Лечение больных раком толстой кишки - общая онкология
Видео: Прогнозирование результатов лечения больных раком толстой кишки после мультивисциральных резекций
Согласно Международной анатомической номенклатуре (1980) в настоящее время толстую кишку принято разделять на слепую, ободочную и прямую. Общие принципы лечения опухолей слепой и ободочной кишки одинаковы, тогда как лечение рака прямой кишки отличается рядом особенностей. Частота новообразований этой локализации в последние годы значительно увеличилась. За последние 10 лет заболеваемость населения СССР раком прямой кишки возросла на 66,7% и занимает первое место по темпам прироста [Напалков Н. П. и др., 1982]. По данным отечественных авторов, 5-летняя выживаемость после радикального лечения рака ободочной кишки составляет от 40 до 73,6%, рака прямой кишки — от 40,4 до 63% [Холдин С. А., 1977- Федоров В. Д., 1979- Блохин Н. Н., 1981]. Прогноз определяется степенью распространения опухолевого процесса.
До настоящего времени единственным надежным способом стойкого излечения рака толстой кишки остается радикальная хирургическая операция. Стадирование процесса (в том числе по международной системе TNM) возможно лишь после морфологического исследования удаленного сегмента толстой кишки вместе с опухолью и лимфатическими узлами и имеет в основном прогностическое значение.
В предоперационном периоде обязательно тщательное клиническое и специальное обследование больного, включающее в себя пальпацию брюшной полости, осмотр периферических лимфатических узлов, ректальный осмотр, эндоскопию, биопсию, рентгенологическое исследование легких и толстой кишки, радионуклидное и ультразвуковое исследование печени. При раке прямой кишки морфологическая верификация диагноза обязательна. Кроме того, необходимо исключить наличие отдаленных метастазов, так как в этом случае операция показана не всегда, да и план ее может измениться. При наличии сопутствующих заболеваний, анемии необходимы терапевтическая подготовка, гемотрансфузии, общеукрепляющее лечение. Толстую кишку перед операцией очищают с помощью слабительных и сифонных клизм- одновременно для подавления активности кишечной флоры и предупреждения гнойно-воспалительных осложнений назначают внутрь левомицетин или этазол, в последние годы чаще используют метронидазол. Преклонный возраст, наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказаниями к хирургическому лечению рака толстой кишки [Симонов Н. Н. и др., 1980- Правосудов И. В., 1981- Мельников Р. А. и др., 1982].
Различия в анатомическом расположении и функции ободочной и прямой кишки, закономерности местного распространения и метастазирования опухолей этих отделов кишечного тракта определяют особенности лечебной тактики и диктуют необходимость раздельного их изложения.
Рак ободочной кишки.
Единственный метод лечения рака ободочной кишки — хирургический. Объем и вид радикальной операции определяются локализацией и распространенностью опухолевого процесса, а также особенностями клинического течения.
При неосложненных формах опухоли следует стремиться к выполнению одномоментной резекции с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта путем создания анастомоза. Его вид и методы формирования (ручной или механический шов) не имеют принципиального значения.
Обязательным является соблюдение принципов зональности и футлярности, полное удаление регионарных лимфатических узлов и максимальная абластичность хирургических действий. Экономные резекции недопустимы. Пересечение магистральных сосудистых стволов должно производиться до начала мобилизации органа с опухолью и предотвращает попадание раковых клеток в лимфо- и кровоток. Перевязывание кишки дистальнее и проксимальнее опухоли выполняется обязательно и служит профилактикой имплантационных рецидивов в зоне анастомоза.
Эффективной мерой, позволяющей существенно уменьшить частоту перитонитов на почве несостоятельности межкишечного анастомоза, является расположение его в забрюшинном пространстве с дренированием через отдельный разрез в поясничной области [Снешко Л. И., 1976].
