Фиброколоноскопия - общая онкология
Фиброколоноскопия позволяет визуально исследовать состояние слизистой оболочки всех отделов толстой и дистального отдела подвздошной кишки, устанавливая истинный характер патологического процесса в 90— 100% случаев, в то время как при рентгенологическом исследовании удается установить правильный диагноз лишь у 75 — 85% больных. Преимуществом данного метода является также возможность производить прицельную биопсию и забор материала для цитологического исследования из любого отдела толстой кишки. Кроме того, колоноскопия позволяет объективно документировать морфологические изменения слизистой оболочки методом фотографирования, а также производить лечебные манипуляции в любом достигаемом колоноскопом отделе кишечника при закрытой брюшной полости.
Однако колоноскопия, как и любой диагностический метод, имеет свои пределы и возможности. Так, произвести тотальную колоноскопию удается лишь в 53 — 75% случаев. Возможность успешного проведения прибора до купола слепой кишки зависит от следующих причин:
- особенностей анатомического строения толстой кишки (выраженное петлеобразование, резкие изгибы в селезеночном и печеночном углах, значительное провисание поперечной ободочной кишки часто не позволяют ввести аппарат в вышележащие отделы);
- приобретенных изменений топографии толстой кишки (спаечный процесс в брюшной полости, деформирующий и суживающий просвет различных сегментов- деформации и сужения, обусловленные основным заболеванием);
- реакции больного на проводимое исследование;
- качества предварительной подготовки кишечника.
Следует отметить, что расположение патологического очага в области так называемых «слепых зон» (за поперечными складками) и в местах физиологических изгибов кишечника зачастую не только не позволяет произвести прицельную биопсию, но и значительно ограничивает возможности визуальной оценки процесса.
Несмотря на высокую эффективность колоноскопии в обнаружении злокачественного поражения толстой кишки, имеются определенные трудности в интерпретации эндоскопической картины, особенно в случаях дифференциальной диагностики доброкачественных и малигнизированных полипов толстой кишки. Частота ошибок при этом колеблется от 20 до 69%.
Завершающим методом диагностики при колоноскопии является биопсия, однако и гистологическое исследование прицельно полученного материала не всегда дает правильный ответ, в 30—40% случаев малигнизированных полипов прицельная биопсия не позволяет выявить признаки озлокачествления. Объясняется это тем, что с помощью биопсийных щипцов не всегда удается получить материал из очага малигнизации. Поэтому наиболее информативной является петлевая биопсия части полипа или тотальная биопсия его, которая в 100% случаев обеспечивает правильную постановку патоморфологического диагноза.
Колоноскопию следует проводить при:
- расположении патологического процесса в отделах толстой кишки, недоступных для осмотра при помощи жесткого ректороманоскопа;
- необходимости подтверждения клинического диагноза данными гистологического исследования;
- сложностях рентгенодиагностики патологии толстой кишки;
- повторных кишечных кровотечениях и симптоматике заболеваний кишечника, причина которых не выяснена;
- активной диспансеризации больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований толстой кишки, для выявления ранних рецидивов опухоли;
- осмотре контингентов повышенного риска заболевания и контингентов с предопухолевыми заболеваниями толстой кишки;
- полипах прямой кишки, обнаруженных при ректоскопии, так как в 20—40% случаев встречаются дополнительные образования выше уровня осмотра ректороманоскопом;
- удалении через эндоскоп полипов и инородных тел толстой кишки.
Видео: Мой опыт.Колоноскопия.Общий наркоз.Ужасные фото
Противопоказания к фиброколоноскопии в каждом случае определяются индивидуально. Они могут быть абсолютными и относительными, обусловленными как общими, так и местными причинами.
Абсолютными противопоказаниями являются общее ослабленное состояние больного, наличие геморрагического диатеза, психические заболевания, значительная декомпенсация сердечной деятельности, острый инфаркт миокарда и инсульт, выраженный атеросклероз, беременность больших сроков, наличие явных признаков иноперабельности больного, ущемленный геморрой, острые воспалительные процессы в области ануса, выраженный стеноз ануса, ближайший период после операции на прямой и толстой кишке, острые воспалительные и спаечные процессы в брюшной полости, тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
Относительными противопоказаниями можно считать старческий и детский возраст, сердечную и легочную недостаточность, резко выраженную неврастению, выраженную постлучевую атрофию слизистой оболочки кишечника, длительно текущий язвенный колит, выраженный дивертикулит.
Среди осложнений, связанных с выполнением колоноскопии, наиболее грозными являются перфорация толстой кишки и массивные кишечные кровотечения, которые встречаются в 0,15 — 0,20% случаев. Из других осложнений следует отметить острое расширение толстой кишки на почве избыточного введения воздуха, сворачивание колоноскопа в кишке, инвагинацию участка кишки вследствие быстрого выведения эндоскопа. Как уже указывалось выше, при колоноскопии могут успешно выполняться эндоскопические электрохирургические операции по поводу полипов толстой кишки. Такие операции являются малотравматичными, органосберегающими и безопасными при условии соблюдения показаний и противопоказаний к ним. Все эти качества позволяют выполнять эндоскопические полипэктомии у широкого круга лиц, в том числе у пожилых и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые являются противопоказанием для проведения полостной операции.
