Лечение больных раком желудка - общая онкология
Видео: Варианты эндоскопического лечения пациентов с ранним раком желудка ч.5
Видео: Варианты эндоскопического лечения пациентов с ранним раком желудка
Несмотря на то, что по заболеваемости и смертности рак желудка в СССР занимает второе место среди злокачественных опухолей, в последние годы существует определенная тенденция к снижению этих показателей. С 1970 по 1985 г. удельный вес рака желудка в структуре онкологической заболеваемости снизился с 23,9 до 15,4%, соответственно уменьшилась и смертность — с 40,7% до 31,3 на 100 тыс. населения. 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся радикальному лечению, составляет 46,8%, 10-летняя — 25,0% [Напалков Н. П. и др., 1980], в целом 5 лет живут 5-15% больных [Русанов А. А., 1979].
Результаты лечения рака желудка в первую очередь зависят от своевременного его распознавания. По данным японских авторов, если распространение опухоли ограничено слизистой оболочкой желудка, 5-летняя выживаемость после радикальных операций достигает 98 — 100%- при прорастании в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%- при инвазии рака в мышечную и серозную оболочки 5-летняя выживаемость составляет соответственно 50 и 25% [Nicaido Н., 1970]. Чем глубже инвазия опухоли в стенку желудка и чем больше ее биологическая активность, тем интенсивнее лимфогенное и гематогенное метастазирование и тем меньше шансов на стойкий лечебный эффект. Основными факторами, определяющими прогноз после радикального лечения рака желудка, являются анатомическая форма опухоли, степень прорастания стенки желудка и наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. При наличии отдаленных метастазов опухоли прогноз неблагоприятен.
Лечебная тактика при раке желудка определяется стадией заболевания. При отсутствии отдаленных метастазов основным и, в сущности, единственным радикальным методом лечения является хирургический. Операции должны предшествовать как диагностические мероприятия, направленные на определение степени распространения опухолевого процесса, так и лечебные, направленные на подготовку больного к хирургическому вмешательству.
Помимо тщательного клинического обследования (пальпация брюшной полости и периферических лимфатических узлов, ректальный осмотр), необходимы специальные диагностические методы. Обязательными являются рентгенологическое исследование, эндоскопия и гастробиопсия. Диагноз должен быть подтвержден морфологически. Радионуклидное исследование печени, поджелудочной железы и забрюшинных лимфатических узлов, ультразвуковая диагностика, а при подозрении на асцит и карциноматоз брюшины — лапароскопия, позволяют обнаружить отдаленные метастазы до операции и во многих случаях избегнуть диагностических лапаротомий.
Точное определение распространения опухоли возможно лишь после выполнения операции, а точнее — после морфологического исследования удаленного препарата. Поэтому стадирование (в том числе по международной системе TNM) при раке желудка, в сущности, определяет не лечебную тактику, а прогноз.
Если в результате обследования больного убедительных данных о наличии отдаленных метастазов не получено, то налицо абсолютные показания к операции. Они могут возникнуть и при наличии отдаленных метастазов, когда, например, имеется стеноз выходного отдела желудка с выраженным нарушением эвакуации.
Преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, анемия, нарушения водно-солевого обмена при современном уровне медицины не являются противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка (Бернштейн М. И. и др., 1980). Естественно, предоперационная подготовка и коррекция нарушений гомеостаза необходимы, а их длительность и направленность определяются, с одной стороны, степенью выраженности сопутствующей патологии, с другой — осложнениями основного заболевания — злокачественной опухоли.
Если при лапаротомии констатировано отсутствие отдаленных метастазов, то выполняется радикальная операция. Объем и вид ее зависят от локализации опухоли, анатомической формы и степени местно-регионарного распространения. Основным требованием при выполнении радикального хирургического вмешательства по поводу рака желудка является соблюдение принципов онкологического радикализма — достаточное расстояние от линии резекции до края опухоли и обязательное удаление всех регионарных лимфатических узлов. Выбор доступа и метода восстановления непрерывности пищеварительного тракта, применение ручного или механического шва не имеют решающего значения и могут определяться хирургом-онкологом в зависимости от его личных установок. Использование сшивающих аппаратов сокращает время выполнения операции, но при этом чаще наблюдаются рубцовые изменения в области анастомоза.
