Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий - общая онкология
Экономическая оценка противораковых мероприятий достаточно сложна, что связано с большим числом нозологических форм злокачественных новообразований, значительными различиями в их профилактике, особенностями активного выявления клинического течения и доживаемости. Учет подчас весьма различных факторов требует разработки индивидуализированной оценки практически для каждой формы злокачественной опухоли.
Для социально-экономической оценки противораковой борьбы следует в первую очередь учитывать потери, которые несет общество в связи с тем, что среди причин смерти населения злокачественные новообразования занимают одно из первых мест и существенно влияют на среднюю продолжительность жизни и размеры невосполнимых потерь населения. Так, по данным С. П. Буренкова и соавт. (1982), ликвидация смертности от злокачественных новообразований увеличила бы среднюю продолжительность жизни мужчин на 3,53 года, женщин — на 3,08 года. Проведенные нами расчеты демографического ущерба, наносимого злокачественными опухолями, по данным на 1978 — 1979 гг., показали, что исключение смертности от злокачественных новообразований по СССР увеличило бы среднюю продолжительность жизни мужчин на 2,2 года, женщин — на 1,9 года, т. е. соответственно на 3,5 и 2,6 %, и способствовало бы увеличению числа лиц, доживших до 60- летнего возраста, мужчин — на 20,1%, женщин -- на 10,9%. Эти величины показателей демографического ущерба, наносимого злокачественными новообразованиями, подтверждены в работе В. В. Двойрина и Е. М. Аксель (1985).
В результате целенаправленных общегосударственных противораковых мероприятий только за 70-е годы удалось добиться существенного увеличения разрыва между показателями заболеваемости и смертности. Так, если в 1970 г. на 100 человек населения, заболевших злокачественными новообразованиями, умерло 72 человека, то в 1985 г.-671.
Расчеты показали, что если бы соотношение онкологической заболеваемости и смертности в 1980 г. сохранило величину 1970 г., то в 1980 г. к 371,8 тыс. умерших от злокачественных новообразований дополнительно прибавилось бы 20370 человек. Таким образом, только благодаря прогрессивным мероприятиям в области противораковой борьбы за 70-е годы в СССР удалось сохранить жизнь 20370 больным или предотвратить гибель онкологических больных более чем на 5%. Экономический эффект составил в 1980 г. 216,5 млн. р. [Мерабишвили В. М. и др., 1983].
Важнейшим фактором роста эффективности здравоохранения и ее отдельных отраслей, в том числе и онкологической службы, является коренное улучшение организации управления на основе оптимального сочетания экономических и административных методов. Рациональное управление требует увеличения количества информации по самым разнообразным параметрам. Создались определенные трудности и в управлении онкологической службой. Главные из них — ограниченный объем информации о больных со злокачественными новообразованиями (в пределах неоднократно сокращаемых в последние годы двух крайне ограниченных в объеме отчетных форм) и низкое качество таких данных, сводимых вручную, что было установлено на различных территориях страны при переходе на автоматизированную обработку данных. XXVII съезд КПСС поставил одной из главных задач 12-й пятилетки широкую электронизацию. Только в промышленности намечено ввести около 5 тыс. автоматизированных систем управления производством. Рациональное использование с помощью ЭВМ информации об онкологических больных, которой располагает каждый онкологический диспансер страны, может в короткие сроки способствовать резкому улучшению работы всех звеньев противораковой борьбы, обеспечить больным оптимальные схемы лечения, большую эффективность реабилитационных мероприятий.
Проведенный нами ранее анализ достоверности учета онкологических больных показал, что более чем в 35 областях страны учет поставлен плохо. Следовательно, и представляемые по этим территориям данные не могут служить надежной основой для принятия рациональных решений по совершенствованию онкологической помощи. Однако совершенно естественно, что на этапе формирования и внедрения автоматизированных систем необходимы определенные затраты на создание как соответствующих программ, так и методологического обеспечения внедряемой системы. В онкологии эта проблема решена силами. НИИ онкологии и медицинской радиологии Минздрава БССР, создавшего АСОИ онкослужбы союзной республики, и НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Минздрава СССР, создавшего и внедрившего в промышленную эксплуатацию АСОИ онкослужбы страны.
