Эндоскопия верхних дыхательных путей - общая онкология
Видео: Интубации трахеи с подробными коментариями
В диагностике опухолевых заболеваний верхних дыхательных и пищепроводящих путей эндоскопические методы исследования занимают ведущее место.
Прежде чем приступить к обследованию, необходимо ознакомиться с жалобами больного, собрать тщательный анамнез, провести внешний осмотр и пальпацию головы и шеи, а в некоторых случаях и периферических лимфатических узлов. Полученные сведения, по сути, определяют основное направление эндоскопического исследования, так как фиксируют внимание врача на тех отделах верхних дыхательных и пищепроводящих путей, для которых характерны субъективные и объективные проявления болезни.
Эндоскопическое исследование обычно начинается с осмотра полости рта и среднего отдела глотки. При опухолях этой локализации больные наиболее часто предъявляют жалобы на боли во время пережевывания или проглатывания пищи, ограничение открывания рта. В мокроте нередко обнаруживается свежая кровь. Увеличение регионарных лимфатических узлов шеи и изменение тембра голоса могут быть первыми симптомами злокачественной опухоли зевных миндалин. Полость рта и средний отдел глотки, как правило, доступны прямому исследованию.
В первую очередь производится осмотр преддверия полости рта, альвеолярных отростков, а затем дна полости рта, твердого неба, передних 2/3 языка.
После отдавливания языка шпателем вниз становятся обозримыми зевные миндалины, дужки, мягкое небо, боковые и задняя стенки глотки.
Врач должен обратить внимание на состояние слизистой оболочки указанных образований, ее окраску, величину зевных миндалин, спаянность их с небными дужками, величину лакун миндалин, подвижность мягкого неба, симметричность обеих половин зева и боковых стенок глотки.
Наиболее частым признаком опухолевых и предопухолевых заболеваний полости рта и среднего отдела глотки является наличие поверхностных или глубоких изъязвлений, белесоватого или сероватого цвета налетов на слизистой оболочке, которая покрывает то или иное анатомическое образование. В то же время следует иметь в виду, что в большинстве случаев окончательно решить вопрос об опухолевой природе таких изменений можно лишь после гистологического или цитологического исследований пораженной слизистой оболочки, так как аналогичная картина наблюдается и при неопухолевых, инфекционных или венерических заболеваниях.
В ряде случаев обнаружить опухолевую язву бывает трудно в связи с особенностями ее анатомического расположения. К таким локализациям следует отнести задние отделы дна полости рта (у основания передних небных дужек) и боковую поверхность корня языка.
При опухолевом поражении зевной миндалины обычно наблюдается увеличение ее объема. Ряд косвенных признаков позволяет до биопсии судить о природе опухолевого заболевания: для рака характерно, помимо увеличения и уплотнения миндалины, изъязвление слизистой оболочки, покрывающей свободную ее поверхность, кровоточивость при зондировании, инфильтрация подлежащих тканей- для лимфом — отсутствие изъязвления, увеличение миндалины как бы изнутри, вследствие чего устья ее лакун сдавлены.
Принимая во внимание, что опухолевый процесс при лимфомах располагается в глубоких отделах миндалин, важно, чтобы при биопсии захватывались ткани на глубину не менее 1 см.
Определяемая при эндоскопии асимметрия зева и среднего отдела глотки может быть обусловлена опухолевыми заболеваниями, которые локализуются не в глотке, а в околоминдаликовом или окологлоточном пространстве. Наиболее часто выпячивание одной из половин мягкого неба является следствием роста смешанной опухоли зачелюстной части околоушной слюнной железы, а выпячивание боковой стенки среднего отдела глотки — результатом развития нейрогенной опухоли блуждающего или симпатического нервов.
Следующим этапом обследования глотки является осмотр нижнего ее отдела — гортаноглотки. Наиболее часто при опухолях этой локализации больных беспокоят постепенно усиливающиеся боли в нижнем отделе глотки, иррадиирующие в ухо. В дальнейшем появляются затруднение при проглатывании пищи, осиплость.
Нередко вскоре после возникновения болей на шее появляются увеличенные плотные слегка болезненные или безболезненные лимфатические узлы, расположенные в нижней или средней трети глубокой яремной цепи.