При раке слепой и восходящего отдела ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Последняя предусматривает пересечение подвздошно-толстокишечных, правых толстокишечных и правых ветвей средних толстокишечных сосудов у основания. Резецируется 25 — 30 см подвздошной кишки, слепая, восходящий отдел ободочной, правый (печеночный) изгиб и проксимальная треть поперечного отдела ободочной кишки. Анастомоз «бок в бок» или «конец в бок» накладывается между подвздошной и поперечным отделом ободочной кишки. При опухолях правого изгиба и проксимальной трети поперечного отдела ободочной кишки также может быть рекомендована расширенная правосторонняя гемиколэктомия. При этой операции средние толстокишечные сосуды пересекаются у основания. Если кровоснабжение остающейся дистальной части поперечного отдела оказывается недостаточным, то хирург должен быть готов к удалению ободочной кишки до проксимальной части сигмовидной. Анастомоз накладывается между подвздошной и сигмовидным отделом ободочной кишки.
При небольших опухолях поперечного отдела ободочной кишки, не прорастающих серозную оболочку, а также у ослабленных больных преклонного возраста, возможно выполнение сегментарной резекции на расстоянии 5 — 6 см от края опухоли в обе стороны. При этом необходимы пересечение средних толстокишечных сосудов у основания и удаление брыжейки с лимфатическим аппаратом в бассейне этих сосудов. Однако с позиций онкологического радикализма оптимальным вариантом хирургического вмешательства при раке поперечного отдела ободочной кишки является субтотальная колэктомия с пересечением у основания правых, средних и левых толстокишечных сосудов. Удалению подлежат восходящий, поперечный, нисходящий и проксимальная часть сигмовидного отдела ободочной кишки. Анастомоз накладывают между сохраненной слепой и оставшейся частью сигмовидной кишки.
Субтотальная колэктомия является наиболее адекватным вмешательством и при опухолях левого (селезеночного) изгиба, нисходящего отдела ободочной и проксимального отдела сигмовидной кишки. Однако большинство онкологов в этих случаях склоняются к выполнению левосторонней гемиколэктомии. Эта операция предусматривает пересечение нижней брыжеечной артерии у основания или сразу же после отхождения левой толстокишечной. Удаляются дистальная часть поперечного отдела, левый (селезеночный) изгиб, нисходящий и сигмовидный отделы ободочной кишки. Анастомоз накладывается между поперечным отделом ободочной и прямой кишкой. При локализации опухоли в селезеночном изгибе дополнительно пересекается у основания средняя толстокишечная артерия. Кишка резецируется вблизи печеночного изгиба в зоне кровоснабжения правой толстокишечной артерии (расширенная левосторонняя гемиколэктомия).
При раке дистальной трети сигмовидной кишки и ректосигмовидного отдела выполняется резекция ободочной кишки в модификации, предложенной С. А. Холдиным [Холдин С. А., 1977].
Первый вариант резекции сигмовидной кишки, когда сигмовидные артерии пересекаются у места отхождения от нижнебрыжеечной, а верхняя прямокишечная артерия сохраняется, не может быть рекомендован, как не отвечающий современным требованиям онкологического радикализма. Методом выбора является второй вариант резекции сигмовидной кишки по С. А. Холдину. Нижняя брыжеечная артерия пересекается у места отхождения от нее самой верхней ветви — левой толстокишечной артерии. Удаляются все сосуды брыжейки сигмовидной кишки с регионарными лимфатическими узлами. Кишка резецируется, отступя не менее 5 см дистальнее нижнего края опухоли и не менее чем на 8 —10 см проксимальнее верхнего ее края. Производится мобилизация верхнеампулярного отдела прямой кишки и формирование анастомоза в глубине малого таза с дренированием через пресакральную контрапертуру.
В некоторых случаях (у пожилых и ослабленных больных или при кишечной непроходимости) более целесообразной является операция Гартмана Hartmann Н., 1931], которую С. А. Холдин назвал внутрибрюшной экстирпацией. Место пересечения сосудов и объем резецируемых тканей соответствуют второму варианту операции по С. А. Холдину, но вместо наложения анастомоза дистальный отрезок пересеченной кишки ушивается наглухо, а проксимальный выводится на переднюю стенку в виде колостомы [Холдин С. А., 1977].