Расчет экономической эффективности экспериментальной АСОИ онкослужбы страны по существующей методике [Временная отраслевая методика ..., 1978] показал, что внедрение системы на 13 территориях обеспечит годовой экономический эффект свыше 50000 р. В основу расчета экономической эффективности АСОИ положена концепция сравнения стоимости утвержденного объема информации, получаемой в автоматизированном режиме и при ручной сводке. Мы считаем, что предлагаемой методикой можно оценить только часть экономического эффекта. Ведь объем выходных таблиц при необходимости может быть увеличен в несколько раз и, кроме того, было бы практически невозможно проводить вручную разработку данных для формирования нескольких миллионов графоклеток таблиц, многие из которых являются только основой для расчета показателей. Таким образом, эффективность автоматизированных информационных систем не может быть оценена только простой экономией- во многих случаях без ЭВМ вообще невозможно ставить крупные проблемы. Немаловажным является и то обстоятельство, что применение ЭВМ влияет непосредственно на повышение качества исходной информации, так как использование ЭВМ возможно только в условиях высокоорганизованного производства.
В дальнейшем можно ожидать существенного удешевления использования ЭВМ за счет стандартных программ и снижения затрат на программирование, особенно для периферийных онкологических учреждений.
Независимо от формы опухоли совокупная оценка затрат на онкологическое заболевание складывается из ряда общих элементов, куда входят: оценка затрат на онкологический компонент ежегодной диспансеризации (включая популяционный скрининг), лечение, диспансерное наблюдение и повторное лечение онкологических больных, их инвалидизацию и реабилитацию.
Экономические затраты, связанные с заболеванием злокачественной опухолью, могут быть исчислены по методике, предложенной В. А. Евдаковым (1978) и модифицированной нами.
Настоящая методика представлена в упрощенном варианте, так как учитываются только прямые (текущие) расходы. Она может быть использована при условии, что сравнение с результатами подсчетов по другой методике будет проведено на тех же основаниях (т. е. с учетом только прямых затрат). В значительной мере эта формула предназначена для врачей и научных сотрудников в процессе первоначального этапа оценки стоимости разрабатываемых методов противораковой борьбы. Вместе с тем применение этой методики не может быть рекомендовано при выполнении специальных исследований в области экономики здравоохранения. В последнем случае должны быть учтены все виды затрат (капитальные вложения и текущие расходы и т. д.), в том числе коэффициент дисконтирования.
Исчисление общей суммы затрат на больного со злокачественным новообразованием позволяет подойти к разработке вопросов эффективности использования средств, выделяемых из государственного бюджета на обеспечение работы каждого звена противораковой борьбы.
Массовые профилактические мероприятия. направленные на раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, имеют первостепенное значение. Не касаясь в деталях того обстоятельства, что сами понятия раннего выявления и начальных форм злокачественных опухолей все еще недостаточно четко детерминированы, можно в качестве рабочей концепции исходить из положения о том, что если действительно выявляется локализованная опухоль и существующие методы лечения оказываются адекватными, то продолжительность жизни онкологического больного приближается к ее естественной продолжительности, как если бы злокачественного новообразования не было вообще [Березкин Д. П.. Двойрин В. В., 1983].
Как справедливо указывает В. Ф. Семиглазов (1985), в последние годы для выявления ряда форм злокачественных опухолей все шире внедряется популяционный скрининг.
