Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы - общая онкология
Методологические подходы к анализу сведений об онкологических больных складываются из совокупности правильных представлений о системе противораковой борьбы и умения верно оценить существующую онкологическую ситуацию.
Успешная борьба со злокачественными новообразованиями требует в качестве одной из обязательных предпосылок знаний уровней и особенностей распространения опухолей, постоянного совершенствования организационных форм борьбы с ними.
Совершенствование системы оперативной статистики способствовало в течение последних трех десятилетий созданию в стране предпосылок развития информационных систем онкологической статистики, а также разработке проблем методологии и методики специальных статистических исследований в онкологии.
Большую роль в постановке на должном уровне работ, посвященных особенностям распространенности злокачественных опухолей и правильной оценке выявленных закономерностей, сыграла серия методических работ, опубликованная А. М. Мерковым в журнале «Вопросы онкологии» и других изданиях.
Проблема достоверности статистических данных и полнота объема являются одной из главных предпосылок развития системы онкологической информации, в связи с чем в некоторых областях и республиках страны проводилась большая работа по совершенствованию системы свода и контроля онкологической информации до исчерпывающего уровня полного учета больных со злокачественными новообразованиями.
Всеобъемлющий охват в 50-е годы населения страны регистрацией злокачественных новообразований позволил уже в 1962 г. отделу медицинской статистики Минздрава СССР совместно с НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (в то время Институту онкологии АМН СССР) подготовить и опубликовать сборник «Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований».
Публикация четырех последующих сборников (в 1970, 1974, 1980, 1983 гг.) позволила дать статистический анализ деятельности всей организации противораковой борьбы в СССР за период с 1940 по 1980 г.
Накопленный опыт в области онкологической статистики за прошедшие годы создал базу для того, чтобы повысить оперативность функционирования статистической службы и привести ее в соответствие с требованиями дальнейшего усиления противораковой борьбы. Объектом изучения онкологической статистики являются вопросы распространения опухолей среди всего населения и отдельных его групп, сравнительной частоты опухолей различных разновидностей и локализаций, географических, возрастно-половых, профессиональных и других особенностей заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, эффективности системы противораковой борьбы*.
* Мерабишвили В. М., Шабанова Н. П., Лебедева Т. М. Библиография научных работ отечественных ученых по онкологической статистике 1970-1982 гг., Л., 1984.
Специальная первичная медицинская документация в онкологических учреждениях позволяет получить исчерпывающие сведения как об онкологическом больном, так и о действенности системы. Для обеспечения развития онкологической статистики в качестве исходного материала постоянно используется обширный перечень первичной медицинской документации лечебных учреждений, включающий значительный объем информации об онкологических больных. Приказом Минздрава СССР № 1030 от 4.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и приказом Минздрава СССР № 105 от 29.01.80 г. утвержден новый формат «Контрольной карты диспансерного наблюдения (онко)» для специализированных онкологических учреждений, наряду с обычной медицинской документацией- определены следующие основные документы, раскрывающие специфические сведения об онкологических больных:
- «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. № 090/У);
- «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (ф. № 027-2/У);
- «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (ф. № 027—1/У)- в случае неподтверждения диагноза злокачественного новообразования и установления доброкачественной опухоли или постановки иного диагноза заполняется «Выписка из медицинской карты стационарного больного» (ф. № 27/У);
- «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» (ф. № 30 — 6/У);
- «Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)» (ф. № 030-5/У);
- карта профилактически осмотренного с целью выявления (ф. № 047/У);
- список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление (ф. № 048/У);
- карта профилактических флюорографических обследований (ф. № 052/У);
- журнал записи рентгенологических исследований (ф. № 050/У);
- карта больного, подвергающегося лучевой терапии (ф. № 051/У);
- дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) (ф. № 039-5/У).