Для эндоскопической картины опухолевых изменений в нижнем отделе глотки характерны изъязвление слизистой оболочки, наличие бугристых разрастаний, легко кровоточащих при зондировании. При эндоскопии особое внимание необходимо уделить осмотру наименее обозримых отделов глотки — грушевидных синусов, где наиболее часто локализуются злокачественные опухоли. Следует также иметь в виду, что зеркальное обследование нижнего отдела глотки, так же, впрочем, как и гортани и носоглотки, имеет определенные трудности вследствие особенностей анатомического строения органа и повышенного рвотного рефлекса у некоторых пациентов. В таких случаях прибегают к анестезии путем смазывания или орошения слизистой оболочки зева и глотки растворами анестетиков (дикаин, кокаин, лидокаин).
После завершения осмотра нижнего отдела глотки приступают к эндоскопии гортани. Зеркальную ларингоскопию выполняют в трех положениях:
- исследующий и исследуемый сидят;
- исследующий производит ларингоскопию стоя, что позволяет лучше осмотреть передние отделы гортани;
- исследующий производит ларингоскопию у стоящего больного, что дает лучший обзор задних отделов гортани.
При осмотре гортани желательно соблюдать такую последовательность: вестибулярный отдел (гортанная поверхность надгортанника, черпалонадгортанные, желудочковые складки, черпаловидные хрящи), средний отдел (голосовые складки, передняя и задняя комиссуры), подскладочный отдел.
Наиболее часто злокачественные опухоли гортани локализуются на голосовых складках, несколько реже — в вестибулярном и редко — в подскладочном отделах гортани. Вполне понятно, что в далеко зашедших стадиях опухоль может захватывать несколько отделов органа.
Внешний вид злокачественной опухоли гортани в ранних стадиях заболевания мало чем отличается от хронических неопухолевых и предопухолевых процессов, в связи с чем окончательный диагноз в этих случаях чаще всего ставится после гистологического исследования новообразования.
Более определенно можно говорить об опухолевой природе заболевания гортани в тех случаях, когда при эндоскопии обнаруживается инфильтрат с изъязвлением, локализующийся на том или ином анатомическом ее образовании. При экзофитной форме роста новообразование имеет бугристую поверхность. Важным признаком злокачественной природы опухоли является нарушение подвижности элементов гортани вследствие инфильтрации подлежащих тканей, особенно часто это наблюдается при поражении голосовых складок.
Следует помнить, что нарушение подвижности голосовых складок может быть обусловлено поражением возвратного нерва опухолью, которая располагается за пределами гортани: в щитовидной железе, шейном отделе пищевода, метастазами рака легких и органов брюшной полости в лимфатические узлы верхнего отдела средостения. Поэтому в тех случаях, когда нарушение подвижности голосовых складок невозможно объяснить местными изменениями в гортани, необходимо рекомендовать обследование у соответствующих специалистов.
Необходимо также иметь в виду, что зеркальная ларингоскопия не всегда обеспечивает достаточный обзор всех анатомических образований гортани. К числу малодоступных для осмотра мест в гортани обычно относят: гортанную поверхность надгортанника, гортанные желудочки и подскладочный отдел. Зеркальная ларингоскопия, как правило, дополняется рентгене- и томографией. Получаемая при этом информация позволяет судить не только об изменениях в хрящах гортани, но, в определенной мере, и о степени инфильтрации отдельных элементов гортани и прилежащих к ней тканей.
Зеркальная эндоскопия носоглотки и задних отделов полости носа относится к числу наиболее трудных манипуляций, так как доступ к этим отделам верхних дыхательных путей затруднен вследствие высокого рвотного рефлекса у большинства обследуемых, а также из-за того, что расстояние между задней поверхностью мягкого неба и задней стенкой глотки во многих случаях настолько мало, что носоглотка и задние отделы полости носа видны не полностью. Для опухолей носоглотки наиболее характерными жалобами являются: прогрессирующее понижение слуха на одно ухо, которое возникает без видимой причины, быстрое и стойкое ухудшение носового дыхания, кровь в отсмаркиваемой мокроте. Эти симптомы довольно быстро нарастают, вызывая полную потерю слуха и полное нарушение носового дыхания, гнусавость. Особенно нужно иметь в виду то, что при низкодифференцированных опухолях носоглотки примерно у 25 % больных первым симптомом заболевания является появление увеличенных, плотных, безболезненных лимфатических узлов под верхней третью грудиноключично-сосцевидной мышцы с одной или с обеих сторон, причем первичная опухоль в ранних случаях нередко бывает настолько мала, что обнаружить ее удается лишь при настойчивом и целенаправленном поиске.