ТАБЛИЦА 21. Сведения, необходимые для расчета экономических затрат в здравоохранении
Данные | Источник данных | Ориентировочные данные, используемые для расчетов (условные) |
Национальный доход (чистая продукция), производимый на 1 работающего за 1 рабочий день | Данные ЦСУ СССР о производстве национального дохода, численности работников народного хозяйства (стат. ежегодник «Нар. хоз-во СССР»). По отдельным предприятиям рассчитывается на основе данных отчета по труду (ф. № 2т) | |
Пособие за счет средств социального страхования на 1 работающею за 1 день временной нетрудоспособности | Данные отдела социального страхования областного (городского) Совета профсоюзов о среднем размере дневного пособия по временной нетрудоспособности. По предприятиям рассчитывается на основе данных расчетной ведомости по взносам на социальное страхование (ф. № 4) | |
Стоимость 1 койко-дня | Данные литературы: Сов. здравоохр., 1987, № 10- Буренков С. П. и др. Здравоохранение в период развитого социализма (планирование и управление). М., 1982- Кулагина Э. Н. Экономическая эффективность охраны здоровья, 1984- Мерабишвили В. М. и др. Социально- экономические аспекты реабилитации онкологических больных. В кн.: Реабилитация онкологического больного. Л., 1979, с. 38-48 | НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова М3 СССР койко-день — 10 р. |
Средняя стоимость 1 посещения врача (в поликлинике и на | Данные литературы (Ройтман М. П. и др., Красненков В. П. Сб. научн. тр. ВНИИ социальной гигиены и орг. здравоохр., 1976) Сов. здравоохр., 1975, № 6 | 1 посещение терапевта — 0,60 р., 1 посещение онколога — 4,57 р. |
Среднее число посещений поликлиники больным на 1 случай заболевания | Демченкова Г. 3., Полонский М. JL, 1987 | 3 посещения поликлиники на 1 случай заболевания |
Всего календарных дней временной нетрудоспособности в расчете на 1 работающего в расчетном периоде | Отчет о временной нетрудоспособности ф. № 16 (3—1), строка 32 | |
То же в базисном периоде | То же | |
Календарные дни временной нетрудоспособности по болезням в расчете на 1 работающего в расчетном периоде | То же, строка 27 | |
То же в базисном периоде | То же | |
Календарные дни временной нетрудоспособности по интересующему заболеванию в расчетном периоде | То же, строка, соответствующая данному заболеванию | |
То же в базисном периоде Случаев временной нетрудоспособности на 1 работающего в расчетном периоде: | То же | |
Всего | Ф. № 16 (3 — 1), строка 32 | |
Итого по болезням | То же, строка 27 | |
в том числе по интересующему заболеванию | То же, строка, соответствующая данному заболеванию | |
То же в базисном периоде | То же | |
Доля дней стационарного лечения в общем числе дней временной нетрудоспособности | Данные медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений или литературные источники (Вопр. онкол.- 1984.-№ 9.-С. 21-28) | 20% |
Необходимость активного выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний очевидна, так как при существующих лечебных подходах только выявление рака в ранних фазах может явиться эффективной мерой снижения смертности в ближайшие годы после лечения больного. Одновременно активное выявление и диспансеризация больных с предопухолевыми заболеваниями в значительной мере решают вопросы профилактики злокачественных новообразований. Для определения социально-экономической эффективности массовых профилактических обследований практически здорового населения с целью выявления лиц, имеющих скрыто протекающие опухолевые и предопухолевые заболевания, необходимо учитывать, что популяция, на которую направлена процедура скрининга, состоит главным образом из людей, не страдающих изучаемым заболеванием. В большинстве скрининговых программ пропорция больных (распространенность), как правило, составляет не более нескольких долей процента [Дятченко О. Т., 1982].
Как известно, первый этап популяционного скрининга представляет собой отбор и формирование контингентов лиц, подлежащих дальнейшему углубленному врачебному и инструментально-лабораторному обследованию, и лиц, которые в силу сочетания ряда факторов могут быть отнесены к группе высокого риска заболевания и подлежат регулярному диспансерному наблюдению. По предварительным подсчетам, основанным на многолетних исследованиях, популяционный скрининг как первый этап онкологического компонента диспансеризации здорового населения должен охватить свыше 100 млн. человек в возрасте старше 30 лет. Одним из наиболее распространенных методов скрининга для выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний висцеральных локализаций является в настоящее время анкетный опрос [Кожевников С. Ю., Дятченко О. Т., 1983].