При первично-множественном раке толстой кишки или раке на фоне тотального полипоза показана тотальная колэктомия с удалением прямой кишки и низведением слепой и части восходящего отдела через сфинктер анального канала или, как крайний вариант, тотальная колэктомия с илеостомией.
Если опухоль ободочной кишки врастает в соседние структуры, но отдаленные метастазы отсутствуют, то показано выполнение комбинированной радикальной операции. Одновременно с резекцией того или иного отдела ободочной кишки производится полное или частичное удаление пораженных тканей и органов (тонкой кишки, селезенки, печени, желудка, брюшной стенки). Летальность при этих операциях не намного превышает таковую при типовых вмешательствах, а отдаленные результаты вполне удовлетворительные. Более осторожно нужно решать вопрос о нефрэктомии при вовлечении в опухолевый процесс почки. При ослабленном состоянии больного, старческом возрасте от подобной операции следует воздержаться, так же как и при врастании опухоли в крупные сосуды (воротная или полая вена, аорта, общие подвздошные артерия и вена).
Комбинированное или комплексное радикальное лечение, т. е. пред- и послеоперационная лучевая или химиотерапия, рака ободочной кишки в настоящее время не получило признания.
Если во время планового хирургического вмешательства обнаружены отдаленные метастазы, то может быть выполнена паллиативная операция. При одиночных метастазах в печень производится резекция ободочной кишки с удалением метастаза. При нескольких метастазах в печень удалять их нецелесообразно. В этой ситуации при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии других метастатических узлов производится только резекция кишки с опухолью. В обоих случаях желательно оперативное пособие дополнить дренированием пупочной или желудочно-сальниковой вены для проведения внутрипортальной химиотерапии (комбинированное лечений). В послеоперационном периоде в систему воротной вены вводится фторурацил (ежедневно по 500 — 750 мл до общей дозы 7 — 8 г). В дальнейшем курсы лечения желательно повторять с интервалом в 1 — 1,5 мес. При тромбировании катетера показано внутривенное введение фторурацила в тех же дозах и режиме, которое можно чередовать с пероральным или ректальным. Аналогично следует поступать при паллиативном удалении опухолей прямой кишки. Такое лечение позволяет продлить жизнь больным иногда до 4—5 лет [Мельников Р. А. и др., 1982- Мосидзе Б. А. и др., 1984]. В последние годы регионарная внутривенная химиотерапия метастазов рака толстой кишки в печень успешно дополняется эмболизацией печеночной артерии [Мельников Р. А. и др., 1982- Гранов А. М. и др., 1984- Chuang V., Wallace S., 1981].
Если при лапаротомии выявлены множественные метастазы или опухоль неудалима из-за местного распространения (врастание в крупные сосуды), то ставятся показания к симптоматической операции, которая преследует цель профилактики кишечной непроходимости.
Наличие отдаленных метастазов должно быть обязательно подтверждено морфологически.
С симптоматической целью выполняются два типа операций: 1) формирование обходных анастомозов- 2) наложение разгрузочных толстокишечных свищей.
Обходные анастомозы следует накладывать «бок в бок» и делать их по возможности более широкими, чтобы предотвратить или по крайней мере отсрочить их сдавление опухолевыми узлами. При наличии асцита и карциноматоза брюшины создание обходного анастомоза следует считать ошибкой. В этом случае показано формирование двуствольного ануса. При генерализации процесса химиотерапия нецелесообразна и возможно лишь симптоматическое лечение.
Отдельно следует остановиться на лечении рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью. Если послеоперационная летальность при неосложненных формах рака ободочной кишки невелика и составляет 3—12%, то при наличии толстокишечной непроходимости она возрастает до 27 — 60% [Топузов Э. Г., 1986].