Симптомы новообразования задних отделов полости носа, по сути, те же, что при опухолях носоглотки, однако проявление заболевания обычно начинается с затруднения носового дыхания и сукровичных выделений.
Осмотр носоглотки и задних отделов полости носа осуществляется с помощью зеркал небольшого размера (0,5 — 1 см). После отдавливания передних 2/3 языка шпателем вниз, подогретое зеркало вводят в полость рта за мягкое небо и производят обследование носоглотки. Вначале осматривается задняя ее стенка, затем — свод носоглотки, боковые стенки и верхняя поверхность мягкого неба. Следующим этапом осматривают задние отделы полости носа, начиная сверху и опускаясь вниз. При этом видны задние концы средних и нижних носовых раковин, носовые ходы, сошник.
В носоглотке злокачественные опухоли локализуются наиболее часто в своде и на боковых стенках. Они имеют бугристую поверхность и розовую окраску различной интенсивности, легко кровоточат. В ряде случаев поверхность новообразования ровная, покрывающая его слизистая оболочка не изъязвлена. К числу труднодоступных для осмотра мест в носоглотке следует отнести локализацию опухоли в розен- мюллеровской ямке и на верхней поверхности мягкого неба. Опухоли, располагающиеся в этих местах, часто длительное время остаются незамеченными.
Если осмотр носоглотки затруднен из-за выраженного глоточного рефлекса или вследствие особенностей анатомического строения носоглотки, наличия рубцов, то заднюю риноскопию производят после анестезии путем смазывания слизистой оболочки зева и полости носа растворами дикаина или лидокаина. При этом мягкое небо оттягивают кпереди тонкими катетерами, которые проводят в полость рта через одну или обе половины полости носа, а их концы фиксируют над верхней губой, смещая мягкое небо кпереди и создавая хорошие возможности для осмотра. Если через полость носа катетеры провести не удается из-за обтурации носовых ходов опухолью, то мягкое небо можно оттянуть специальным крючком. Наиболее часто в носоглотке встречаются рак и лимфоэпителиома.
В задних отделах полости носа опухоль может локализоваться на носовых раковинах или в задних клетках решетчатого лабиринта, выступая в просвет носоглотки и резко суживая или полностью закрывая хоаны. Реже новообразование располагается на сошнике. Внешний вид новообразования весьма разнообразен, но чаще всего цвет его бывает синюшным, поверхность бугристая, покрыта белесоватым налетом.
Передняя риноскопия выполняется с помощью носового зеркала-расширителя. Освещение обеспечивается лобным рефлектором.
Осмотр полости носа осуществляется в двух положениях: 1) голова расположена прямо- 2) голова откинута назад. Первая позиция позволяет осмотреть преддверие носа, передненижнюю половину носовой перегородки, передние отделы нижней носовой раковины, нижний носовой ход и часть общего. При второй позиции удается увидеть верхнюю часть носовой перегородки, часть среднего носового хода, передний конец средней носовой раковины, обонятельную щель.
Когда бывает необходимо более тщательно осмотреть средний носовой ход и верхнюю носовую раковину, применяют среднюю риноскопию, для выполнения которой используют носовое зеркало с удлиненными браншами (зеркало Киллиана). При этом слизистую оболочку соответствующей половины носа предварительно анестезируют путем смазывания раствором кокаина (или дикаина с эфедрином).
По морфологическому строению опухоли полости носа многообразны.
Из числа доброкачественных новообразований чаще встречается папиллома, из числа злокачественных — рак различной степени дифференцировки.
Клинические проявления начального развития злокачественных опухолей полости носа не имеют специфических симптомов, однако косвенными признаками могут служить быстрый рост новообразования, носовые кровотечения, деструкция костных стенок полости носа.
