Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия - общая онкология
ТОРАКОСКОПИЯ
Одним из методов хирургической диагностики злокачественных опухолей органов грудной полости является торакоскопия, предложенная в 1910 г. шведским хирургом I. Iacobaens. Хотя данный вид исследования первоначально предназначался для контроля за состоянием плевры и легкого при наложении искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом легких и для прижигания плевральных сращений, в дальнейшем торакоскопия нашла свое применение и в онкологической практике.
Торакоскопия может выполняться как жестким плевроскопом с использованием специального набора вспомогательных инструментов, так и фиброторакоскопом. Последний, безусловно, облегчает выполнение процедуры и расширяет ее диагностические возможности. Основным показанием для торакоскопии в онкологии является подозрение на наличие опухоли плевры (мезотелиомы) при невозможности верификации этого процесса с помощью трансторакальных пункций. Торакоскопия применяется также при наличии диссеминированных изменений висцеральной плевры или опухолевых образований, локализующихся субплеврально. Наконец, это исследование может применяться при эмпиеме плевральной полости, возникшей после пневмон- или лобэктомии. В этих случаях торакоскопия позволяет оценить степень изменений в плевральной полости, характер культи бронха,, что будет способствовать решению вопроса о возможности проведения пластической операции. Торакоскопия выполняется обычно в четвертом межреберье кпереди от среднеаксиллярной линии. При исследовании жестким торакоскопом необходимо наложение искусственного пневмоторакса.
Лапароскопия
Метод осмотра брюшной полости при помощи оптического инструмента предложен в 1901 г. русским профессором Д. О. Оттом.
Современные лапароскопические эндоскопы основаны на применении стекловолокна, позволяющего длительно манипулировать в брюшной полости при хорошем освещении и выполнять не только осмотр, но и фотографирование, биопсию, коагуляцию, оперативное вмешательство.
Показанием к лапароскопии в онкологии следует считать те случаи, когда на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных не удается установить истинный характер процесса в органе, который может быть детально осмотрен при эндоскопии брюшной полости.
Противопоказаниями к выполнению исследования являются общее тяжелое состояние больного, наличие разлитого перитонита или резкого вздутия кишечника, гнойничковые поражения передней брюшной стенки.
Лапароскопия проводится как под местной анестезией, так и под наркозом.
Исследование начинается с наложения пневмоперитонеума с помощью иглы в левой подвздошной области или с помощью троакара в одной из классических точек [Kalk Н., 1951]. Может применяться как кислород, так и воздух. Осмотр органов брюшной полости производится по методу J. Wittmann (1966): вначале правый верхний квадрант живота, который ограничен правой половиной диафрагмы, краем большого сальника и расположенным здесь кишечником, серповидной и круглой связками печени, правой долей ее и желчным пузырем, затем левый верхний квадрант, включающий левую долю печени, желудок, левую половину диафрагмы, кишечник, сальник, селезенку. После этого осматриваются брюшина левой половины живота, органы малого таза, брюшина правой половины живота, тонкая и толстая кишка, большой сальник.
При исследовании органов брюшной полости обращают внимание на цвет, характер поверхности, сосудистый рисунок, форму, размеры, консистенцию. В тех случаях, когда тот или иной орган осматривается с трудом, больному придают положение Тренделенбурга или Фовлера на левом или правом боку. После осмотра, завершая лапароскопию, извлекают иглу, осматривая место пункции, эвакуируют воздух с последующим наложением швов на кожный разрез.
Неудачи и осложнения при лапароскопии встречаются в 2 —5%, летальность составляет около 0,3 % [Kalk Н., 1962]. При введении иглы или троакара может происходить травма сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости с возникновением гематом или кровотечений, а также перфорация полых органов и перитонит. При неправильном наложении инструмента и после введения воздуха возникают пневмоторакс, эмфизема передней брюшной стенки, средостения, большого сальника и крайне редко — воздушная эмболия.
Осложнения по степени выраженности не одинаковы- если они вызваны троакаром, то обычно требуется оперативное вмешательство, ранения же иглой почти всегда заканчиваются благополучно.
Семиотика опухолевых поражений органов брюшной полости, выявляемая при лапароскопии, весьма разнообразна. При карциноматозном поражении брюшины на ней обнаруживаются плоские, белесоватые узелки, выступающие над поверхностью брюшины, иногда приобретая «студенистый» вид. Размеры метастазов по брюшине значительно варьируют. Они могут сливаться, напоминая панцирь. Чаще всего поражается париетальная брюшина, выстилающая диафрагму и переднюю брюшную стенку. Значительно реже метастазы встречаются на петлях и брыжейке тонкой кишки, круглой связке печени. При метастатическом поражении брюшины рядом с опухолевыми изменениями наблюдаются выраженный сосудистый рисунок и отечность брюшины.
