Гормонотерапия рака рака предстательной железы - общая онкология
Видео: Гормонотерапия больных мРПЖ. Оптимальные режимы андрогенной блокады и мониторинга пациентов
Принципы гормонотерапии рака предстательной железы были выдвинуты еще классическими работами С. Huggins, С. Hodges (1941) и W. Herbst (1941), установившими, что подавление продукции андрогенов путем кастрации (в некоторых случаях — адреналэктомии, гипофизэктомии) или введения эстрогенов способно вызвать регрессию опухоли. Эти положения остаются непоколебленными и лежат в основе всех аблативных и аддитивных эндокринных воздействий при раке предстательной железы. Удаление источника образования андрогенов достигается с помощью орхиэктомии. Эстрогены, вызывающие атрофию яичка, подавляют таким образом продукцию андрогенов. Не ясно, влияют ли эстрогены прямо на андрогенообразовательную функцию яичка или оказывают подобное действие через гипофиз. Считаются вероятными оба механизма лечебного эффекта указанных гормонов.
Синтетические аналоги прогестерона — прогестины, превосходящие его по активности (оксипрогестерона капронат, гормофорт, делалютин, провера и др.), сравнительно недавно включены в схемы лечения рака предстательной железы. Они, по-видимому, частично метаболизируют в эстрогены, подавляют функции гипофиза, синтез и непосредственное действие андрогенов на предстательную железу. Самые сильные новые антиандрогены — гестаген ципротерона ацетат и препарат «андрокур», конкурирующие с андрогенами за связь с рецепторами опухоли, так же как ингибитор ароматазы аминоглютетемид, еще не нашли широкого клинического применения [Martz R.,
1985].
Гормонотерапия — орхиэктомия как аблативная мера и (или) аддитивная эстрогенотерапия — показаны при первично-распространенных (III, или С, стадия), диссеминированных (стадия IV, или D) формах и рецидивах рака предстательной железы. У больных с III стадией гормонотерапия обычно следует за лучевым лечением, а в IV применяется в качестве самостоятельного метода. Очередность и целесообразность одновременного использования сразу двух видов гормональных воздействий остается предметом дискуссий. Предпочитаемое на первом этапе эндокринного лечения введение эстрогенов дает более медленный эффект. Существуют доказательства того, что дополнение эстрогенотерапии (которая, в общем, эффективнее, чем одна кастрация) орхиэктомией не улучшает отдаленные результаты. Однако орхиэктомия при последовательной тактике способна вызвать повторную ремиссию на фоне развившейся резистентности к эстрогенам.
Для эстрогенотерапии рака предстательной железы более всего подходят синтетические препараты нестероидного строения с выраженной активностью, допускающие при минимальной симптоматике и высокодифференцированных вариантах опухоли также пероральное введение (диэтилстильбэстрол, синестрол) с самого начала лечебного курса. Большей частью, несмотря на возрастание частоты осложнений при парентеральном введении эстрогенов, переход на пероральные препараты осуществляется все же после достижения лечебного эффекта от инъекций. Перспективной оказалась идея создания «транспортных» соединений, неактивных при циркуляции в крови, но расщепляемых под влиянием содержащейся в повышенном количестве в ткани опухоли предстательной железы и метастазов фосфатазы с образованием действующего на месте эстрогена, например диэтилстильбэстрола при внутривенном или, что используется реже, пероральном введении препарата фосфэстрола (хонван).
В случае первого рецидива повышаются дозы и меняются препараты эстрогенов, лечение дополняется глюкокортикоидами (преднизолон), прогестинами, а при последующих — комбинированными препаратами с гормонально-цитостатической активностью: эстрацитом (эстрадиола фосфат, связанный через карбамат с нор-азотистым ипритом) и преднимустином (преднизолон в соединении с азотистым ипритом). Если ремиссии различной продолжительности (нередко до 1 —2 лет) в результате первичного лечения наблюдаются у 40 — 80% больных, то те же методы при рецидивах эффективны лишь у.17 —37% [Clarysse A. et al., 1976]. Показания к адреналэктомци, гипофизэктомии или не столь травматичной стереотаксической электрокоагуляции гипофиза, когда гормонотерапия более не помогает, имеются, но крайне ограниченны. Выполнению этих аблативных вмешательств препятствуют пожилой возраст больных и то обстоятельство, что обе операции позволяют надеяться в основном на частый (около 40% наблюдений) противоболевой эффект при множественных костных метастазах. Гипофизэктомия и, особенно, адреналэктомия ввиду указанных ограничений являются исключительной лечебной мерой в специально отобранной группе больных, и притом после безуспешных попыток цитостатической терапии.
Видео: Современные подходы к терапии больных местно-распространенным раком предстательной железы
К сожалению, при раке предстательной железы опыт химиотерапии противоопухолевыми негормональными препаратами недостаточен, а сдержанное отношение к ее результатам не вполне объективно. Цитостатики неоправданно назначаются больным в терминальной фазе болезни после установленной неэффективности гормонотерапии. Кроме того, особенности распространения процесса затрудняют оценку степени регрессии опухоли.
В специально предпринятых исследованиях последних нескольких лет установлено, что целый ряд цитостатических средств — циклофосфан, нитрозомочевины, фторурацил, адриамицин, эмбихин, цисдиаминодихлорплатина и гидроксимочевина — вызывают регрессию первичного рака предстательной железы, его рецидивов и метастазов у 11 - 46 % больных, т. е. с не меньшей частотой, чем при многих других новообразованиях II и III групп (см. гл. 19). Более того, как выяснено в наблюдениях с рандомизацией, применение цитостатиков (чаще всего циклофосфана, затем фторурацила, винкристина или их комбинации с преднизолоном) больным с неадекватным ответом на орхиэктомию или эстрогены, в отличие от всех видов гормонотерапии, увеличивает продолжительность жизни [Cline М., Haskell Ch., 1980].
