Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы - общая онкология
Видео: Особенности химиотерапии РМЖ и РЯ в зависимости от BRCA
Видео: Лекция "Современная визуальная и клиническая диагностика новообразований молочной железы"
Существующие методики рентгенологического исследования молочной железы можно подразделить на методики без использования и с использованием контрастных веществ. Бесконтрастную и контрастную маммографию производят с помощью различных технических средств, но основным условием для получения мам-
мограмм высокого качества являются возможность генерирования «мягкого» рентгеновского излучения, острый фокус рентгеновской трубки и высокая чувствительность рентгеновской пленки. Наиболее удовлетворяют этим требованиям рентгеновские аппараты, специально предназначенные для исследования молочной железы в двух взаимно перпендикулярных проекциях в условиях ее компрессии. Но осуществить маммографию можно, хотя качество маммограмм будет уступать снимкам, сделанным на маммографе, и на обычном диагностическом рентгеновском аппарате. Это важно потому, что практическая сеть здравоохранения в настоящее время не располагает еще достаточным количеством специальных аппаратов для маммографии. Поэтому представляется целесообразным указать основные методические условия, необходимые для выполнения маммографии на обычном аппарате.
При безэкранной маммографии обзорные снимки обеих молочных желез производятся обязательно в двух проекциях. Снимки в прямой (краниокаудальной) проекции осуществляют в положении больной сидя у специального стола- центральный луч направлен перпендикулярно на центр железы, расположенной на кассете. Снимки в боковой проекции производят в положении больной лежа на боку, соответствующем исследуемой железе- центральный луч направлен перпендикулярно на центр железы. Основные технические условия съемки: 35 — 38 кВ, кожно-фокусное расстояние 50 — 70 см, экспозиция 50 — 80 мАс. Кроме обзорных маммограмм, применяются дополнительные снимки (суперэкспонированные снимки с компрессией при оттягивании соска и др.) для получения деталей изображения патологического участка железы, который был плохо виден на обзорных маммограммах.
Для расширения возможностей маммографии используется электронная гармонизация маммограмм (логетронирование). Электронные копии маммограмм позволяют получить более детальное изображение анатомических деталей молочной железы, более отчетливо выявить узловатые образования и их структуру. Для повышения информативности рентгенологического исследования молочных желез успешно используется (в основном для дифференциальной диагностики) денситометрия маммограмм.
Кроме пленочной рентгенографии, для исследования молочных желез успешно применяется электрорентгенография, при которой основные принципы маммографии остаются прежними, но для снимка используется не пленка, а несущая электростатический заряд селеновая пластина, с которой изображение переносится при помощи специального порошка на бумагу. Преимущества электрорентгенографии перед пленочной рентгенографией заключаются в том, что селеновые пластины могут быть использованы неоднократно, процесс обработки занимает мало времени и производится автоматически, а главное — очень дешев, так как для электрорентгенографии не требуются соли серебра, входящие в состав эмульсии рентгеновской пленки. Кроме того, на электрорентгенограмме молочной железы одинаково четко представлены все анатомические элементы.
Контрастная маммография используется для получения дополнительной информации о патологически измененном участке железы, а также для облегчения дифференциальной рентгенодиагностики. Обычно производят дуктографию — контрастное исследование протоков железы с помощью диодона, гипака, вазографина и др. На маммограммах получают картину заполненного контрастным веществом протока и его разветвлений. Оцениваются ширина протока и характер его деформации. На основании этих признаков судят о наличии или отсутствии внутрипротоковой опухоли. Кроме того, используется методика двойного контрастирования протоков йодсодержащим веществом и воздухом (воздух вводится после отсасывания контрастного вещества). Эта методика позволяет выявить внутрипротоковые образования диаметром 2 — 3 мм.
Иногда производят пневмомаммографию, при которой воздух или закись азота вводят в ретромаммарное пространство, премаммарную клетчатку или непосредственно в ткань железы. Таким путем создаются условия для того, чтобы на фоне расслоенных газом тканей были видны опухолевые образования в железе. Это исследование используется в тех случаях, когда не получается отчетливого изображения опухоли на обычных маммограммах, а также при необходимости определения распространения опухоли на грудную стенку. Ангиография используется как дополнительный метод в сложных дифференциально-диагностических случаях. Контрастирование сосудов осуществляется путем зондирования подключичной артерии через бедренную или путем пункции плечевой или подкрыльцовой артерий.
Рентгенологическая семиотика злокачественных опухолей молочной железы складывается из прямых и косвенных признаков. К прямым относится непосредственное изображение опухолевого очага на маммограммах, а к косвенным — те изменения, которые происходят в тканях, окружающих опухолевый очаг (рис. 18). К ним относятся втяжение кожи, утолщение ее, расширение сосудов, втяжение соска, отек ареолы, инфильтрация ретромаммарного пространства, увеличение и уплотнение подмышечных лимфатических узлов. Выраженность прямых и косвенных признаков обусловлена морфологическим субстратом опухоли, определяющим характер ее роста. Различают узловатые и диффузные формы рака, отличающиеся по своим рентгенологическим проявлениям.
При узловатых формах рака всегда четко выражен основной прямой признак — локальное уплотнение ткани железы (тень узла). В зависимости от типа роста рентгенологическая характеристика тени узла отличается у рака с местно-инфильтративным ростом от рака с отграниченным типом роста.
Рак молочной железы.
Маммограмма: центрально расположенный однородной плотности узел неправильно округлой формы с нечетким контуром.
Видео: Увеличение груди. Маммопластика. Доктор Валихновский. Прямая линия Ivona bigmir)net
Местно-инфильтративный рак имеет на маммограммах звездчатую или амебовидную форму узла, состоящего иногда из двух узловатых образований, соединенных перемычкой. Контур узла при наличии отека нечеткий- изредка видны спикулы (тяжи, распространяющиеся от узла). Минимальная величина выявляемого на маммограммах узла — 0,5 см. Структура узла может быть как однородной, так и неоднородной- изредка наблюдаются обызвествления в тени узла. Подрастая к коже, опухоль соединяется с ней тяжевыми образованиями («раковый мостик»). Кожа в этом отделе утолщена. Отграниченно растущий рак дает тень узла округлой или неправильной округлой формы. Структура узла однородная. Контур его четкий, чаще бугристый. При этой форме рака отсутствуют какие-либо косвенные признаки опухоли.
Диффузные формы рака молочной железы характерны в рентгеновском изображении тем, что доминируют не прямые, а косвенные признаки, а именно — деформация тяжевого рисунка железы вследствие уплотнения протоков, отека и фиброзирования стромы и расширения сосудов, отек кожи и подкожной клетчатки. Эти изменения могут наблюдаться в одном из квадрантов или распространяться на всю железу.
Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование с использованием всех дополнительных методик маммографии обеспечивает правильный предоперационный диагноз при работе на обычном рентгенодиагностическом аппарате у 85 — 87% больных. При работе с маммографом обычно отпадает необходимость выполнения дополнительных методик рентгенографии и точность предоперационной диагностики повышается до 98 —99%. Дифференциальнодиагностические затруднения при рентгенологическом диагнозе рака молочной железы должны решаться путем цитоморфологического исследования — пункционной биопсией, трепанобиопсией. Только такая тактика может обеспечить выявление рака молочной железы на этапе непальпируемой опухоли.