Наиболее эффективной хирургической тактикой является устранение кишечной непроходимости с одномоментным удалением опухоли в соответствии с онкологическими принципами. Многоэтапные операции типа Цейдлера — Шлоффера (цекостомия, резекция толстой кишки, закрытие цекостомы) нецелесообразны, так как, с одной стороны, цекостомия недостаточна для ликвидации непроходимости- с другой стороны, отодвигаются сроки радикальной операции и тем самым повышается риск распространения опухолевого процесса [Топузов Э. Г., Мельников Р. А., 1983]. Тип операции в этой ситуации определяется локализацией опухоли. При раке правой половины ободочной кишки показана одномоментная правосторонняя гемиколэктомия, иногда с концевой илеостомией- при раке левой половины — одномоментная резекция с формированием одноствольного или двуствольного ануса- при раке сигмовидного отдела ободочной кишки — операция Гартмана. Если по тем или иным причинам выполняется многомоментное вмешательство, то операцией выбора является создание двуствольного ануса, а не цекостомы над стенозирующей опухолью при локализации ее в левой половине ободочной кишки или поперечном отделе и губовидной цекостомы только при расположении опухоли справа.
Оптимальный срок реконструктивновосстановительной операции (ликвидации ануса) — 10—12 мес., когда достаточно стойко восстановлены силы больного. Хорошие результаты колопластики при длинной культе толстой кишки достигаются созданием межкишечного анастомоза, при короткой культе (после операции Гартмана) реконструктивной операцией типа Дюамеля или Соаве [Снешко Л. И. и др., 1977- Топузов Э. Г., 1986].
Профилактическая химиотерапия не проводится.
Показания к экстренной операции при раке ободочной кишки возникают и при массивном кровотечении из опухоли или перфорации ее в брюшную полость. В этом случае объем операции также зависит от степени распространения опухолевого процесса. При кровотечении возможна радикальная операция на фоне гемотрансфузии. При перфорации толстой кишки и перитоните тактика такая же, как при толстокишечной непроходимости, но дополняется дренированием брюшной полости, массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Если при экстренной лапаротомии обнаруживаются отдаленные метастазы, то объем вмешательства желательно по возможности уменьшить (искусственный анус, тампонада, дренирование).
Рак прямой кишки.
Своеобразие анатомического расположения прямой кишки, ее фиксация к стенкам таза, функциональные особенности, тесная связь со многими жизненно важными органами и структурами (мочевыводящие пути, крупные артериальные и венозные сосуды таза и нижних конечностей) обусловливают закономерности местно-регионарного распространения опухолей этого органа и определяют лечебную тактику.
Клинические проявления рака прямой кишки и пути лимфогенного метастазирования описаны в классических трудах С. А. Холдина (1955, 1977), и нет необходимости повторять эти положения.
Методом выбора при раке прямой кишки является хирургическое вмешательство. Однако за последние годы разработано и широко внедряется в практику комбинированное лечение (операция + лучевая терапия- операция + химиотерапия), которое при опухолях этого отдела толстой кишки хорошо себя зарекомендовало.
Лечебные мероприятия планируются после тщательного клинического обследования, направленного на выяснение степени распространения опухолевого процесса. Помимо клинического обследования (ректальный осмотр, пальпация органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов), обычных рентгенологических процедур (ирригоскопия и ирригография), эндоскопии и биопсии, показано использование специальных диагностических методов. Такого рода исследования необходимы для возможно более точного определения местно-регионарного распространения рака прямой кишки. Тазовая флебография и нижняя прямая лимфография позволяют выявить метастазы в лимфатических узлах, расположенных по ходу общих подвздошных артерий и вдоль аорты. Применение окрашенных контрастных веществ облегчает визуализацию лимфатического аппарата при операциях [Мусукаев X. М, 1982].
В последние годы получают распространение тазовая лимфангиосцинтиграфия [Kaplan W., 1983] и селективная ангиография верхней прямокишечной артерии. Эти диагностические методы дают возможность выявлять метастазы по ходу внутренних подвздошных и верхней прямокишечной артерий, а также определять прорастание опухоли в параректальную клетчатку и наличие в ней метастатических узлов [Мосидзе Б. А., 1983]. При наличии дизурических явлений и значительном местном распространении опухоли показаны цистоскопия, пиелография, радионуклидная ренография. Обязательными являются ультразвуковое и радионуклидное исследования печени.
