Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей - общая онкология

Принципиальные ограничения к широкому использованию различных видов химиотерапии в онкологической практике связаны с побочными действиями цитостатиков, которые отмечаются прежде всего при системном их применении в лечебных дозах и режимах. Побочные эффекты цитостатической терапии практически неизбежны, хотя протекают порой без явных симптомов (или обычно контролируемых лабораторных признаков осложнений) и выявляются не сразу.
Побочные эффекты цитостатиков достаточно разнообразны по клиническим проявлениям, а иногда и специфичны всего для 1 — 2 препаратов. Вместе с тем первоочередная цитотоксичность противоопухолевых средств для активно пролиферирующих нормальных тканей — костного мозга, лимфатической системы, эпителия полости рта и желудочно-кишечного тракта, кожи, волосяных фолликулов, репродуктивных органов — ведет к тому, что побочные эффекты цитостатиков реализуются преимущественно в перечисленных системах и группируются в подавляющем большинстве случаев в типичные и общие сразу для многих препаратов патологические синдромы. К таким синдромам допустимо относить миелодепрессию, диспепсические расстройства, подавление реакций гуморального и клеточного иммунитета, функций репродуктивных органов, алопецию.
Ниже приведена краткая классификация побочного действия цитостатиков построенная по локализационному и патогенетическому принципу (подробнее см. М. Л. Гершанович, 1982).

Краткая клиническая классификация осложнений химиотерапии злокачественных опухолей

1. Осложнения, связанные с токсическим действием цитостатиков:
2. Местнораздражающее (неспецифическое) действие: токсические дерматиты, воспалительные инфильтраты и некрозы подкожной клетчатки, флебиты, тромбофлебиты, флебосклероз, асептические циститы, серозиты (при внутриполостном введении), нейропатии (интратекальное введение).
3. Системные (относительно неспецифические побочные эффекты): миелодепрессия, диспепсический синдром (тошнота, рвота, поражения слизистых оболочек пищеварительного тракта), поражения кожи и ее придатков (алопеция), нарушения репродуктивной функции (аменорея, дисменорея, олиго- и азооспермия).
4. Системные (специфические) побочные эффекты: нейротоксическое действие (невриты, полиневриты, атония кишечника, парестезии, интоксикационные психозы, энцефалопатии), гепатотоксичность (гепатопатии, токсический гепатит, цирроз печени), панкреатотоксический эффект (панкреатит, деструкция р-клеточных структур), кардиотоксичность (дистрофия миокарда, миокардит), поражения легких (пульмонит, пневмофиброз), мочевыделительной системы (асептический «химический» цистит, гломерулонефрит, гиперурикемическая нефропатия), коагулопатии (с геморрагическим синдромом), эндокринно-обменные нарушения, хромосомные повреждения, тератогенный и канцерогенный эффекты.
5. Осложения, связанные с иммунным дисбалансом:
6. Иммунодепрессивное действие: различные виды интеркуррентной инфекции, обострение хронической очаговой инфекции, прогрессирование опухолевого процесса, возникновение вторичных опухолей (?).
7. Аллергические реакции: поражения кожи, общие реакции анафилактоидного типа.
8. Аутоиммунные реакции: миелодепрессия, васкулиты.
9. Осложения, обусловленные непереносимостью цитостатика (врожденной сверхчувствительностью, идиосинкразией): любые (непредсказуемые) осложнения, но чаще всего связанные с основными цитотоксическими свойствами препарата (миелодепрессия, независимая от дозы, и др.)- парадоксальные и не свойственные фармакологическому действию препаратов реакции (лихорадка и др.).
10. Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика с другими лекарствами (в том числе с прочими противоопухолевыми препаратами): усиление свойственных цитостатику токсических эффектов, появление не свойственных последнему побочных действий, усиление цитостатиком токсичности других фармакотерапевтических средств.

Попытки дополнительных характеристик осложнений химиотерапии опухолей по срокам возникновения, степени тяжести и прочим факторам были предприняты уже в сравнительно ранних работах [Ларионов Л. Ф., 1962, 1972]. По мере изучения новых цитостатиков с присущими им своеобразными побочными действиями эти характеристики претерпели некоторые изменения и в современном виде представлены ниже.

Дополнительные характеристики осложнений химиотерапии опухолей
А. По срокам возникновения:

1. Непосредственные, возникающие в первые часы (максимум — сутки) после введения цитостатика (например, тошнота, рвота и др.).
2. Ближайшие, наблюдающиеся во второй половине курса, к концу его или в течение 1—2 нед. после окончания химиотерапии.
3. Отсроченные, развивающиеся не ранее 3-й недели (обычно в пределах 3 — 6 нед.) после завершения курса.
4. Отдаленные, регистрируемые спустя годы после того, как закончена химиотерапия (например, канцерогенный эффект).

Б. По степени тяжести (балльные оценки соответственно рекомендациям ВОЗ, 1979):

1. Отсутствие токсичности               0
2. Легкая токсичность                      1
3. Умеренная токсичность                2
4. Выраженная токсичность             3
5. Угрожающая жизни токсичность  4

В.  По патогенезу:

1. Первичные, связанные непосредственно с побочным действием цитостатиков.
2. Вторичные (опосредованные), являющиеся следствием первых (например, кахексия вследствие диспепсического синдрома, инфекции на фоне индуцированной иммунодепрессии и др.).
3. Дозозависимые.
4. Не зависящие от дозы цитостатика (индивидуальная непереносимость, влияние модифицирующих факторов).

Из перечисленных наиболее субъективными являются полуколичественные оценки степени тяжести осложнений, хотя практическое значение их весьма велико. В частности, понятие «умеренной токсичности» предусматривает необходимость снижения дозы цитостатика без корригирующих мероприятий, «выраженной токсичности» — временной или окончательной отмены препарата с коррекцией осложнений, а «угрожающей жизни токсичности» — безусловное и немедленное прекращение химиотерапии с неотложной интенсивной терапией возникших нарушений. Для сведения к минимуму субъективного компонента в оценках системных осложнений химиотерапии рекомендации ВОЗ (1979)* определяют колебания клинических и лабораторных показателей по каждой из 4 предложенных градаций соответственно типу токсичности — миелодепрессии, коагулопатий, диспепсических явлений, нарушений функции печени, почек, сердца и других органов.

* Руководство ВОЗ по отчету о результатах лечения рака. Женева, 1979 (см. Бюллетень информации по лекарственной терапии рака, 1980, т. 6, № 2, Будапешт, с. 43).