Эндоскопия в онкоурологии - общая онкология
Видео: Эндоскопические операции на гортани
Видео: Тюменские хирурги и онкологи осваивают новые технологии операций желудка
Эндоскопическими методами могут быть исследованы все без исключения отделы мочевыводящих путей от ладьевидной ямки мочеиспускательного канала до сосочков почечных пирамид [Лопаткин Н. А., Симонов В. Я., 1985].
Эндоскопия в онкоурологии используется как для первичной диагностики новообразований мочевыводящих путей, так и для своевременного распознавания рецидивов опухоли при диспансерном наблюдении за больными после радикального лечения. Повторные эндоскопические исследования в процессе химио- и лучевой терапии позволяют проследить реакцию опухоли и нормальных тканей органа на воздействие лечебных факторов.
Применение цистоскопии в комплексном обследовании больных с новообразованиями женских половых органов и прямой кишки дает возможность выявить прорастание опухоли в мочевой пузырь, что играет важную роль при составлении плана лечения.
Для оценки выделительной функции почек и выявления нарушений пассажа мочи по мочеточникам цистоскопия может быть дополнена внутривенным введением 5 мл 0,4% раствора индигокармина (хромоцистоскопия). 
59. Преинвазивный рак. Ув. 170.
60. Инвазивный рак. Ув. 170.
Видео: Оборудование областной онкологической больницы
Наблюдаемое через цистоскоп интенсивное выделение красителя из устьев мочеточников спустя 3 — 6 мин после введения свидетельствует о свободном оттоке мочи из хорошо функционирующих почек. Ослабление или полное отсутствие выделения индигокармина с одной стороны указывает на снижение функции соответствующей почки или обструкцию мочеточника. Последнее может иметь место при обтурации просвета мочеточника опухолью или камнем, а также при сдавлении мочеточника рубцовой тканью, патологически измененными забрюшинными лимфатическими узлами или опухолью забрюшинного пространства.
В процессе цистоскопии может быть выполнена катетеризация мочеточников с диагностической (ретроградная уретеропиелография, получение мочи из почки для цитологического исследования) и лечебной (дренирование лоханки почки) целью.
Использование эндоскопии в онкоурологии не только обеспечивает высокую точность диагностики, но и позволяет выполнять многочисленные трансуретральные операции: биопсию, диатермокоагуляцию, электрорезекцию, криодеструкцию пораженных участков мочевого пузыря, предстательной железы и уретры.
Условия для выполнения эндоскопических исследований в урологии существенно зависят от пола и возраста пациента. У женщин цистоскопия, как правило, не представляет технических трудностей и не сопровождается осложнениями. Единственным противопоказанием к цистоскопии у женщин является острый цистит.
В то же время любые трансуретральные манипуляции у мужчин могут привести к возникновению уретрита, простатита, эпидидимита, задержки мочеиспускания. Поэтому показания к уретро- и цистоскопии у мужчин, особенно в пожилом возрасте, должны определяться с учетом вероятности серьезных осложнений.
При рубцовых стриктурах уретры, склерозе шейки мочевого пузыря, аденоме предстательной железы проведение инструмента в мочевой пузырь иногда оказывается невозможным. В таких случаях цистоскопии предшествует бужирование уретры или внутренняя уретротомия.
При наличии надлобкового мочепузырного свища цистоскоп может быть введен в мочевой пузырь через свищевой ход.
Осмотр мочевого пузыря современными эндоскопами осуществляется после наполнения его жидкостью. Жидкость расправляет складки слизистой оболочки и обеспечивает поддержание необходимого расстояния между стенками мочевого пузыря и оптической системой цистоскопа.
Для наполнения мочевого пузыря обычно используют теплый (25...30°С) раствор фурацилина 1:5000 или 3 % раствор борной кислоты в количестве 250 мл. При вместимости мочевого пузыря менее 80 мл выполнение цистоскопии практически невозможно.
У женщин цистоскопия обычно не вызывает резкой боли и может осуществляться без обезболивания.
У мужчин проведение инструмента через уретру часто бывает болезненным. Поэтому осмотр мочевого пузыря и другие эндоскопические манипуляции у мужчин следует выполнять под анестезией.
В большинстве случаев бывает достаточным осуществление местного обезболивания инстилляцией в уретру анестезирующих средств (2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина по 20 мл). Для выполнения продолжительных и болезненных эндоскопических вмешательств показано применение наркоза или перидуральной анестезии.
Основанием для цистоскопии у онкоурологических больных чаще всего является необходимость уточнения источника гематурии. Исследование выполняют как в момент кровотечения, так и после его остановки. При интенсивной гематурии для обеспечения прозрачности оптической среды применяется постоянная ирригация мочевого пузыря промывной жидкостью.
