Рак молочной железы и беременность - общая онкология
Видео: Др. Елена Березовская - Беременность, ГВ и рак молочной железы
Трудности, стоящие перед гинекологом при ведении больных раком половых органов, сочетающимся с беременностью, усугубляются при экстрагенитальной локализации опухоли. Неправильно, когда гинеколог выступает в качестве технического исполнителя овариэктомии или прерывания беременности. Он должен быть координатором общего плана ведения беременности и лечения рака.
Все авторы сходятся в мнении, что рак молочной железы, сочетающийся с беременностью или лактацией, имеет сомнительный или плохой прогноз. Это обусловлено рядом причин. Следует прежде всего упомянуть об отсутствии онкологической настороженности акушеров-гинекологов при патологических изменениях в молочных железах. Многие из них не обследуют молочные железы у беременных, что является грубой ошибкой. W. Donegan (1977) отмечает, что в США сроки от обнаружения уплотнения в молочной железе до начала лечения у женщин до 35 лет с доказанным впоследствии раком молочной железы составляют от 11 до 15 мес. Л. Ю. Дымарский (1981) приводит в качестве причин поздней диагностики ошибочное мнение врачей о том, что рак молочной железы свойствен главным образом женщинам в пре- и постменопаузе, а вовсе не беременным и кормящим. Физиологическая гиперплазия долек и увеличение железы во время беременности маскируют опухоль- железа у кормящих упруга и напряжена, а дифференциальный диагноз между галактостазом, маститом и опухолью не всегда прост. Он может быть уточнен при маммографии и пункционной биопсии, но к этим методам у кормящих женщин прибегают очень редко.
Между тем современные представления о прогрессии рака молочной железы сводятся к тому, что цикл их развития длителен (4—16 лег) а истинная заболеваемость, включающая все возможные формы существования опухолей — от микроскопических и «минимальных» непальпируемых (до 1 см) до клинически выраженных — должна быть выражена у более молодых женщин и, несомненно, намного выше регистрируемой. Внимание гинекологов должно привлечь и то тревожное обстоятельство, что только за 1970 — 1980 гг. заболеваемость раком молочной железы во всех возрастных группах увеличилась в два раза.
Среди многочисленных публикаций по проблеме «Рак молочной железы и беременность» наиболее глубокие исследования выполнены Л. Ю. Дымарским (1981). Он установил, что характерной особенностью сочетания беременности и рака молочной железы является обнаружение последнего у ранее много беременевших и рожавших женщин в возрасте 31—45 лет (83% от всех наблюдений), причем средний возраст сочетания — 34, 2 года. В 93% раковая опухоль была обнаружена на фоне беременности, возникшей в сроки не менее 5 лет после предыдущей. Л. Ю. Дымарский (1981) выявил, что для гистоструктуры рака молочной железы на фоне беременности характерны необычайно высокая частота дольковых форм (они обнаруживаются в 10 раз чаще, чем в контрольной группе) и выраженность интраконикулярной пролиферации (вплоть до структур преинвазивного рака) в тканях, окружающих опухоль. Проведенные исследования позволили автору отнести рак молочной железы на фоне беременности к так называемому овариальному патогенетическому типу [Дымарский Л. Ю., Семиглазов В. Ф., 1978]. Он, в частности, характеризуется высокой частотой предшествующих гиперпластических процессов в ткани железы, хронической гиперэстрогенией, поздними (после 30 лет) первыми родами и прерванными последними беременностями либо большим числом родов, но отсутствием беременности в сроки не менее 5 лет до последней беременности, сочетающейся с опухолью. Беременность заметно ухудшает клиническое течение рака молочной железы: до 30% больных в связи с инфильтративно-отечными формами неоперабельны, а у остальных частота регионарных метастазов составляет 72 — 95%, т. е. в 1,5 — 2 раза выше, чем при раке молочной железы, не сочетающейся с беременностью. Особенно ухудшается прогноз, как и при раке шейки матки, во II и III триместрах и выявлении рака на фоне лактации.
Планирование ведения беременности и лечения рака молочной железы требует ответа на следующие вопросы:
- Каков оптимальный метод лечения рака?
- Можно ли ожидать естественного окончания беременности и лишь затем начинать лечение?
- Показано ли прерывание беременности до начала лечения?
- Какова роль овариэктомии?
- Когда можно разрешать сохранение новой беременности после излечения рака молочной железы?
Видео: Рак молочной железы и беременность: рекомендации Международного сообщества
Большинство клиницистов в настоящее время придерживаются принципа комплексного лечения больных раком молочной железы, основными компонентами которого являются радикальная операция, химио- и лучевая терапия. Операцией ограничиваются только при начальных формах рака молочной железы. Общий принцип планирования лечения состоит в том, что при сочетании с беременностью недопустимы длительное выжидание или сокращение радикальных терапевтических программ.
В связи с тем, что свойственное беременности иммунодепрессивное действие на Т-систему лимфоцитов может ускорить течение рака, логично было допустить, что в I триместре следует начинать с прерывания беременности, а не с лечения рака. Однако клинические наблюдения не подтвердили этого предположения. Более того, многие авторы отметили ухудшение клинического течения рака, по времени совпавшее с абортом, связав это с повышением секреции пролактина и гормона роста во время искусственного прерывания беременности. Все изложенное позволяет склониться к мнению, что при любом сроке беременности лучше всего начинать с лечения рака молочной железы в соответствии со стадией, а затем прерывать беременность на ранних сроках или, в соответствии с желанием женщины, оставлять ее до естественного родоразрешения. Что касается профилактической овариэктомии, то накопленный разными клиниками опыт свидетельствует о ее нецелесообразности у больных раком молочной железы в сочетании с беременностью.
Остался еще без ответа дискуссионный вопрос о возможности риска новой беременности после излечения рака. J. Anderson (1979), Schweppe и соавт. (1979) считают, что беременность может быть разрешена спустя 5 лет и более безрецидивном течения, после мастэктомия Вместе с тем нельзя не считаться с относительно нередкой возможностью поздних метастазов рака молочной железы.
Поэтому, взвешивая медицинские и этические аспекты, врач не имеет оснований запрещать, но и не должен сам рекомендовать новую беременность после излечения рака молочной железы.
Кроме того, при комплексном лечении (химиотерапия и лучевая терапия) существует опасность мутаций в половых клетках и не исключается возможность врожденных аномалий у плода. Правда, подобные наблюдения в литературе не описаны.