Для обеспечения полноты учета больных со злокачественными новообразованиями все учреждения здравоохранения СССР, где выявлен онкологический больной, в обязательном порядке в 3-дневный срок пересылают в территориальный онкологический диспансер (отделение) по месту жительства больного «Извещение» (ф. № 090/У). «Извещение» заполняется на каждый случай злокачественного новообразования, выявленного: 1) при обращении в поликлинику- 2) при диспансеризации населения и периодических профилактических осмотрах- 3) при медицинском освидетельствовании- 4) при обследовании в стационаре- 5) во время операции- 6) на вскрытии- 7) при сверке сведений об умерших от злокачественных опухолей с данными загсов и статистических управлений, если выясняется, что диагноз установлен после смерти.
Особое внимание следует уделять своевременности отсылки извещений, полноте учета впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями (по отметкам об отсылке «Извещений» в ф. № 025/У — «Медицинской карте амбулаторного больного»). Необходимо контролировать поступление извещений в диспансер из ведомственных учреждений и учитывать все случаи посмертно выявленных случаев злокачественных новообразований.
В соответствии с существующим положением для повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики злокачественных новообразований и своевременного его лечения при выявлении в специализированных онкологических учреждениях и общей лечебной сети случаев поздней диагностики злокачественных опухолей (III стадия визуальных локализаций и IV стадия всех локализаций) составляется в 2 экземплярах «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (ф. № 027 — 2/У). Один экземпляр протокола прилагается к медицинской карте стационарного (амбулаторного) больного, второй направляется в онкологический диспансер (кабинет) по месту постоянного жительства больного. Главный врач лечебного учреждения, в котором впервые установлен факт поздней диагностики, организует разбор каждого такого случая на врачебной конференции. Контроль за изучением запущенности рака осуществляется местными органами здравоохранения с привлечением главных специалистов (онколога, терапевта, хирурга, гинеколога, оториноларинголога, рентгенолога).
Несоставление протоколов запущенности рассматривается как скрытие случаев несвоевременной диагностики злокачественных новообразований. После выписки из стационара больного, лечившегося по поводу злокачественного новообразования, на него заполняется «Выписка» (ф. № 027 — 1/У) и также пересылается в территориальное по месту жительства больного онкологическое учреждение. В настоящее время функция «Выписки» расширена, так как, наряду с контролем характера стационарного лечения и объективной оценки динамики состояния больного, диспансер (диспансерное отделение) имеет возможность использовать предусмотренную в «Выписке» информацию о том, что у данного больного злокачественное новообразование выявлено впервые в жизни.
Основным первичным учетным документом онкологического диспансера (отделения) является «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» — ф. № 30 — 6/У, которая заполняется на каждого онкологического больного, состоящего на учете.
При централизованной с помощью ЭВМ обработке сведений об онкологических больных вся информация сводится в «Контрольную карту» (ф. № 30 — 6/У), и обработка данных проводится только на основе этой карты. За «Извещением» сохранена функция сигнально-оперативного документа.
Диспансерное наблюдение онкологических больных и учет ведется по клиническим группам, отражающим тактику необходимой помощи и контроль своевременности лечения.
Новыми инструкциями предусмотрены следующие клинические группы:
1а — больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование-
1б — больные с предопухолевыми заболеваниями;
- — больные со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению;
На — больные со злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;
- - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли);
- — больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению *.
* Сборник официальных указаний по организации онкологической помощи. Л., 1984.
Необходимо иметь в виду, что клиническая группа, определяемая больным с впервые в жизни выявленным диагнозом злокачественного новообразования, указывается на момент выявления злокачественной опухоли, но с учетом результатов полного обследования. В соответствии с приказом Минздрава СССР от 29.04.76 г. № 425 III стадия злокачественных новообразований визуальных локализаций (кожи, языка, полости рта, молочной железы, прямой кишки) должна быть показана как запущенная стадия.
Существующие первичные документы онкологической статистики позволяют на базе онкологического диспансера создать оперативно функционирующий популяционный раковый регистр больных со злокачественными новообразованиями.
