Лучевая терапия у детей - общая онкология

Лечение опухолей у детей принципиально не отличается от методов, принятых у взрослых, однако специфика новообразований и анатомо-физиологические особенности детского возраста вносят свои коррективы. При большинстве локализаций опухолевого процесса у детей необходимо применение комплексного лечения, включающего хирургический и лучевой методы, а также химиотерапию.
Требования к хирургическому пособию в онкопедиатрии те же, что и у взрослых, т. е. необходимо стремиться к соблюдению абластики и футлярности при выполнении хирургического вмешательства. К настоящему времени осталось очень мало локализаций опухолевого процесса у детей, где хирургическое пособие является единственным методом лечения. К таким опухолям можно причислить остеосаркому, где до настоящего времени лишь радикальное вмешательство дает шанс на успех (применение облучения и химиотерапии не дало ощутимого улучшения результатов). Нефрэктомия остается главным звеном в комплексном лечении детей, страдающих опухолями Вильмса. При нейробластомах и рабдомиосаркомах стало намечаться более сдержанное отношение к «сверхрадикальным» вмешательствам (нередко удается ограничиться «тотальной биопсией» или удалением остатков опухоли после лучевой и химиотерапии). При лимфомах кишечника резекция кишки остается обязательным компонентом комплексного лечения. В диагностическом периоде значение хирургического метода трудно переоценить, поскольку нередко только таким путем можно получить материал для гистологического исследования (трепанбиопсия, открытая биопсия, тотальная биопсия).

Лучевая терапия.

Высокая радиочувствительность растущих тканей ребенка, в особенности детей грудного и раннего детского возраста, налагает особую ответственность при назначении, планировании и проведении лучевой терапии. Прежде всего лучевое лечение не должно проводиться при заболеваниях, которые могут быть излечены другими способами. Нельзя назначать лучевую терапию, если диагноз злокачественной опухоли не подтвержден результатами гистологического или цитологического исследования. Не менее важно располагать наиболее полной информацией о степени распространенности опухолевого процесса, чтобы, с одной стороны, не завысить показания к облучению, а с другой — выбрать оптимальный объем облучаемых тканей. В тех исключительных случаях, когда морфологическое подтверждение диагноза невозможно, а также у больных с доброкачественными опухолями и неопухолевыми заболеваниями лучевая терапия может быть назначена только консилиумом специалистов: онкопедиатра, хирурга, химиотерапевта и радиолога. Безусловно, облучение не может быть начато без согласия родителей или опекунов ребенка. Категорически запрещается проведение лучевого лечения с диагностической целью или в виде пробной терапии.
Такой строгий подход к назначению лучевой терапии обусловлен риском возникновения поздних лучевых осложнений (миелит, катаракта, перикардит, кардиофиброз, пневмофиброз, хронический нефрит, отставание в росте костей, гипотиреоидизм, атрофия кожи и мягких тканей, фиброз подкожной жировой клетчатки и т. д.), а также опасностью развития злокачественных опухолей (гемобластозы, костные саркомы, рак кожи и пр.), индуцированных ионизирующим излучением. Опасность лучевой терапии усугубляется еще и тем, что сочетание облучения с химиотерапией, применяющейся у детей практически при всех злокачественных опухолях, может вести к увеличению числа, частоты и тяжести непосредственных осложнений и отдаленных последствий.
Изложенное обусловливает настоятельную необходимость тщательного выбора источника дистанционной лучевой терапии и скрупулезного дозиметрического планирования. Решение таких задач под силу радиологическим отделениям крупных онкологических учреждений (институты онкологии и медицинской радиологии, некоторые онкодиспансеры), оснащенных современной рентгено-, радиодиагностической и радиотерапевтической техникой и укомплектованных высококвалифицированными кадрами.
Нужно заметить, что широко распространенная ранее ортовольтная рентгенотерапия совершенно не удовлетворяет возросшим требованиям к лучевому лечению. Лишь для лечения активно растущих гемангиом можно рекомендовать низковольтную (40— 60 кВ) короткодистанционную рентгенотерапию. Во всех остальных случаях применение рентгеновских лучей не должно иметь места.
Напротив, мегавольтная (излучение с энергией свыше 1 МэВ) терапия лишена большинства недостатков, свойственных рентгенотерапии. Наибольшее распространение в нашей стране получили радиотерапевтические аппараты РОКУС-М, АГАТ-С, АГАТ-Р с источниками у-лучей Со, бетатрон и  линейный ускоритель, позволяющие получить тормозное излучение с энергией от 4 до 27 МэВ и электронные пучки с энергией до 25 МэВ и более. Высокая интенсивность излучения линейных ускорителей электронов позволяет резко сократить время лечебной процедуры, доведя его до 1 — 3 мин (разовая доза 2 — 3 Гр), что очень важно при облучении детей, отличающихся негативизмом к любым процедурам и боязнью долгое время оставаться в одиночестве в лечебном кабинете. Однако главные преимущества мегавольтного облучения заключаются в благоприятном распределении дозного поля: высокая глубинная доза и смещение максимальной дозы в глубину тканей- резкое боковое ограничение лучей и сокращение до минимума полутени- одинаковая степень поглощения лучей различными по плотности тканями, что делает доступным эффективное лечение опухолей, скрытых за костным массивом, и по сравнению с рентгенотерапией в 2 — 3 раза снижает лучевые нагрузки на кости- низкая интегральная доза, от величины которой зависит степень общей лучевой реакции организма.
Особенно благоприятное распределение дозы наблюдается при терапии быстрыми электронами. Большая возможность маневрирования энергией излучения позволяет так подобрать дозу в очаге, что интегральная доза лишь в 1,5—2 раза превышает очаговую. Преимущество облучения быстрыми электронами заключается еще и в том, что вслед за высокой процентной дозой на глубине от 0,3 — 0,5 до 6 — 8 см происходит резкий спад дозы, и ткани, лежащие за «мишенью», подвергаются небольшому лучевому воздействию.
ТАБЛИЦА 39. Дозы, применяемые при опухолях у детей