Хирург, оперирующий больного по поводу рака желудка, должен обязательно соблюдать следующие положения: при экзофитных формах достаточно отступить на 5 см проксимальнее ощутимой при пальпации границы опухоли- при эндофитных (инфильтративных) формах необходимо резецировать орган не менее чем на 8 см проксимальнее края новообразования. Непременным условием является удаление большого и малого сальника, регионарного лимфатического аппарата. Последний принято делить на 4 бассейна лимфооттока [Мельников А. В., 1960]. Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Во второй бассейн оттекает лимфа от пилороантрального отдела и прилежащей к малой кривизне дистальной части тела желудка. В третий бассейн осуществляется отток лимфы от тела желудка, малой кривизны, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. В четвертый бассейн собирается лимфа от вертикальной части большой кривизны и свода желудка. Поскольку большая часть метастазов обнаруживается в лимфатических узлах третьего бассейна, то при любом виде операции необходимо удалить не только регионарные лимфатические узлы ближайшего, но и обязательно третьего бассейна. Это достигается перевязкой левой желудочной артерии у ее основания.
К радикальным операциям при раке желудка относятся два вида вмешательств: субтотальная резекция и экстирпация (гастрэктомия). Важно подчеркнуть, что только эти операции должны выполняться при злокачественной опухоли. Небольшие размеры новообразования ни в коем случае не должны ограничивать объем операции, так как метастазы в лимфатических узлах достаточно часто обнаруживаются в ранней стадии заболевания. Субтотальная резекция выполняется при экзофитных опухолях пилорического и антрального отдела, распространяющихся не далее угла желудка. Как исключение эта операция может быть выполнена при эндофитных (инфильтративных) опухолях, но при условии, что проксимальная граница резекции будет располагаться не ближе 8 см от макроскопически определяемого края новообразования. Субтотальная резекция предусматривает мобилизацию желудка с большим и малым сальником, перевязку левой желудочной артерии у ее основания, скелетирование всей малой кривизны и пересечение желудка на 3 см дистальнее пищевода по малой кривизне и на уровне нижнего полюса селезенки по большой кривизне [Русанов А. А., 1979]. Если со стороны малой кривизны желудок пересекается на границе его с пищеводом, то говорят о предельно субтотальной (тотально- субтотальной) резекции. Операция завершается формированием гастроэнтероанастомоза на короткой петле по способу Бильрот-2. Формирование гастродуоденоанастомоза (способ Бильрот-I) возможно реже, так как при требуемом объеме резецируемых тканей сближение культи двенадцатиперстной кишки и желудка часто сопровождается натяжением. При уменьшении же объема резекции нарушаются требования радикализма в отношении расстояния линии резекции от края опухоли, что является недопустимым.
Экстирпация желудка (гастрэктомия) выполняется при расположении экзофитной опухоли в теле, кардиальном отделе или своде, при инфильтративных опухолях любой локализации или при тотальном поражении желудка. Как и при субтотальной резекции, выполняется мобилизация желудка с большим и малым сальником, регионарным лимфатическим аппаратом, перевязкой левой желудочной артерии у основания. Проксимальная линия резекции в зависимости от анатомической формы роста, локализации и ее размеров может проходить на границе пищевода и желудка либо по проксимальному краю абдоминального отдела пищевода. При локализации опухоли в проксимальном отделе желудка по большой кривизне или тотальном его поражении экстирпация желудка дополняется спленэктомией, так как в этом случае обычно имеются метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки.
Проксимальную резекцию желудка и кардиоэктомию нельзя считать операциями радикальными, так как при этих хирургических вмешательствах не удаляются лимфатические узлы по ходу правой желудочной артерии и часть большого сальника. Кроме того, хирург, во избежание натяжения в области желудочно-кишечного анастомоза, подчас невольно уменьшает расстояние между дистальной границей резекции и краем опухоли.
Несмотря на современную тенденцию онкохирургии к выполнению сберегательных операций, проксимальную резекцию нельзя рекомендовать в качестве хирургического метода лечения рака желудка.
При распространении опухоли желудка на абдоминальный, а иногда и нижнегрудной отдел пищевода лапаротомию необходимо дополнить торакотомией (возможно выполнение всей операции из торакального доступа слева). После диафрагмотомии мобилизуются абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода, производится резекция последнего, отступ» не менее 5 см от края опухоли, и пищеводно-тонкокишечный анастомоз располагается внутриплеврально.
Послеоперационная летальность после субтотальных резекций составляет 2 — 5%- после гастрэктомии — 5 — 20%- 5-летняя выживаемость определяется не объемом операции, а стадией заболевания и колеблется в широких пределах — от 25 до 75% [Демин Е. В., 1979- Русанов А. А., 1979].
При обширном местном распространении опухоли желудка, когда имеется врастание в окружающие ткани и органы, но отсутствуют отдаленные метастазы, показано выполнение комбинированных хирургических вмешательств. Под комбинированными операциями понимается радикальная резекция или экстирпация желудка с удалением одним блоком тех частей окружающих органов (печени, поджелудочной железы, толстой кишки и т. п.), в которые врастает опухоль.