Лапароскопическое исследование позволяет без труда установить начальные признаки асцита, когда асцитическая жидкость определяется лишь в отлогих местах брюшной полости.
При первичном раке печени лапароскопия может выявить увеличение пораженной доли печени с неровной поверхностью, утолщенной капсулой желто-зеленого или багрово-красного цвета, иногда на поверхности печени видны опухолевые узлы желтовато-розового цвета.
С помощью лапароскопии хорошо диагностируются и метастазы в печени, когда они расположены близко от поверхности. Метастазы, расположенные субкапсулярно, имеют белесовато-желтую окраску с мелкой сосудистой сетью. Узелки полушаровидной формы могут возвышаться над поверхностью печени и образовывать западение в центре, придающее им вид пупка. При метастазах, не достигших поверхности печени, выявляются красно- бурые узлы, резко отграниченные от окружающей ткани печени.
При лапароскопии достаточно хорошо диагностируются патологические изменения панкреатодуоденальной зоны. Однако в распространенных случаях определить точную локализацию первичной опухоли не всегда удается. Чаще всего обнаруживаются увеличение и растяжение желчного пузыря, расширение протоков, инфильтрация гепатодуоденальной связки и «зеленая печень»- кроме этого, выявляется и сама опухоль со всеми признаками злокачественного процесса (бугристая инфильтрация стенок органа, расширение и застой капилляров).
Достоверными лапароскопическими признаками рака желудка являются деформация стенки желудка опухолевыми узлами, прорастание серозного покрова в виде отдельных узелков или сплошная инфильтрация с выраженной гиперемией пораженных участков. К косвенным признакам следует отнести небольшую гиперемию, наличие расширенных сосудов стенки желудка, спаечный процесс в области желудка, захватывающий большой сальник.
Подобная картина может встречаться и при опухолях кишечника. Однако здесь необходима дифференциальная диагностика с различными видами механической кишечной непроходимости. Для более детального определения распространенности процесса и определения истинных границ опухоли при трансиллюминации применяются гастролапароскопия и колонолапароскопия.
Новообразования половых органов хорошо видны при лапароскопии органов малого таза. Все виды миом матки (кроме субмукозной и интралигаментарной) имеют вид белесоватых бугристых опухолей различной величины, так что иногда матка похожа на конгломерат «картофельных клубней» [Савельева Г. М., 1985].
Ретенционные кисты яичников иногда имеют настолько тонкую стенку, что нередко при лапароскопии удается определить характер их содержимого: эндометриоидные — плотные, гладкие, голубовато-синюшного цвета, непрозрачные- дермоидные — неравномерно белесовато-желтоватой окраски, преимущественно располагаются в переднем своде в отличие от других опухолей, которые локализуются в маточнопрямокишечном пространстве и т. д.
Рак яичников при лапароскопии выглядит в виде округлой, овальной или неправильной формы опухоли, бугристой, мягкой консистенции с капиллярными, рыхлыми разрастаниями на поверхности, имеющими темно-вишневый или желто-серый цвет с обильными геморрагиями. Метастатические поражения яичников мало отличаются от описанной картины.
Диагностическая торакотомия
К хирургическим методам обследования больных с подозрением на наличие онкопатологии в грудной полости, и в первую очередь рака легкого, относится диагностическая торакотомия, которая с этой целью была впервые выполнена в 1937 г. американскими хирургами Graham и Singer.
Диагностическая торакотомия является завершающим этапом обследования больных, когда все другие менее травматичные методы диагностики (рентгенологический, бронхоскопический, цитологический, радионуклидный) не позволяют ни отвергнуть, ни подтвердить диагноз злокачественного новообразования. До настоящего времени, несмотря на быстрое развитие новых и совершенствование старых диагностических методик и методов, диагностическая торакотомия продолжает выполняться в 6,9 — 21,3% по отношению ко всем производимым торакотомиям. Важной стороной этой диагностической методики является то, что диагностическая торакотомия не только способствует установлению правильного диагноза, но и дает возможность выявить ранние формы опухолевого поражения и произвести радикальную операцию у подавляющего большинства больных.
По данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, наибольшее число диагностических торакотомий (46 %) было выполнено у больных, имевших тень узла в паренхиме легкого неустановленной природы. На втором месте по частоте среди причин, требовавших выполнения диагностической торакотомии, были субсегментарные участки уплотнения легочной ткани (28,5%).
Таким образом, основным показанием к выполнению диагностической торакотомии является наличие тени узла в легочной ткани или ее субсегментарное уплотнение, когда возникает подозрение на наличие рака легкого, а возможности других методов исследования уже исчерпаны.