Итогом многолетних исследований НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова явилась разработка методики проведения онкологического компонента массовых профилактических осмотров различных контингентов населения. Она основана на создании анкеты, которая позволяет на первом этапе проведения профилактических осмотров отобрать из общего контингента заполнивших анкету лиц, нуждающихся в углубленном целенаправленном врачебном и лабораторноинструментальном обследовании. Максимальная полнота и качество такого отбора несомненны, так как они достигаются с помощью специально разработанных унифицированных схем обследования, полученных путем математического моделирования на ЭВМ. Предложенная методика является перспективной- при испытании в Ленинградской и Новгородской областях она позволила ограничить число лиц для врачебного осмотра до 23,4% и инструментально-лабора горного обследования до 10,8% от общего числа анкетированных, повысила выявляемость предопухолевых заболеваний до 3,4 % и злокачественных новообразований — до 0,12% [Дятченко О. Т., 1983].
Приводим пример расчета прямых затрат на проведение врачебного и инструментально-лабораторного обследования населения в условиях сельской местности (Ленинградская и Новгородская области) [Кожевников С. Ю. и др., 1983].
Сопоставление затрат на проведение различных форм профилактических осмотров позволяет выбрать наиболее эффективные из них не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте. При расчете стоимости лабораторных, рентгенологических и эндоскопических исследований учитывались методические подходы, описанные в работах Б. М. Шубина и соавт., Г. П. Кочетовой и Ю. Д. Васильева (1982).
При оценке стоимости лабораторных исследований, проводимых при профилактических осмотрах, использовались затраты за год по клинической
лаборатории и объем работы лаборатории (в часах).
Время, необходимое для выполнения лабораторных исследований, регламентируется приказом министра здравоохранения СССР № 386 от 18.05.73 г. «Об утверждении расчетных норм времени на лабораторные и клинико-диагностические анализы».
В затраты по клинической лаборатории включались: 1) зарплата персонала- 2) начисления на зарплату;
- расходы на химические реактивы;
- расходы на хозяйственные нужды (канцелярские расходы, расходы на отопление, освещение, водоснабжение, текущий ремонт и т. п.)- 5) амортизация медицинского и лабораторного оборудования- 6) амортизация мебели и хозяйственного инвентаря.
ТАБЛИЦА 22. Стоимость основных лабораторных исследований (р.)*
Исследование | Новгородский облонко- диспансер | ЦРБ г. Г атчины | Больница с. Рождествено | Больница п. Дружная Горка | В среднем |
Общий анализ крови | 0,81 | 0,67 | 0,48 | 0,50 | 0,62 |
Определение СОЭ | 0,09 | 0,07 | 0,05 | 0,05 | 0,07 |
Определение гемоглобина | 0,09 | 0,10 | 0,05 | 0,05 | 0,07 |
Общий анализ мочи | 0,29 | 0,24 | 0,16 | 0,17 | 0,22 |
Исследование кала на яйца глистов | 0,44 | 0,24 | 0,26 | 0,26 | 0,30 |
Копрограмма | 0,46 | 0,34 | 0,27 | 0,27 | 0,34 |
Исследование желудочного содержимого | 0,93 | 0,77 | 0,52 | 0,54 | 0,09 |
Исследование дуоденального содержимого | 0,23 | 0,19 | 0,14 | 0,14 | 0,18 |
* Кожевников С. Ю. и др., 1982.
ТАБЛИЦА23. Стоимость рентгенологических исследований (р.)*
Исследование | Новго | ЦРБ г. Гатчины | Больница с. Рождествено | в |
Рентгенологическое исследование желудка | 4,10 | 3,50 | 3,97 | 3,86 |
Ирригоскопия | 8,42 | 8,32 | 7,84 | 8,19 |
*Кожевников С. Ю. и др., 1983.