Возможность быстро с помощью простейших блоков небольшой толщины, укладываемых непосредственно на тело пациента, сформировать поле нужной конфигурации — еще одна положительная сторона терапии быстрыми электронами. Наш более чем 10-летний опыт работы на отечественных бетатроне Б5М-25 и линейном ускорителе электронов ЛУЭВ 15 М1, а также ускорителе ЛУЭ-25 свидетельствует о перспективности этого вида лечения у детей.
Лучевая терапия широко используется при всех злокачественных новообразованиях детского возраста. Она применяется как в сочетании с другими видами лечения (операция, химиотерапия), так и самостоятельно. Лучевая терапия как основной метод радикального лечения широко используется (нередко в сочетании с комбинированной химиотерапией) при опухолевых процессах, характеризующихся исключительно высокой чувствительностью к лучевому воздействию (лимфогранулематоз, Неходжкинские лимфомы, гистиоцитоз X, саркома Юинга и ретикулосаркома кости), а также при некоторых доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях (быстрорастущие капиллярные гемангиомы, гемангиомы костей, аневризмальная костная киста). В табл. 39 приведены дозы облучения, применяемые у детей для лечения злокачественных опухолей и доброкачественных процессов.
Схемы радикальной лучевой терапии лимфогранулематоза различны в зависимости от стадии болезни. Если при I —II стадиях проводится облучение пораженных и смежных с ними лимфатических зон дозами около 40 Гр, то при IIIA стадии облучаются все лимфатические коллекторы выше и ниже диафрагмы, а также селезенка, если она не была удалена во время диагностической лапаротомии. У больных с симптомами интоксикации при I —III стадиях объем облучения остается тем же однако лучевая терапия начинается только после купирования общих симптомов полихимиотерапией. При IVA и IVB стадиях облучаются лишь манифестирующие очаги дозой 40 Гр, основным же методом лечения является комбинированная химиотерапия.
Лучевое лечение неходжкинских лимфом предусматривает облучение первичного очага и выявленных зон метастазирования дозами от 25 до 40 Гр, проводимого в сочетании с химиотерапией. При неблагоприятных в прогностическом отношении формах по достижении полной клинической ремиссии проводится профилактическое облучение головного и спинного мозга дозами 15 — 20 Гр.
Злокачественные опухоли из элементов костного мозга (ретикулосаркома, опухоль Юинга) облучаются дозами 50—60 Гр, причем лучевое лечение сочетается с комбинированной химиотерапией, значительно улучшающей отдаленные результаты.
Лучевая терапия как этап комплексного лечения может быть использована при локализованных нейробластомах, хирургическое иссечение которых оказалось невыполнимым. Обычно достаточны дозы в 40—45 Гр.
Предоперационное лучевое лечение солидных опухолей преследует две основные цели:   1) «девитализацию» опухолевых клеток, что уменьшает опасность гематогенной диссеминации во время оперативного вмешательства и снижает вероятность их имплантации в отдаленных органах и тканях- 2) уменьшение размеров опухолевого узла, что облегчает его последующее хирургическое удаление.
Так как в предоперационном периоде задача полного уничтожения опухоли лучевым методом не ставится, то достаточно бывает очаговой дозы 20 — 25 Гр. После хирургического вмешательства проводится курс послеоперационной лучевой терапии на ложе опухоли в дозе 15 — 20 Гр.
Введение облучения в схемы лечения метастазов может приводить к положительному эффекту (уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, улучшение общего состояния, восстановление активности ребенка). В отдельных наблюдениях сочетание лучевой терапии с лекарственным и гормональным лечением приводит к стойкой клинической ремиссии.