При эндоскопии наиболее часто опухоли обнаруживаются в области среднего носового хода в виде бугристых или сосочковых разрастаний сероваторозового цвета, суживающих или полностью обтурирующих носовые ходы. Однако в этих случаях не всегда можно с уверенностью исключить возможность того, что первичная опухоль исходит из средних или задних клеток решетчатого лабиринта. Реже первичное новообразование локализуется на нижней носовой раковине или дне полости носа. Опухоли, которые располагаются в области обонятельной щели, при гистологическом исследовании чаще всего оказываются эстезионейробластомами.
Клинические проявления опухолей придаточных полостей носа в ранней стадии заболевания отсутствуют или настолько незначительны и сходны с симптомами воспаления, что не привлекают внимание больного.
По мере развития заболевания в зависимости от локализации опухолевого процесса возникают жалобы: при опухоли верхнечелюстной пазухи — на тяжесть, давление в соответствующей половине лица, понижение или потерю чувствительности зубов или кожи лица на больной стороне, нарастающее затруднение носового дыхания, припухлость щеки, экзофтальм со смещением глазного яблока вверх- при опухоли решетчатого лабиринта — на затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, экзофтальм со смещением глазного яблока латерально, двоение в глазах- при опухоли лобной пазухи — на головную боль, давление в области лба, припухлость верхнеглазничной стенки, экзофтальм со смещением глазного яблока вниз- при опухоли основной пазухи — на головную боль в области корня носа и затылка, двоение в глазах, прогрессирующее понижение зрения, кровянистые выделения из носоглотки, нарастающее затруднение носового дыхания.
Диагностические возможности эндоскопических методов при опухолях придаточных полостей носа весьма ограниченны, так как они позволяют обнаружить новообразование лишь в тех случаях, когда опухолевый процесс разрушил костные стенки полости и вышел за ее пределы. Исключение составляет метод антроскопии, разработанный А. А. Штилем (1967), который предложил создавать под местной анестезией небольшое отверстие в нижнем носовом ходу и вводить в верхнечелюстную пазуху специальный антроскоп. Этот метод позволяет осмотреть стенки полости и произвести прицельную биопсию. Однако, по нашему мнению, по своим диагностическим возможностям этот метод уступает методу пробного вскрытия верхнечелюстной пазухи, который применяется в аналогичных случаях.
Наиболее совершенным методом эндоскопии верхних дыхательных и пищепроводящих путей в настоящее время является фиброскоиия. Гибкость аппарата в сочетании с малым диаметром его дистального конца, удобного для проведения в любой из отделов верхних дыхательных и пищепроводящих путей, и хорошая освещенность существенно облегчают осмотр всех труднодоступных мест. Кроме того, наряду с осмотром может быть осуществлена фото- и кинодокументация.
О высокой разрешающей способности этого метода исследования свидетельствует и то обстоятельство, что, по данным сотрудников ВОНЦ, у 35,3 % больных с метастазами в лимфатических узлах шеи первичная опухоль в области верхних дыхательных путей была выявлена только благодаря фиброэндоскопии.
Видео: Химиотерапия в сочетании с таргетной терапией при плоскоклеточном раке головы и шеи
45 Полиповидный рак.
- Блюдцеобразный рак.
Видео: КОРЛ. Красножен Владимир Николаевич, отоларинголог
- Язвенный рак.
- Язвенно-инфильтративный рак.
- Плоскоинфильтративный рак.
- Диффузно — инфильтративный рак.
Таким образом, на основании приведенных данных можно констатировать, что ни один из методов эндоскопии верхних дыхательных и пищепроводящих путей, применяемых в настоящее время, не дает исчерпывающей информации. Фиброфаринголарингоскопия значительно расширяет диагностические возможности, но не решает проблему полностью. Это обстоятельство свидетельствует о необходимости применения для диагностики опухолевых заболеваний комплекса диагностических мероприятий (опрос, осмотр, рентгеноскопическое, рентгенографическое, лабораторное обследование, эндоскопическое, цитологическое и морфологическое исследование). Разумное сочетание этих мер позволяет установить правильный диагноз и разработать рациональную схему лечения.