На проведение массовых профилактических осмотров по разработанной методике всего контингента населения сельской местности фактически было затрачено 2226,62 р.
Следовательно, стоимость профилактического осмотра 1 человека в среднем составила 0,92 р. При проведении профилактических осмотров всего было выявлено 286 заболеваний желудочно-кишечного тракта (из них 82 предопухолевых). Стоимость выявления 1 заболевания равнялась 7,79 р., 1 предопухолевого заболевания — 27,15 р. Массив в 2418 наблюдений является недостаточно репрезентативным для оценки выявляемости злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, поэтому стоимость детекции 1 заболевания раком мы не рассчитывали.
Разработанная методика проведения профилактических осмотров предусматривает направление значительного количества лиц на обследование, минуя первичный врачебный осмотр. За счет этого общие затраты могут быть сокращены с 2226,62 до 1604,02 р., а на 1 человека — с 0,92 до 0,66 р.
При определении затрат на проведение профилактических осмотров рассчитывалась стоимость лишь выполненных лабораторно-инструментальных исследований. Вместе с тем часть лиц уклонилась от обследования в силу тех или иных причин.
Если предположить, что все лица, назначенные на обследование, прошли его, то истинная стоимость профилактического осмотра 1 человека равнялась бы 0,79 р. Если бы массовые профилактические осмотры проводились традиционными методами, то общая стоимость профилактических осмотров равнялась бы 4223,29 р. В эту сумму вошли затраты: I) на санитарно-просветительную работу (23,45 р.)- 2) на первичный врачебный прием, который прошли бы 2418 человек (2659,80 р.)- 3) на инструментально-лабораторные исследования (1299,14 р.)- 4) на вторичный врачебный прием (240,90 р.).
Стоимость осмотра 1 человека в среднем равнялась бы 1,75 р., 1 выявленного заболевания — 14,77 р., 1 предопухолевого заболевания — 51,50 р.
Полученные данные свидетельствуют о реальной возможности сокращения затрат при проведении онкологического компонента массовых профилактических осмотров с использованием предложенной методики в 2 раза. Экономический эффект от внедрения методики составляет 83 000 р. на 100 тыс. осмотренных лиц.
Наряду с уменьшением затрат непосредственно на проведение профилактических осмотров с использованием анкет по разработанной методике получается дополнительный экономический эффект за счет выявления онкологических заболеваний на более ранних стадиях развития.
Экономическая эффективность диспансеризации населения с целью выявления предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований наружных локализаций может быть проиллюстрирована на примере осмотра контингентов женщин в возрасте старше 30 лет с целью выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний шейки матки.
Активное выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний этой локализации основано на простом, широкодоступном, эффективном в медицинском отношении и дешевом цитологическом скрининг-методе.
Так, исследования Б. М. Шубина и соавт. (1981) и В. М. Рутгайзера и соавт. (1983) показывают, что обследование 1 женщины в условиях смотрового кабинета составляет 1,0—1,06 р. Затраты на выявление 1 заболевания раком колеблются от 765 до 783 р. При этом авторами учитывались (в расчете на 1 обследованную женщину): заработная плата персонала смотровых кабинетов- годовой износ основного оборудования (стоимость основного оборудования, разделенная на средний срок его службы)- годовой износ дополнительного оборудования (определяется таким же методом, как износ основных фондов)- расход медикаментов- хозяйственные расходы (белье и прочее)- средняя плата за помещение.
Переходя к оценке лечения онкологических больных, необходимо отметить, что стоимость лечения в значительной мере определяется стадией процесса, характером лечения и наличием осложнений. Это тем более важно, что в общей сумме потерь от злокачественных новообразований большая часть расходов приходится на лечение больных в стационаре. Затраты на лечение 1 больного в стационаре определяются умножением стоимости 1 койко-дня на среднюю длительность лечения больного (см. табл. 26).
Г. А. Попов (1976) предлагает издержки на содержание койко-дня в стационаре определять в связи с текущими затратами и материалопотреблением, т. е. потреблением какой-то части капита