Если в прошлом многие хирурги сомневались в целесообразности комбинированных операций, считая, что их сложность и травматичность велики, а надежды на излечение больных ничтожны, то в наше время эти взгляды полностью пересмотрены. Расширение объема операции при большом местном распространении рака желудка представляется вполне оправданным и позволяет провести радикальное лечение большой группе больных, ранее считавшихся неоперабельными. Удельный вес комбинированных операций при раке желудка весьма высок и составляет от 14 до 49 % [Клименков А. А., Летягин В. И., 1979]. Послеоперационная летальность при этих вмешательствах составляет от 18 до 28% [Напалков П. Н. и др., 1979]. Отдаленные результаты можно считать удовлетворительными — 5-летняя выживаемость составляет от 18 до 40% [Симонов Н. Н., 1983].
Достаточно осторожно нужно подходить к решению вопроса о выполнении комбинированной операции при прорастании опухоли желудка в поджелудочную железу. Если головка поджелудочной железы не поражена опухолью, то комбинированная операция с резекцией хвос!а или тела поджелудочной железы может быть выполнена. При врастании опухоли в головку и, тем более, при метастазах в ткань железы комбинированная операция нецелесообразна. Гастропанкреатодуоденальная резекция возможна лишь в исключительных случаях в специализированном лечебном учреждении. Вообще при распространении опухоли на поджелудочную железу прогноз неблагоприятен. Если даже при ложном (перифокальный воспалительный процесс) и, тем более, истинном прорастании рака желудка в поджелудочную железу 5-легняя выживаемость после комбинированного хирургического вмешательства не превышает 6 — 8 %, то при метастатическом поражении железы результаты абсолютно неудовлетворительны [Чиссов В. И., Фролов А. П., 1981]. Показания к таким операциям должны определяться с учетом возраста и общего состояния больного.
Некоторые авторы рекомендуют увеличение объема операции при раке желудка за счет выполнения расширенной лимфаденэктомии, включающей удаление лимфатических узлов вдоль печеночной и селезеночной артерий и аорты [Сигал М. З., Ахметзянов Ф. Ш., 1985]. У этой методики и ранее были сторонники [Mine М. et al., 1970] и противники [Gilbertsen V. А., 1969]. По данным М. 3. Сигала, летальность при таких операциях не превышает 7,5 %, но невысока и 5-летняя выживаемость—14,9%. Такие операции вряд ли относятся к истинно радикальным и могут быть рекомендованы лишь при подозрении на наличие метастазов в этих группах лимфатических узлов и у больных, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
При отсутствии отдаленных метастазов радикальное хирургическое вмешательство является единственным методом лечения. Адъювантная химиотерапия (комплексное лечение) до настоящего времени себя не оправдала.
Комбинированное лечение рака желудка находится лишь в стадии разработки и поиска. Лучевая терапия не находит широкого применения из-за низкой радиочувствительности новообразований, реальной опасности лучевого повреждения окружающих органов и перфорации распадающейся в результате этого опухоли в брюшную полость. Опыт предоперационной лучевой терапии невелик и ограничивается в основном раком проксимального отдела желудка [Столяров В. И., 1978- Черноусое В. Ф. и др., 1979]. Использование радиоактивного коллоидного золота для профилактики метастазов в печень при радикальной операции
[Макаров Н. В., 1985] также не получило распространения.
В какой-то степени это обстоятельство объясняется тем, что более 50% больных раком желудка получают лечение не в специализированных онкологических клиниках, а в общехирургических стационарах. Это положение нуждается в пересмотре, так как затрудняет выработку единой лечебной тактики.
Если при ревизии брюшной полости обнаружены отдаленные метастазы и радикальная операция невыполнима, то ставится вопрос о показаниях к паллиативной операции.
Во избежание ошибочного заключения об операбельности обязательным является морфологическое (цито- или гистологическое) подтверждение наличия метастазов. При наличии одиночных отдаленных метастазов возможно их удаление, при множественных — операция ограничивается резекцией желудка. Паллиативные экстирпации желудка вследствие высокого операционного риска нецелесообразны.
Паллиативной операцией следует считать резекцию желудка при наличии неудалимых метастазов в печени, забрюшинном пространстве, в области малого таза. К паллиативной операции должно быть отнесено и такое хирургическое вмешательство, при котором одновременно с резекцией желудка удаляются одиночные отдаленные метастазы (обычно в печени или яичниках). Показанием к выполнению паллиативной операции является наличие распадающейся, кровоточащей или стенозирующей просвет желудка опухоли, удалимой путем резекции, при относительно удовлетворительном состоянии больного.
Формирование обходного гастроэнтероанастомоза при нарушении эвакуации из желудка, гастро- или еюностомии) при стенозирующих опухолях кардии и абдоминального отдела пищевода следует отнести к симптоматическим операциям.