Таким образом, данные о заболеваемости (incidence) и распространенности (prevalence) злокачественных новообразований, собираемые по каналам службы здравоохранения и сверяемые на уровне областных онкологических учреждений со сведениями о смерти, которые, в свою очередь, концентрируются органами Госкомстата СССР и базируются на медицинской информации о причинах смерти (исходный документ — «Врачебное свидетельство о смерти» — ф. № 106/У), создают оптимальные условия для полноты учета. Об эффективности функционирования областных онкологических регистров позволяет судить хотя бы тот факт, что в целом по СССР доля посмертно учтенных лиц, болевших при жизни злокачественными новообразованиями, не зарегистрированных ранее онкологическими учреждениями, снизилась с 1967 по 1980 г. на 60,4% и составляет менее 2%.
Неуклонный рост первично регистрируемой заболеваемости злокачественными новообразованиями в СССР является той объективной реальностью, с которой сталкивается онкологическая сеть нашей страны, и руководители здравоохранения во всех звеньях управления вынуждены учитывать этот рост при планировании комплекса мероприятий противораковой борьбы.
С одной стороны, это свидетельствует о безусловном совершенствовании методов раннего выявления и диагностики опухолей и улучшения лечения онкологических больных, а с другой — выдвигает задачу планомерного усиления всех звеньев противораковой борьбы и повышения оперативности управления ею. Решение этой задачи невозможно без быстрой оценки эффективности проделываемой работы и тех или иных модификаций, вводимых в систему противораковой борьбы.
Отчетность онкологических учреждений позволяет в кратчайшие сроки получить сводную обобщающую характеристику региона относительно как тенденций заболеваемости населения злокачественными опухолями, так и основных показателей деятельности онкологической службы.
Согласно существующему положению областные онкологические диспансеры (в ряде случаев отделения, кабинеты), обеспечивающие диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями, составляют ежегодно «Отчет о заболеваниях раком и другими злокачественными новообразованиями» (ф. 61-ж)- и «Отчет о больных со злокачественными новообразованиями» (отчет-вкладыш № 6 к ф. № 1).
Отчет о заболеваемости населения злокачественными новообразованиями служит для анализа онкологической заболеваемости населения в пределах отдельных территорий. В настоящее время отчет ф. 61-ж включает ограниченное число локализаций злокачественных новообразований (всего 14 строк, в том числе две сводные группы злокачественных новообразований). Однако из существующей отчетной формы возможно получить сведения о числе злокачественных новообразований по таким основным локализациям, как рак желудка, трахеи, бронхов, легкого, гортани, пищевода, прямой кишки, кожи, в том числе меланомы, губы, шейки матки, молочной железы, и системных заболеваний — злокачественных новообразованиях лимфатической и кроветворной ткани.
В пределах названных локализаций осуществляется свод данных по полу и возрасту. Необходимо иметь в виду, что при переходе отдельных территорий и союзных республик на централизованную с использованием ЭВМ обработку материалов об онкологических больных настоящий отчет предусматривает представление сведений о впервые заболевших злокачественными новообразованиями по всем трехзначным рубрикам Международной статистической классификации болезней, с учетом пола и дробными 5-летними возрастными интервалами.
Отчет-вкладыш № 6 к отчету лечебно-профилактического учреждения ф. № 1 составляется ежегодно онкологическими диспансерами, больницами, поликлиниками, имеющими онкологические отделения (кабинеты). При наличии централизованной картотеки в пределах области или республики составление отчета (после тщательной сверки первичной медицинской документации) возлагается на областной или республиканский онкологический диспансер.
Данные об умерших от злокачественных новообразований в районе деятельности онкологического учреждения должны систематически сопоставляться с документами по данным «Врачебных свидетельств о смерти» бюро ЗАГС. Согласно «Указаниям о сверке данных о числе умерших от злокачественных новообразований по материалам статистических Управлений с данными учета больных в онкологических диспансерах» (Минздрав СССР, 29.06.61 г. № 10-76/14-181), такая сверка должна производиться ежемесячно. На умерших от злокачественных новообразований, не состоявших при жизни на учете в онкодиспансере, заполняется «Извещение» по ф. № 090/У с отметкой «Учтен посмертно». На умерших от злокачественных новообразований в случаях, когда диагноз был установлен посмертно, онкодиспансер составляет протокол запущенности (ф. № 027 — 2/У), который подлежит разбору в соответствии с инструкцией об изучении причин позднего выявления со злокачественными новообразованиями.
