Вопросы профилактики канцерогенных воздействий - общая онкология
Видео: IV Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология"
ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ КАНЦЕРОГЕННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОСОБЕННОСТЯМИ БЫТА, ВРЕДНЫМИ ПРИВЫЧКАМИ И Т. П.
Воздействием на технологические процессы и производства, связанные с опасностью возникновения или распространения в окружающей среде химических канцерогенных агентов, можно предотвратить (или снизить) лишь часть суммарной канцерогенной нагрузки на человека, происходящей из всех источников. Значительная доля канцерогенной нагрузки, действующей на современного человека, связана с особенностями быта, привычками, «стилем» жизни. При этом в факторах быта и стиля жизни, повышающих частоту злокачественных опухолей у населения, не всегда удается с достаточной достоверностью выделить их специфические канцерогенные начала даже в том случае, когда именно они являются первопричиной бластомогенного эффекта данных факторов. Влияние на частоту злокачественных опухолей у людей определяется целым комплексом воздействий, в котором решающая роль, определяющая степень бластомогенного эффекта, принадлежит, по-видимому, действию модифицирующих канцерогенез факторов. Эти факторы могут оказывать влияние не только на канцерогены, присутствующие в данном комплексе, но и на бластомогенные соединения, поступающие в организм из совершенно иных, не поддающихся регистрации источников. По-видимому, в этих случаях профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение действия не столько отдельных специфических канцерогенных соединений (которые трудно учесть), но и всего комплекса воздействий в целом.
Выше мы уже затрагивали вопрос о том, что для успеха санитарно-гигиенической (первичной) профилактики онкологических заболеваний необходимы мероприятия различного рода. Наряду с лимитированием химических канцерогенов, наряду с целым комплексом мероприятий по предупреждению возникновения этих агентов и поступления в окружающую среду, необходимы также усилия, нацеленные на изменение стиля жизни, быта людей в таком направлении, которое снизило бы риск онкологических заболеваний у населения. Главным средством достижения последней цели является такое влияние на сознание широких масс населения, которое стимулировало бы людей в интересах собственного здоровья пойти на определенные ограничения в своей повседневной жизни.
В настоящее время широкого практического размаха в ряде стран достигли усилия по снижению риска онкологических заболеваний, связанного с одним из элементов стиля жизни — курением, в первую очередь сигарет. В этой области произведена большая исследовательская работа по оценке степени опасности этого фактора как в онкологическом отношении, так и в других аспектах. На основе глубоких и всесторонних научных данных развернута широкая повседневная пропаганда против курения, проводимая в самых разнообразных формах. Например, в законодательном порядке табачные фирмы некоторых стран обязаны приводить на этикетке пачек сигарет информацию о канцерогенной опасности курения, о содержании в табачном дыме смолы (в которой присутствуют канцерогенные соединения)- распространяются призывы о проведении определенных дней некурящих и т. п. Эта работа уже имеет определенные положительные результаты. Зарегистрировано снижение потребления табака в некоторых странах, а также уменьшение числа курильщиков среди определенных групп населения. Анализ эпидемиологических данных показывает, что при прекращении курения «...относительный риск развития рака легких постепенно снижается, и через 10 лет риск становится почти таким же низким, как у лиц, никогда не куривших» [ВОЗ, 1980]. Именно с добровольным отказом от курения многие специалисты связывают основные надежды на снижение заболеваемости населения раком легких.
