Злокачественные опухоли и беременность - общая онкология

Практически все злокачественные опухоли могут выявляться на фоне беременности. Поэтому врач любой специальности может встретиться в своей практике с разнообразными акушерскими, онкологическими и этическими проблемами. Таких больных чаще госпитализируют в онкологические или гинекологические стационары, но нередко они оказываются в терапевтических, хирургических и гематологических отделениях. Это означает, что для изучения указанной сложной проблемы необходим мультидисциплинарный подход.
Отсутствие большого личного опыта наблюдений различных злокачественных опухолей у беременных у каждого врача создает значительные трудности планирования адекватного лечения рака и ведения беременности. Поэтому специальное изучение проблемы «злокачественные опухоли и беременность», сопоставление данных различных клиник и аналитический обзор современных публикаций позволяют существенно улучшить помощь этим больным, несомненно относящимся к наиболее тяжелым и прогностически сомнительным.
В специальной литературе нет недостатка в работах по проблеме «Рак и беременность». Однако подавляющее большинство публикаций основано на небольшом числе наблюдений. Описания казуистики представляют большой интерес, но они отражают впечатления клинициста и мало пригодны для объективных заключений.
Из обобщающих работ, опубликованных в довоенные годы, наиболее обстоятельная сводка и сопоставление экспериментальных и клинических данных содержатся в публикации 3. В. Манкина [Mankin Z., 1940]. Данные, представленные в монографиях L. McGowan (1967), A. Verhagen (1974), Querleu и соавт. (1978), имеют скорее статистический, чем клинический характер. Между тем сводные статистики недостаточно информативны, они растянуты во времени на десятки лет, не всегда учитывают эволюцию методов лечения онкологических больных и обычно не сопоставлены с контрольными группами.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА РАЗЛИЧНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Точные сведения о частоте сочетания различных опухолей и беременности получить трудно. По-видимому, оно встречается чаще, чем описывается в литературе.
Представление о частоте сочетания различных опухолей с беременностью можно получить при объединении статистических данных, опубликованных в специальной литературе, с помощью трех различных подходов.
Сводные данные о частоте некоторых злокачественных опухолей среди беременных представлены в табл. 8. Следует иметь в виду, что при условии активного выявления при целенаправленном обследовании беременных частота выявления некоторых локализаций рака оказывается более высокой. Так, по собранным нами сводным данным из 14 клиник, при цитологическом исследовании среди 176 317 беременных у 593 (0,3 %) был выявлен рак шейки матки, в том числе у 530 — преинвазивный и у 63 — инвазивный. В результате цитологического скрининга 4230 беременных, проведенного сотрудниками нашей клиники, у 7 (0,17%) были выявлены начальные формы рака шейки магки (у 6 — преинвазивный и у 1 — микроинвазивный).

ТАБЛИЦА 8. Частота выявления злокачественных опухолей различных локализаций среди беременных

ТАБЛИЦА 9. Частота беременности среди больных различными злокачественными опухолями

При проведении программ скрининга среди беременных можно ожидать к более эффективной диагностики рака молочной железы.
Вопрос может быть рассмотрен и в несколько иной плоскости — какова частота беременности среди больных различными злокачественными опухолями?
Эта частота (табл. 9) оказывается значительно выше, чем в табл. 8, так как беременность встречается во много раз чаще, чем злокачественные опухоли. Выявляются и существенные отличия в зависимости от локализации опухоли. Это определяется не особой предрасположенностью к развитию рака во время беременности, а сравнительно высокой частотой некоторых опухолей у женщин молодого возраста, в результате чего возрастает вероятность указанного сочетания. Так, например, неэпителиальные злокачественные опухоли (саркома, меланобластома) в структуре онкологической заболеваемости занимают не более 8%. Но сочетание указанных опухолей с беременностью (из-за нередкого развития в репродуктивном периоде) наблюдается намного чаще, чем при большинстве локализаций рака.

