Гормонотерапия - общая онкология
Видео: Современная гормонотерапия рака молочной железы: плюсы и минусы
Ряд злокачественных новообразований в большей или меньшей степени сохраняют зависимость исходной ткани или органа от влияния эндогенных гормонов, в связи с чем введение последних, а иногда, наоборот, исключение тем или иным путем их действия способно изменить рост некоторых новообразований. Это создает условия для применения гормонов (или синтетических аналогов гормонов) в качестве противоопухолевых средств.
Число так называемых «гормонозависимых» опухолей невелико, что обусловливает довольно ограниченные возможности использования гормонотерапии по сравнению с цитостатической терапией. Практически гормонотерапия эффективна лишь при солидных злокачественных новообразованиях нескольких локализаций — раке молочной железы (в том числе у мужчин), предстательной железы и карциноме эндометрия (тела матки). Не может оспариваться лечебный эффект гормонов (глюкокортикоидов) при гемобластозах — остром и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе и, в особенности, нелимфогранулематозных лимфомах, хотя он занимает скорее промежуточное место между истинно гормональным и цитотоксическим. Определенным гормональным влияниям поддаются рак щитовидной железы, злокачественные опухоли яичников и гипернефрома, но остается весьма проблематичной вероятность реализации этого факта на практике. Позитивные результаты лечения гормонами злокачественных опухолей яичников и гипернефромы достаточно редки и достигаются к тому же препаратами с совершенно противоположным действием. Косвенные указания на гормонозависимость рака гортани и меланомы вообще еще не нашли подтверждения в клинике.
Видео: Резистентность к гормонотерапии как проблема онкологии: механизмы и пути преодоления
Оправдано введение гормонов (почти исключительно глюкокортикоидов и реже — андрогенов) для коррекции синдромов, осложняющих течение опухолевого процесса и цитостатическую терапию, что правильнее считать симптоматическим, а не специфическим лечением.
Средствами лечения гормонозависимых опухолей, за исключением глюкокортикоидов и гормонов щитовидной железы, являются, как правило, препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов. Формально к гормонам не принадлежат препараты, блокирующие их эффект (антиэстрогены типа тамоксифена, антиандроген цитротерона ацетат) или, как, например, Хлодитан и аминоглютетемид, подавляющие образование кортикостероидов [Martz G.. 1985]. Однако ввиду того, что ингибирующее влияние перечисленных фармакологических агентов на рост новообразований (рак молочной железы) опосредуется через эндокринные механизмы, нет оснований исключать подобные лекарственные воздействия из понятия гормонотерапии.
Принципиально следует рассматривать 3 типа гормональных терапевтических воздействий при злокачественных новообразованиях: аддитивные (дополнительное введение гормонов, в том числе противоположного пола, в дозах, превышающих физиологические), аблативные (подавление образования гормонов) и антагонистические (блокирование действия гормонов на уровне опухолевой клетки). Аблативные воздействия осуществимы с помощью хирургических вмешательств (орхи-, овари-, адренал-, гипофиз- и тиреоидэктомии), наружного облучения щитовидной железы, гипофиза и яичников, введения радиоактивных нуклидов (например, 1311 при раке щитовидной железы), а также фармакологических средств негормональной природы, в частности ингибиторов функции коры надпочечников хлодитана (0,Р`-ДДД, митотана) и упомянутого выше аминоглютетемида (элиптена, ориметена, цитадрена). Лечение аминоглютетимидом при диссеминированных формах рака молочной железы является одним из немногих примеров прямой фармакологической эндокринной аблации в онкологической практике. Повреждающее действие антибиотика стрептозотоцина с химической структурой соединения нитрозомочевины на островковые 0- клеточные структуры поджелудочной железы используется в лечении злокачественных инсулом, но по механизмам эффекта непосредственного отношения к гормонотерапии злокачественных новообразований не имеет.
Гормонотерапия до сих пор расценивается как метод паллиативного лечения первично-распространенных и диссеминированных форм злокачественных опухолей. Было известно, что даже в оптимальном варианте — при раке молочной, предстательной желез — современные способы гормонотерапии в отличие от химиотерапии отдельных высокочувствительных к цитостатикам новообразований не приводят к полному излечению и позволяют добиться временной, хотя нередко и длительной, регрессии опухолевых очагов и контроля над их ростом. Введение в практику прогестинотерапии больных с метастазами рака тела матки в легкие, результатом которой во многих случаях является клиническое излечение на срок 5 лет и более, поколебало эти позиции. Дополнительную и важную аргументацию пока уникальных возможностей радикального лечебного эффекта гормонов представили работы, доказавшие, что длительное применение прогестина 17-а-прогестерона капроната способно привести к излечению больных первичным раком эндометрия I стадии без хирургического вмешательства и облучения [Бохман Я. В. и др., 1982].
При новообразованиях других локализаций гормонотерапия, включая аблативные вмешательства, в целом дает более скромные, но, тем не менее, вполне весомые противоопухолевые эффекты.
Механизмы противоопухолевого действия гормонов не вполне ясны, но сведения по этому поводу резко возросли с того момента, как было установлено, что чувствительные к ним нормальные и опухолевые ткани содержат специфические рецепторы, являющиеся как бы «посредниками» эффекта. Рецепторы (цитоплазматические протеины) концентрируют только специфичные по отношению к ним стероидные гормоны из числа свободно проходящих через клеточные мембраны. Образовавшийся комплекс «рецептор (протеин) — гормон» переносится в ядро клетки, где происходит его взаимодействие с ДНК. В результате наступают изменения в функциях гена клетки и, соответственно, контроле ее роста. Подобный механизм не характерен для полипептидных гормонов — инсулина, пролактина и АКТГ.
Адекватный ответ опухоли на введение гормонов, таким образом, определяется наличием соответствующих рецепторов, из которых, по-видимому, наиболее важны эстрогенорецепторы (ER) и прогестеронорецепторы (PgR).
Примерно 60 — 70% всех раков молочной железы обнаруживают наличие эстрогенорецепторов (ER-позитивные опухоли). В оценке значения эстрогенорецепторов для прогнозирования чувствительности рака молочной железы к гормонотерапии существует много противоречий. Тем не менее достаточно обоснованны рекомендации считать ER-позитивными опухоли, содержащие более 10 фмоль/мг цитозоль протеина. Считается, что примерно 50 — 60% ER- позитивных опухолей молочной железы регрессируют под влиянием гормонотерапии, тогда как ER-негативные новообразования чувствительны к последней лишь в 10% случаев. Особенно чувствительными к гормонотерапии оказываются опухоли с достаточно большим содержанием эстрогено- и прогестеронорецепторов (частота регрессий около 75%).
