения жира, изменения кожи)- олиго- и аменорея.
Расстройство функций опорно-двигательного аппарата (в том числе метаболического характера): миопатии (мышечная слабость, атрофия мышц)- диффузный остеопороз (вплоть до компрессионных переломов позвонков)- асептические некрозы головок плечевых и бедренных костей.
Нарушения функции зрительного аппарата: повышение внутриглазного давления (в том числе при локальном введении в конъюнктивальный мешок)- образование катаракты- отек дисков зрительных нервов.
Проявления иммунодепрессии: антипролиферативное действие на лимфатический аппарат (лимфопения, уменьшение массы лимфоидной ткани)- понижение резистентности к бактериальной, вирусной, грибковой и протозойной инфекции (в том числе при местном применении)- провокация метастазирования злокачественных опухолей.
Аллергические реакции: общие реакции анафилактоидной типа- аллергический отек Квинке, контактный дерматит- лихорадка.
Синдром «отмены»: синдром эндогенного гипокортицизма- развитие физической зависимости от глюкокортикоидов.

Клинические проявления побочного действия андрогенов у онкологических больных

Побочные действия андрогенов, перечисленные ниже, лишь в некоторой части (гиперкальциемический синдром, холестатический гепатит) конкурируют по серьезности и клиническому значению с осложнениями лечения онкологических больных глюкокортикоидами. Эстрогены, по-видимому, занимают промежуточное положение по частоте и выраженности побочных действий между андрогенами и глюкокортикоидами. Для эстрогенов в дозах, применяемых при раке молочной и предстательной железы, характерны диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея), феминизация (гинекомастия, понижение половой функции) у мужчин, развитие отечного и гиперкальциемического синдрома, сердечно-сосудистых расстройств (гипертензия, провоцирование сердечной и цереброваскулярной недостаточности, тромбофлебитов и тромбоэмболий) и возникновение холестаза.
Побочные эффекты прогестинов, напротив, крайне незначительны и выражаются в небольших диспепсических явлениях (анорексия, тошнота, иногда — рвота), асептической лихорадке, редких аллергических реакциях. Минимальные осложнения наблюдаются при лечении антиэстрогенами. Тамоксифен — основной антиэстроген, применяемый в гормонотерапии опухолей, — изредка индуцирует тошноту, диарею, головные боли, зуд в области вульвы, кожные сыпи, приливы и потливость, регрессирующие без перерыва в терапии умеренную тромбоцитопению, гиперкальциемию и своеобразный синдром воспаления в области мягкотканных метастатических, рецидивных или первичных опухолевых очагов при раке молочной железы.
Профилактика и коррекция осложнений гормонотерапии, способствующие реализации всех ее возможностей в онкологической клинике, ставят далеко не простые задачи и детально описаны в специальных руководствах [Гершанович М. Л., 1982].
Важными, но мало изученными представляются взаимоотношения проводимой одновременно или последовательно гормоно- и химиотерапии злокачественных опухолей. От сочетания указанных видов лекарственного лечения теоретически можно ожидать терапевтического синергизма — сложения или даже потенцирования эффектов, отсутствия взаимовлияния и антагонизма действия. В рассмотренных выше клинических ситуациях при раке молочной железы (в том числе у мужчин), предстательной железы и главным образом в результате совместного применения цитостатиков и глюкокортикоидов у больных гемобластозами наблюдаются положительные аддитивные и потенцирующие эффекты комбинации. Преимущества подобной тактики были учтены в предложенных для терапии рака предстательной железы комбинированных препаратах, где эстроген находится в соединении с функциональным алкилирующим агентом. Многие цитостатики заметно влияют на эндокринные органы. Подавление репродуктивных функций у мужчин и женщин алкилирующими препаратами, например, не позволяет исключить роль этого действия в повышении эффективности лечения рака предстательной железы или ряда диссеминированных форм рака молочной железы у женщин в пременопаузе при сочетанной химиогормонотерапии. Улучшению результатов специфического лечения больных со злокачественными опухолями способствует использование чисто фармакологического действия гормонов (по крайней мере глюкокортикоидов и андрогенов) одновременно с цитостатиками, что при нередко положительных синергетических эффектах улучшает переносимость химиотерапии. Углубленное изучение комбинированного применения гормональных и цитостатических средств является одним из важных направлений дальнейшего развития проблемы лекарственной терапии опухолевых заболеваний.
Можно рассчитывать на дополнительные возможности лекарственного лечения злокачественных опухолей в связи с появлением новых антагонистов гормонов и других гормональноактивных препаратов, из которых наибольший интерес пока представляют аминоглутетемид (ориметен), блокирующий ключевой фермент превращения андростендиола в эстрон и, как следствие, все источники образования эстрогенов. Вследствие многосторонних эффектов намечаются перспективы применения препарата не только при диссеминированном раке молочной железы, но и при раке предстательной железы, злокачественных опухолях надпочечника, паранеопластическом синдроме Кушинга.
Заслуживают внимания попытки использования в лечении рака предстательной железы агониста дофамина бромокриптина (парлодела) — ингибитора секреции пролактина передней доли гипофиза и патологической гиперпролактинемии, характерной для распространенных форм опухоли этой локализации и усугубляемой эстрогенотерапией. Лечение бромокриптином приводит к уменьшению побочного действия эстрогенов и достаточно часто — к купированию болевого синдрома при метастазах в кости. Наряду с применением при раке предстательной железы антиандрогена андрокура, обладающего структурой и действием гестагена, должны быть отмечены как весьма перспективные клинические исследования нестероидных препаратов, обладающих антиандрогенной активностью (флютамид) и синтетических аналогов гонадотропного рилизинг-гормона гипофиза — бусерелина и леупролида, лечебный эффект которых обусловлен «медикаментозной кастрацией». Имеются, таким образом, основания заключить, что гормонотерапия, также как и химиотерапия, является перспективной и постоянно развивающейся областью лекарственного лечения злокачественных новообразований, базирующейся на общих достижениях эндокринологии и клинической онкологии.