Суть дела при анализе частоты беременности и рака существенно проясняется, если рассматривать больных только репродуктивного возраста. Так, сочетание рака молочной железы с беременностью или выявление опухоли в течение 6 мес. после родов или аборта по отношению ко всем случаям рака молочной железы до 45 лет колеблется, по данным литературы, от 4 до 14%- аналогичная частота по отношению к раку шейки матки составляет 23,5% [Бохман Я. В., Урманчеева А. Ф., 1979].
Наконец, представляет большой интерес изучение частоты различных локализаций рака в сочетании с беременностью по отношению к общему числу таких сочетаний (табл. 10).

ТАБЛИЦА 10. Частота различных локализаций рака в сочетании с беременностью, по сводным данным 905 наблюдений
(по Qurleu et al., 1978)

Приведенные показатели определяются рядом факторов: заболеваемостью определенными формами злокачественных опухолей и особенностями их распределения в зависимости от возраста. Обращает на себя внимание, что большинство сочетаний с беременностью приходится на рак шейки матки и молочной железы (62%). Частоту сочетания с беременностью широко распространенного рака желудка и прямой кишки (10,8%) не намного/ выше, чем редко встречающихся сарком (7,1%). Далее по убывающей частоте следуют рак яичника (5,5%), злокачественные лимфомы (4,9%), рак щитовидной железы (2,4%), злокачественные меланомы (1,9%). Из данных табл. 9 можно видеть, что на 8 локализаций злокачественных опухолей приходится 94,6% всех описанных сочетаний с беременностью.
Все другие злокачественные опухоли сочетались с беременностью всего в 5,4%. Иными словами, эти сочетания являются эксквизитными.
Один из наиболее важных вопросов изучаемой проблемы — имеется ли взаимосвязь между физиологическим процессом беременности и патологическим процессом опухолевого роста, и влияют ли эти два процесса друг на друга? Ответ на этот вопрос позволит практическому врачу в каждой конкретной клинической ситуации правильно оценить целесообразность продолжения или прерывания беременности при развивающемся раке, ставя на первый план здоровье и жизнь матери и учитывая возможности рождения здорового ребенка.

РАК ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Преимущественное развитие указанных опухолей в постменопаузе, и низкие показатели заболеваемости, особенно в репродуктивном возрасте, определяют исключительную редкость  их сочетания с беременностью. М.  Barclay (1974) собрал в литературе 31 описание сочетания рака вульвы и беременности, Lutz и соавт. (1977) добавили к ним 5 собственных наблюдений. В нашей клинике лечились 4 больные с сочетанием рака вульвы и беременности, две из них с «острым», неблагоприятным клиническим течением [Цвей С. М., Бохман Я, В., 1964].
При выявлении преинвазивного рака лечение можно отложить до родоразрешения. Через 2 — 3 мес. после родов производят простую вульвэктомию. Инвазивный рак вульвы (Т1 — 2 N0 — 2) в I триместре является показанием к прерыванию беременности, радикальной вульвэктомии и пахово-бедренной лимфаденэктомии. Во II и III триместрах лечебная тактика индивидуализируется: при настойчивом желании женщины сохранить беременность проводится радикальное хирургическое лечение, а в конце III триместра — кесарево сечение.
При раке ТЗ N0 — 2 показаны прерывание беременности, предоперационное облучение первичной опухоли, радикальная операция.
При выявлении рака вульвы после родов проводят радикальное хирургическое (Т1) или комбинированное (Т2 и ТЗ) лечение.
Collins, М. Barclay (1973) обобщили 10 наблюдений сочетания рака влагалища и беременности по данным литературы и отметили плохой прогноз в большинстве из них. При локализации опухоли (Т1) в верхней трети влагалища возможны радикальная гистерэктомия и вагинэктомия (верхняя половина) при любом сроке беременности. В остальных клинических ситуациях рекомендуется прерывание беременности с последующей лучевой терапией рака влагалища.