Эндоскопия в онкогинекологии - общая онкология
Видео: В Мангистауской области увеличилось количество эндоскопических операций в гинекологии
Эндоскопические и морфологические методы диагностики являются основными в выявлении дисплазии пре- и микроинвазивного рака шейки матки [Бохман Я. В., 1981, 1985- Викшрайтис Ч. Ю. и др., 1979]. С этой целью применяются кольпоскопия, прицельная биопсия, диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и конизации шейки матки.
Кольпоскопическое исследование возможно производить при 15—30- кратном увеличении с обязательным применением так называемой «уксусной пробы» (обработки шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты). При этом может быть использован отечественный кольпоскоп Гинзбург объединения «Красногвардеец». После расширенной кольпоскопии шейку матки следует промыть изотоническим раствором натрия хлорида, затем приложить ватный тампон, смоченный 2 % раствором Люголя, и вновь произвести кольпоскопическое исследование.
Кольпомикроскопия — это логическое продолжение метода кольпоскопии. Усовершенствованным методом углубленной диагностики является метод контактной флюоресцентной кольпомикроскопии.
Кольпомикроскопия — оригинальное прижизненное патогистологическое исследование, предназначенное для прижизненного изучения тканей влагалищной части шейки матки. Основной особенностью контактного люминесцентного кольпомикроскопа MЛK-1 (рис. 52) является применение специальных объективов с нулевым рабочим расстоянием (со стеклянной иммерсией). 
52. Контактный люминесцентный кольпомикроскоп МЛК-1.
Удлиненная фронтальная линза объектива приводится в соприкосновение с поверхностью изучаемого органа, выравнивает его макрорельеф и останавливает в данном месте естественную пульсацию кровеносных сосудов, что позволяет наблюдать четкую микроструктуру данного участка.
В специальной подготовке к исследованию больная не нуждается. Перед кольпомикроскопированием в поле зрения устанавливается влагалищная часть шейки матки, которая осторожно промывается изотоническим раствором натрия хлорида. Затем к исследуемому месту длинным пинцетом прикладывается ватный шарик, смоченный красящим веществом. Целесообразно применять акридиновые красители (акридин оранжевый 1:1000 в изотоническом растворе натрия хлорида), которые дают с нуклеиновыми кислотами богатую в цветовом отношении картину флюоресценции микроструктур эпителиальных клеток (с ДНК — зеленую и желтую, с РНК — оранжевую флюоресценцию).
На основании комплексных (клинических, эндоскопических и морфологических) исследований и сопоставления полученных данных разработана классификация кольпомикроскопической картины, охватывающая различные патологические процессы шейки матки (см. стр. 453).
Необходимо заметить, что окончательный дифференциальный диагноз между преинвазивной и инвазивной карциномой может быть установлен только после гистологического исследования. При этом значение приобретает производство прицельной биопсии под контролем кольпомикроскопии, что играет большую роль в выборе метода лечения в каждом отдельном случае. Для повышения эффективности биопсии участки слизистой оболочки, где атипия клеток была наиболее выражена, отмечаются 1 % водным раствором толуидинового синего. Биопсию следует производить с помощью конхотома. Кусочек шейки матки фиксируется в 10% растворе формалина.
В процессе обследования больных при наличии соответствующих показаний (межменструальные кровомазанье, при выявлении атипических клеток в результате цитологического исследования) у всех больных преинвазивным раком необходимо производить выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с последующим гистологическим исследованием.
При кольпомикроскопически неизмененной слизистой оболочке клетки многослойного плоского эпителия выглядят в виде «сот» (рис. 53). Неизмененная ткань шейки матки окрашивается в яркий светло-зеленый однородный цвет. Границы клеток отчетливо видны- ядра светятся более ярким зеленым цветом. Нормальная кольпомикроскопическая картина у женщин репродуктивного, климактерического и менопаузального периодов имеет свои особенности, что необходимо учитывать при трактовке полученных данных.
Лейкоциты при контактной люминесцентной кольпомикроскопии выглядят в виде мелких точек, светящихся зеленым светом (рис. 54).