Основной целью полипэктомии с помощью эндоскопа является ее лечебный эффект, заключающийся в профилактике раковой трансформации полипа. Однако не менее важным представляется и диагностический аспект данного оперативного вмешательства, которое позволяет установить истинный характер гистологического строения удаленного полипа и избрать правильную тактику дальнейшего лечения или диспансерного наблюдения за больным.
Показаниями к электрохирургической полипэктомии являются наличие у больных одиночных, групповых и множественных полипов (исключая случаи тотального полипоза) толстой кишки, если диаметр ножки или основания не превышает 1,5 см- обнаружение изъязвленных и кровоточащих полипов- быстрое увеличение размеров ранее выявленных мелких полипов за короткий срок диспансерного наблюдения. При наличии гистологического диагноза по результатам предварительно проведенной прицельной биопсии, эндоскопической электроэксцизии в первую очередь должны быть подвергнуты железистые, железисто-ворсинчатые и ворсинчатые полипы с пролиферацией и малигнизацией эпителия при отсутствии опухолевой инфильтрации основания. При тотальном (главным образом «семейном») полипозе толстой кишки допустимо электрохирургическое иссечение наиболее крупных, подозрительных на малигнизацию полипов лишь в тех случаях, когда больному противопоказана полостная операция.
Помимо противопоказаний, характерных для колоноскопии, существуют противопоказания к выполнению непосредственно самой операции — эндоскопической полипэктомии. К ним относятся сопутствующие заболевания, сопряженные с угрозой кровотечения- параллельно проводимая гормональная терапия или лечение антикоагулянтами- наличие у больных электрокардиостимулятора- большие размеры полипа (более 4 см) и его основания (более 1,5 см)- инвазивный рост в основании малигнизированных полипов.
Эндоскопическая полипэктомия может выполняться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. При этом определяющими моментами являются общий терапевтический статус больных, множественность полипов, их анатомо-морфологические и топографические особенности расположения.
Различают несколько способов удаления полипов при колоноскопии: 1) механическое срезание с предварительной ишемизацией- 2) «выкорчевывание» или «обрыв»- 3) горячая биопсия- 4) электрокоагуляция- 5) электроэксцизия диатермической петлей- 60 инъекция различных препаратов в основание полипа- 7) криодеструкция- 8) коагуляция с помощью лазера.
Первые два способа широкого распространения не получили вследствие опасности возникновения массивных кровотечений. Из всех приемов наиболее предпочтительной является петлевая электроэксцизия, позволяющая сохранить всю массу полипов для морфологического исследования.
Профилактикой возможных осложнений является неукоснительное соблюдение следующих принципов проведения операции:
- тщательное предварительное обследование больного и подготовка операционного поля;
- при нескольких полипах электроэксцизию следует начинать с полипа, расположенного проксимально;
- удаляемый полип должен постоянно находиться в поле зрения и не касаться стенок кишки, в противном случае могут возникнуть ожоги окружающей слизистой оболочки;
- накладывать диатермическую петлю на основание или ножку полипа необходимо на несколько миллиметров выше уровня слизистой оболочки кишки (в зависимости от толщины ножки или основания);
- период странгуляции после затягивания петли должен быть достаточно продолжительным, что способствует формированию тромба в сосудах ножки полипа;
- отсечение полипа следует производить со сменой режимов резания и коагуляции;
- при широком основании целесообразно иссекать полип не одномоментно, а по частям — методом сегментарной резекции;
- тщательная ревизия струпа на месте удаленного полипа.
Извлечение полипов из просвета толстой кишки можно осуществлять биопсионными щипцами, специальными грейферами диатермической петлей, вакуум-экстракцией. При электроэксцизии нескольких полипов можно ограничиваться выведением одного наиболее крупного или подозрительного на малигнизацию полипа либо низвести все отсеченные образования в ампулу прямой кишки, а затем поочередно извлечь их.
В силу особенностей строения стенки толстой кишки наиболее частыми осложнениями являются кровотечение из ложа удаленного полипа и перфорация кишки непосредственно во время коагуляции или поздние осложнения вследствие трансмурального некроза стенки в области основания полипов. Подобные осложнения встречаются в 0,5 — 0,8% случаев.
Частота возникновения рецидивов на месте эндоскопического электрохирургического удаления полипов не превышает подобную при выполнении полостных операций. Вместе с тем возможность проведения электрохирургической полипэктомии с помощью фиброколоноскопов у 95% больных и ее несомненный экономический эффект, намного превышающий таковой существовавших ранее способов, делают этот метод ведущим в лечении больных с полипами толстой кишки.