При таких осложнениях рака желудка, как перфорация опухоли или массивное желудочно-кишечное кровотечение, показана экстренная операция, а хирургическая тактика определяется конкретной клинической ситуацией. Если общее состояние больного позволяет выполнить радикальное вмешательство, то следует его выполнить. При крайне тяжелом состоянии больного, несвоевременно выявленной перфорации и генерализации опухолевого процесса следует ограничиться ушиванием перфорационного отверстия, тампонадой сальником и дренированием брюшной полости.
Если у больного раком желудка отдаленные метастазы выявляются в процессе обследования, то хирургическому лечению такие больные не подлежат. Лишь в отдельных случаях (одиночный метастаз, стенозирующая или кровоточащая опухоль) возможна паллиативная или симптоматическая операция.
При наличии отдаленных метастазов возможно проведение паллиативной химиотерапии. Это относится к тем больным, у которых отдаленные метастазы выявлены во время обследования или во время операции и вне зависимости от того, выполнено или нет хирургическое вмешательство.
Паллиативная химиотерапия у больных раком желудка при генерализации опухолевого процесса не показана (при карциноматозе брюшины, асците, клинически определяемых множественных метастазах в печень и периферические лимфатические узлы). В этой ситуации возможно лишь симптоматическое лечение (сердечные средства, анальгетики, седативные препараты).
Чувствительность эпителиальных злокачественных опухолей желудка к химиотерапии невелика. Наиболее эффективными препаратами до настоящего времени остаются антиметаболиты (фторурацил и фторафур). Единых эффективных схем моно- или полихимиотерапии до настоящего времени нет. Наиболее эффективными вариантами полихимиотерапии являются комбинации метотрексата, винкристина, преднизолона с фторурацилом и фторафуром, однако, при возрастании числа частичных ремиссий, увеличения их продолжительности по сравнению с монохимиотерапией фторурацилом или фторафуром не происходит [Омуралиев А. О., 1980].
Наиболее целесообразно применение фторафура внутрь в виде капсул или ректальных свечей общей дозой на курс лечения 36 — 40 г. При достижении частичной ремиссии курс лечения повторяют. Химиотерапия проводится по общим правилам, с тщательным наблюдением за состоянием гемопоэза и свертывающей системы крови [Блохин Н. Н., Переводчикова Н. И., 1984]. Проведение специфического лекарственного лечения позволяет получить эффект лишь в виде различных по продолжительности частичных объективных ремиссий, но добиться существенного увеличения продолжительности жизни не удается.
В последние годы стала разрабатываться эндолимфатическая химиотерапия фторурацилом путем дренирования грудного лимфатического протока. Удалось демонстрировать возрастание частоты и длительности ремиссий (на 30%), увеличение продолжительности жизни больных, в отдельны случаях рентгенологические признаки стабилизации и даже регресса опухоли [Матвеев Б. В., 1985]. Метод перспективен, однако трудоемок, может осуществляться лишь в стационаре и требует от врача владения техникой катетеризации грудного лимфатического протока. Безусловно, поиск новых методов комбинированного и комплексного лечения нужно продолжать.
Хорошо известно, что более 50 % больных раком желудка, подвергшихся радикальному хирургическому лечению, погибают в первые 2 года после операции от прогрессирования заболевания. Если при рецидиве опухоли есть шанс хирургического излечения путем экстирпации культи желудка, то при наличии отдаленных метастазов показано лишь проведение паллиативной химиотерапии фторафуром или фторурацилом. Безусловно, в связи с этим особую важность и обязательность приобретает активное диспансерное наблюдение за больными после радикальной операции. Проведение профилактических эндоскопических осмотров позволяет путем раннего выявления почти в 3 раза повысить операбельность рецидивов рака желудка.
Результаты лечения рака желудка не могут считаться удовлетворительными. К сожалению, более чем в 50% случаев заболевание выявляется в запущенной стадии. Пути повышения эффективности лечения опухолей этой локализации видятся в организации массовых профилактических осмотров населения с использованием эндоскопических методов. Нужно учесть, что сейчас положение об облигатном, безусловном предраке желудка в какой-то степени пересматривается. Это относится не только к язвенной болезни желудка, но и к аденоматозным полипам. Так, исследование В. Г. Черномордикова (1985) показало, что при динамическом наблюдении за 144 больными полипозом желудка в сроки до 12 лет ни в одном случае малигнизации полипов не наступило. Видимо, формирование контингента повышенного риска, подлежащего профосмотрам, должно происходить в определенных возрастных группах с учетом профессиональных вредностей, эпидемиологических моментов, особенностей питания.