Наряду с перечисленными отрадными фактами наблюдаются и явления другого характера. В развитых странах увеличение потребления табака и связанное с этим нарастание смертности от рака легких наблюдались ранее только среди мужчин. В последние же десятилетия отмечается усиление курения в этих странах и обусловленное этим повышение смертности от рака легких также и среди женщин. Изучение корреляции между потреблением сигарет и смертностью от рака легких позволило ряду исследователей сделать вывод, что женский организм обладает даже более высокой, чем мужской, чувствительностью к канцерогенному действию курения. Дифференцировка произошла и в другом направлении. Наметилась разница в распространенности курения по слоям населения, различающимся по социально-экономическому и образовательному уровню. В развитых странах в последние десятилетия число курящих среди самых высоких социально-экономических групп населения быстро снижается, тогда как в более низких социально-экономических группах оно сохраняется на прежнем уровне и даже повышается. Имеется разница в этом отношении также между развитыми и развивающимися странами. В развитых странах наблюдается снижение потребления табачных изделий, в то время как в развивающихся странах этот показатель увеличивается, причем в них часто потребляют низкосортные сигареты без фильтров, которые особенно опасны в канцерогенном отношении. В связи с этим специалисты предсказывают предстоящее резкое повышение заболеваемости раком легких в этих странах [ВОЗ, 1980- Долл Р., Пито Р., 1984].
Такие данные порождают у многих специалистов неверие в возможность достижения решающих успехов с помощью профилактических мероприятий административного и пропагандистского характера. Этим можно объяснить оживление попыток снижения канцерогенной опасности курения без отказа от этой вредной привычки. Так, определенные надежды связываются с использованием для приготовления сигарет сортов табака, при сгорании которого образуется пониженное количество смолы, а также с применением сигаретных фильтров, приводящих к аналогичному эффекту.
Имеется, однако, и другая причина возобновления интереса к этой идее. Дело в том, что, по данным эпидемиологических исследований, в США с начала 70-х годов текущего столетия отмечается снижение смертности от рака легких среди мужчин в возрастных группах 35 — 49 лет, тогда как среди мужчин более пожилого возраста нарастание смертности от этого заболевания продолжается. Причину снижения смертности от рака легких среди мужчин среднего возраста в США специалисты связывают с начавшимся в 50-е и 60-е годы в этой стране уменьшением содержания смол в дыме сигарет вследствие применения сигаретных фильтров и культивирования специальных сортов табака [Долл Р., Пито Р., 1984]. Специальная рабочая группа экспертов при Международном агентстве по изучению рака, внимательно изучившая создавшееся положение, признала целесообразным рекомендовать нормирование содержания смолы в дыме табачных изделий на определенном уровне, обеспечивающем постепенное снижение смертности от рака легких в будущем [IARC, 1986]. Доведение качества табачных изделий до нормативного уровня может быть достигнуто несколькими взаимодополняющими путями: 1) выведением сортов табака, при сжигании которых образуется дым с низким содержанием смолистых веществ- 2) поднятием культуры выращивания табака и послеуборочной его обработки до уровня, при котором табак сохранял бы способность при сжигании давать дым с низким содержанием смол- 3) разработкой и применением сигаретных фильтров, снижающих содержание смолистых веществ в проходящем через них дыме до нормативного уровня.
Таким образом, предлагаемые Комитетом экспертов нормативы представляют собой несколько своеобразный пример технологического нормирования. Своеобразие его состоит в том, что с помощью усовершенствования фильтров можно достигнуть, в принципе, и более низкого содержания смолы и других вредных веществ в табачном дыме. Это может вызвать неудовлетворенность курящего табачным изделием, что повлечет за собой выкуривание большего числа сигарет. Поэтому нормативы предлагается установить на некотором компромиссном уровне.
Как отмечалось в гл. 4, в последнее время стали уделять повышенное внимание проблеме «пассивного» курения, признавая его в некоторых аспектах даже более опасным, чем собственно курение. Дело в том, что «побочный» дым сигарет не менее опасен в канцерогенном отношении, чем «прямой» дым, в то же время его действию могут подвергаться в течение длительного времени некурящие люди, в том числе дети. Для борьбы с этой опасностью принимается ряд административных мер. К ним относится запрещение курения в общественных местах, в общественном транспорте, в самолетах и т. д.