Классификация кольпомикроскопической картины
- Многослойный плоский эпителий (МПЭ):
- нормальный МПЭ;
- истонченный МПЭ;
- незрелый МПЭ нормального вида (в отличие от истонченного, видны отверстия протоков желез).
- Цилиндрический эпителий нормального вида (в псевдоэрозиях, эрозированных эктропионах).
- МПЭ реактивно воспалительно измененный (слабо выраженная атипия, в основном клеточный, но не ядерный полиморфизм, наличие большого количества лейкоцитов).
- Атипический многослойный плоский эпителий:
- безъядерный МПЭ — кератинизация;
- эритроплакия;
- в заживающих псевдоэрозиях — незрелый «неспокойный» эпителий (умеренный дискариоз).
V. Рак:
- преинвазивный рак - пласты, состоящие из опухолевых клеток с выраженным гиперхроматозом ядер, с клеточным, ядерным полиморфизмом различной степени выраженности;
- инвазивный рак — тяжи или комплексы опухолевых клеток, чередующиеся с очагами некрозов, скоплениями лейкоцитов.
Видео: Лапароскопия и эндоскопия в гинекологии
Они располагаются изолированно или выстраиваются цепочками, соответственно тяжам слизи. Присутствие лейкоцитов чаще всего наблюдается при воспалении, но возможно и при любой патологии шейки матки. Особенно много их во II фазе менструального цикла.
В случае эктопии кольпомикроскопическое исследование дает возможность отчетливо видеть клетки цилиндрического эпителия (рис. 55). Последние так же, как и многослойный плоский эпителий, окрашиваются в нежно-зеленый цвет. Ядра клеток светятся более ярко, также зеленым светом.
Кроме большого количества слизи и лейкоцитов, признаком воспалительного процесса в слизистой оболочке шейки матки является обнаруживаемая при кольпомикроскопии умеренная атипия клеток многослойного плоского эпителия, характерная только для воспаления. В таких случаях наблюдается стирание границ между клетками. Увеличение размера ядер, ядерно-цитоплазматического равновесия в сторону увеличения ядерной массы, наличие увеличенных ядрышек в некоторых клетках — признаки хронического воспаления шейки матки, выявляемые при контактной люминесцентной кольпомикроскопии. При лейкоплакии кольпомикроскопическая картина характеризуется нагромождением безъядерных, зеленого цвета поверхностных клеток многослойного плоского эпителия, картина которого напоминает «ком снега» (рис. 56). Нередко у женщин, находящихся в длительной менопаузе, при кольпомикроскопии наблюдается резкое истончение поверхностных слоев многослойного эпителия.
В таких случаях видна сосудистая сеть ткани шейки матки, лежащая под базальной мембраной и отчетливо просвечивающая (рис. 57).
В некоторых наблюдениях отмечается «неспокойный, молодой, незрелый» многослойный плоский эпителий с признаками активного деления (рис. 58). Границы клеток недостаточно отчетливо видны, присутствуют «отмирающие» клетки с красноватым оттенком, гиперхромные ядра, иногда видны митозы. Часто при клиническом диагнозе «псевдоэрозия» при кольпоскопическом исследовании выявляется «атипическая зона превращения». При кольпомикроскопии в таких случаях отмечаются явления полиморфизма, соответствующие цитологическому термину «дискариоз» или гистологическому заключению «дисплазия». При контактной люминесцентной кольпомикроскопии картины дискариоза и дисплазии одинаковы.
53. Нормальный многослойный плоский эпителий.
54. Воспаления.
Ув. 170.
55. Цилиндрический эпителий. 56. Лейкоплакия.
Ув. 170. Ув. 170.
57. Эритроплакия. 58. Незрелый «неспокойный» МПЭ.
Ув. 170. Ув. 170.
Для преинвазивной карциномы, так же как и для резкой степени дисплазии, характерны выраженный полиморфизм, как клеточный, так и ядерный, гиперхромия ядер (рис. 59). Грубый, резко выраженный полиморфизм клеток и ядер, патологические митозы — признаки, позволяющие поставить кольпомикроскопический диагноз «подозрение на рак» (рис. 60).
Такова семиотика кольпомикроскопических картин, встречающихся при различных патологических изменениях шейки матки.