Наблюдаемое во время цистоскопии выделение крови из устья мочеточника дает основание предполагать наличие опухоли почки, почечной лоханки или мочеточника. Практически важно, что эндоскопическое исследование в этих случаях позволяет точно установить, с какой стороны локализуется поражение.
Наиболее частой находкой при цистоскопии по поводу гематурии являются опухоли мочевого пузыря. Цистоскопия позволяет определить анатомическую форму роста и размеры опухоли, уточнить степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных в функциональном отношении образований (треугольник Льето, устья мочеточников, область шейки мочевого пузыря).
Экзофитные опухоли, как правило, распознаются легко, в то время как при эндофитном раке мочевого пузыря интерпретация эндоскопической картины может представлять большие трудности. К экзофитным опухолям относятся папиллома (фиброэпителиома) мочевого пузыря и папиллярный рак. Папиллома цистоскопически характеризуется наличием длинных остроконечных полупрозрачных ворсин, каждая из которых имеет тонкие, хорошо просвечивающие сосуды. Часто можно видеть, как нежные ворсины колеблются в потоке промывной жидкости.
Папилломы могут быть одиночными и множественными. Поэтому в каждом случае необходим тщательный осмотр всех без исключения отделов мочевого пузыря. Иногда слизистая оболочка покрыта более короткими и плотными ворсинами. Цистоскопическая картина при этом напоминает губку или стелющийся мох [Пытель А. Я., 1975].
При папиллярном раке опухоль имеет широкое основание, на котором расположены короткие толстые тупоконечные непрозрачные ворсины. Выявляемое эндоскопически широкое основание опухоли косвенно свидетельствует об инфильтрации глубоких слоев стенки мочевого пузыря.
Наряду с папиллярными новообразованиями существуют безворсинчатые формы рака мочевого пузыря. При цистоскопии опухоли такого типа выглядят в виде бугров, незначительно выступающих в просвет органа и покрытых отечной инфильтрированной слизистой оболочкой, часто с участками изъязвления и некроза.
Первично-эндофитный рак мочевого пузыря не имеет строго патогномоничных эндоскопических признаков. Слизистая оболочка представляется гиперемированной, отечной- границы поражения отчетливо не видны. Характерно существенное уменьшение вместимости мочевого пузыря, обусловленное ригидностью и сморщиванием его стенок.
Для дифференциальной диагностики эндофитного рака и сходных по эндоскопической картине патологических процессов (хронический цистит, поражение при туберкулезе, лучевые повреждения) в дополнение к цистоскопии применяется биопсия, цитологическое исследование мочи и смывов из мочевого пузыря, ультразвуковая томография, рентгенологические методы исследования.
Особого внимания заслуживает диагностика опухолей, расположенных в дивертикуле мочевого пузыря. Опухоли дивертикула выявляются у 4% всех умерших от рака мочевого пузыря [Пытель А., Я., 1975] и характеризуются особенно неблагоприятным клиническим течением. При цистоскопии детально осмотреть полость дивертикула обычно не удается (узкий вход, малые размеры). Существенную помощь в таких случаях способны оказать контрастная цистография, пневмоцистотомография, эхография мочевого пузыря [Llojd-Davies R. et al., 1983].
Эндоскопическое исследование уретры в онкоурологической практике применяется значительно реже, чем цистоскопия. У женщин уретра имеет небольшую длину и доступна для пальпации через влагалище на всем ее протяжении. Поэтому опухоли женского мочеиспускательного канала часто могут быть диагностированы без уретроскопии.
Опухоли уретры у мужчин относятся к числу редких заболеваний.
Существуют две модификации уретроскопии: «сухая» (без растяжения уретры) и ирригационная (с растяжением уретры жидкостью). Чаще применяется «сухая» уретроскопия с помощью уретроскопа Валентина [Пытель А. Я., 1969].
При уретроскопии удается видеть только тот участок слизистой оболочки, который соответствует концу инструмента. Поэтому осмотр уретры производят постепенно, перемещая уретроскоп изнутри кнаружи.
Первичный рак уретры эндоскопически определяется либо в форме ворсинчатой экзофитной опухоли, либо в виде бугристого инфильтрирующего образования со значительным отеком слизистой оболочки. При инфильтрирующих опухолях на слизистой оболочке уретры могут обнаруживаться участки изъязвления.
Наиболее полное представление о характере поражения мочеиспускательного канала удается получить при комплексном обследовании, включающем уретроскопию, контрастную уретрографию, цитологическое исследование отделяемого и биопсию уретры.