В настоящее время некоторые специалисты считают, что курение табачных изделий является одной из главных причин смертности от онкологических заболеваний. По подсчетам Р. Долла и Р. Пито (1984), 30% общей смертности от рака имеет своей причиной курение. Только в США ежегодно умирает 100 тыс. человек от рака легких, что считается главным образом следствием курения табака [Кэрнс Дж., 1986]. Именно поэтому проблеме борьбы с курением онкологи придают столь большое значение.
Имеется, однако, и другой фактор окружающей среды, влиянием которого на внутреннюю среду организма, по подсчетам тех же специалистов, обусловлено 35% общей смертности от онкологических заболеваний. Этим фактором является характер диеты людей. При этом речь идет не о содержании в пищевых продуктах канцерогенных соединений или их предшественников, из которых канцерогены могут возникнуть в организме (что само по себе очень важно), а о влиянии на бластомогенез основных компонентов пищи, ее калорийности, режима питания и т. п. По современным представлениям, такие эффекты имеют место, и соответствующие регулирующие воздействия на них могут явиться действенным средством профилактики онкологических заболеваний.
Вопрос о путях и механизмах влияния факторов питания на онкологическую заболеваемость и о мыслимых мерах профилактики подробно рассматривается в гл. 5. Здесь же мы коротко остановимся лишь на одном из таких направлений, интенсивно развивающемся в последнее время главным образом в США.
В последние десятилетия получили большой размах эпидемиологические исследования, в которых сравнивали частоту онкологических заболеваний у различных групп населения, различающихся условиями своего существования — социально-экономическими, бытовыми, в частности диетой. Значительное место в этих исследованиях заняли наблюдения за иммигрантами, а также за членами некоторых обособленных религиозных групп. Накопилось большое количество данных эпидемиологических и проводившихся одновременно экспериментально-онкологических исследований, хотя иногда и противоречивых, но, тем не менее, указывавших на существование связи между частотой онкологических заболеваний ряда локализаций и характером питания. В связи с этим Национальным раковым институтом США в 1980 г. был создан специальный комитет, который провел тщательный анализ имеющихся литературных материалов по проблеме «Диета, питание и рак» и в 1982 г. представил обобщающий доклад, тезисы которого опубликованы в печати [Palmer S., Bakshi К., 1983]. Выводы комитета сводятся к тому, что между частотой злокачественных опухолей некоторых локализаций и характером питания существует причинная связь. На основании этого выработаны рекомендации по профилактике злокачественных опухолей путем упорядочения характера питания.
Комитет считает, что имеются достаточные доказательства прямой взаимосвязи между потреблением жиров и частотой опухолевых заболеваний молочной железы и толстой кишки: повышенное потребление жиров (как насыщенных, так и ненасыщенных) связано с повышенной частотой опухолей этих локализаций, и, напротив, при пониженном потреблении жиров наблюдается меньшая частота онкологических заболеваний. Исходя из этого, комитет считает, что снижение доли жиров в диете может явиться действенным средством профилактики онкологических заболеваний. В настоящее время в диете среднего американца суточная калорийность на 40% обеспечивается потреблением жиров. По мнению специалистов, существенного профилактического эффекта можно достигнуть при снижении доли жиров в диете до 30% (по калорийности), хотя желательно и большее уменьшение потребления жиров.
Сокращение потребления жиров должно компенсироваться по калорийности диеты увеличением количества растительной пищи. При этом увеличение доли растительной пищи в диете играет и самостоятельную профилактическую роль. Дело в том, что, по данным эпидемиологических и экспериментально-онкологических исследований, количество употребляемой растительной пищи, в частности фруктов, овощей и продуктов из зерна, находится в обратной связи с частотой ряда онкологических заболеваний. Важное значение придается потреблению фруктов, особенно цитрусовых, овощей, богатых каротином, капусты. Считается, что эти фрукты и овощи оказывают профилактическое действие вследствие присутствия в их составе витаминов С, Е и группы В, а также каротина как предшественника витамина А. По имеющимся данным, присутствие этих витаминов в пище может снижать риск онкологических заболеваний пищевода, легких, вероятно, желудка, мочевого пузыря, гортани. Положительную профилактическую роль играет присутствие в пище растительных волокон.
Витаминам, присутствующим в пище (особенно С и Е), приписывается также важная профилактическая роль ингибиторов эндогенного синтеза НС [Рубенчик Б. А., 1979].
В главе не нашли должного отражения некоторые важные вопросы, поскольку по ним не имеется достаточного количества фактических данных, на основании которых можно было бы выдвинуть конструктивную систему профилактики. Это относится прежде всего к вопросу о малых дозах известных химических канцерогенных веществ, рассеянных в окружающей человека среде, о их возможном влиянии на общую онкологическую заболеваемость населения и о возможных путях и принципах профилактики их действия. Актуальность его подчеркивают также ряд известных онкологов [Боговский П. А., 1984- Boyland Е 1981].
Существует опасность того, что, при современных тенденциях в развитии онкогигиены, проблемы малых доз канцерогенных агентов, рассеянных в окружающей человека среде, вообще окажется вне сферы действия системы первичной профилактики рака. Здесь имеется в виду то, что в последнее время при решении проблем профилактики рака во внимание принимаются, по сути дела, только данные эпидемиологических исследований. Этот метод, однако, не дает возможности выявить и оценить количественно бластомогенный эффект канцерогенных веществ (например, БП), поступающих в организм человека практически повседневно из массы разнообразных маломощных их источников. Для данного метода эффект их влияния не отделяется от спонтанного фона, на котором проявляется действие мощных канцерогенных факторов. Другая тенденция состоит в том, что сейчас влиятельными специалистами-онкоэпидемиологами «...упор делается только на те способы предупреждения рака, которые ... могли бы оказаться социально приемлемыми... при благоприятных социальных условиях» (Долл Р., Пито Р., 1984]. Если учесть, что эпидемиологическим методом смертность от онкологических заболеваний, обусловленная профессиональными вредностями, загрязнением окружающей среды й продуктами промышленного производства, оценивается в сумме менее чем в 7% от общей смертности, тогда как влиянию курения и характера диеты приписывается 65 % общей смертности, то станет вполне вероятной перспектива дальнейшего ослабления внимания к дорогостоящей и технологически не всегда простой профилактике действия канцерогенов, поступающих из маломощных, но многочисленных и разнообразных их источников. Это может привести к повышению уровня загрязненности окружающей среды химическими канцерогенными агентами.
В настоящее время, особенно в США, основные надежды на существенное снижение онкологической заболеваемости не без основания связывают с профилактикой канцерогенного действия курения и регулированием характера диеты. Однако влияние обоих этих факторов определяется скорее не столько инициирующим, сколько модифицирующим канцерогенез их действием. Модифицирующее влияние табачного дыма и характера питания сводится к усилению канцерогенного действия специфических канцерогенов, присутствующих в малых дозах в табачном дыме или пище, а также поступивших в организм человека из внешней среды (или синтезировавшихся в нем эндогенно). Уменьшение влияния таких факторов, как курение, путем, например, снижения смолы в табачном дыме, а также изменение характера диеты (уменьшение потребления жиров) могут привести к благоприятному эффекту, может быть и значительному, если при этом поступление специфических канцерогенов и их предшественников в организм будет оставаться на прежнем уровне. Однако этот положительный эффект может быть компенсирован увеличением поступления в организм специфических канцерогенных агентов из маломощных рассеянных их источников, если произойдет их усиление.
Это может существенно снизить эффект профилактических мероприятий указанного выше типа.
В данной главе не затрагивались вопросы медико-генетической, иммунобиологической, эндокринно-возрастной и биохимической профилактики рака, которые рассматриваются в других главах или в специальных трудах.