Если при обследовании данных за наличие отдаленных метастазов не получено, то планируется радикальное лечение. В начальных стадиях заболевания хорошие результаты достигаются хирургическим вмешательством. При прорастании опухолью кишечной стенки и подозрении на метастазы в регионарных лимфатических узлах лечение предпочтительно начинать с предоперационной лучевой терапии. Последняя позволяет улучшить результаты лечения за счет уменьшения числа рецидивов опухоли и увеличения продолжительности безрецидивного периода, создает возможности для выполнения операции в более абластичных условиях Бердов Б. А. и др., 1983- Кныш В. И. и др., 1984]. Этой цели отвечает концентрированное предоперационное облучение в суммарной дозе 1800 — 2000 сГр, при разовой дозе 600 сГр за 3 ежедневные фракции или 500 сГр за 3 ежедневные фракции [Канаев С. В. и др., 1983]. При этом хирургическое вмешательство следует выполнять через 24 — 72 ч по окончании лучевой терапии, до периода формирования грубых постлучевых изменений. Некоторые авторы для повышения эффективности лечения считают целесообразным наряду с облучением использование локальной внутриполостной СВЧ-гипертермии [Бердов Б. А., Ментешашвили Г. З., 1984].
Противопоказаниями к комбинированному лечению рака прямой кишки являются сердечно-легочная недостаточность III степени, недавно (2 — 3 мес.) перенесенный острый инфаркт миокарда, активный туберкулез легких, сахарный диабет, ожирение III — IV степени, кахексия, возраст старше 70 лет, прорастание опухоли в мочевой пузырь, пиелонефрит.
Концентрированное лучевое лечение не проводится при таком распространении опухоли, когда пораженный отдел кишки несмещаем или имеется прорастание в смежные органы. В этом случае применяется дробно-протяженная методика. Лучевое воздействие осуществляется в суммарной дозе 4000 сГр за 4 — 5 нед. ежедневного лечения. Если к этому моменту появляется подвижность опухоли и она расценивается как операбельная, то хирургическое лечение осуществляется через 3 — 4 нед. после облучения. Более чем в 50% случаев удается создать возможности для выполнения радикальной операции [Steens К. et al., 1979- Cohen A. et al., 1981]. Если такой эффект не достигнут, то целесообразно продолжить облучение до радикальной дозы 6000 сГр (при этом показано создание двуствольной колостомы). Продолжительность жизни больных после лучевого лечения нерезектабельных опухолей прямой кишки — от 5 мес. до 3 лет (в среднем 9 мес).
В последние годы для профилактики местных рецидивов при раке, прорастающем все стенки прямой кишки, с метастазами в лимфатических узлах начало применяться сочетание пред-и послеоперационного облучения [Канаев С. В. и др., 1983]. До операции — суммарная доза 1800 — 2000 сГр, после операции — продолжение облучения до общей дозы 3500—4000 сГр в режиме обычного фракционирования (дробнопротяженный курс).
Получает признание и такой компонент комбинированного лечения, как предоперационная регионарная химиотерапия, осуществляемая путем катетеризации нижней брыжеечной и верхней прямокишечной артерий по Сельдингеру и внутриартериальных инфузий фторурацила из расчета 0,75—1 г/сут при суммарной дозе 3—4 г препарата. Хирургическое вмешательство осуществляется на следующий день по окончании химиотерапии. Внутриартериальное введение цитостатика приводит к уменьшению размеров опухоли, увеличению ее смещаемости, вызывает некротические изменения в метастатически пораженных регионарных лимфатических узлах, что повышает абластичность выполняемой в последующем операции [Мосидзе Б. А., 1983]. Регионарная химиотерапия может быть использована и при нерезектабельных опухолях прямой кишки в сочетании с перевязкой верхней прямокишечной артерии.
Основным этапом комбинированного радикального лечения рака прямой кишки является хирургическое вмешательство. При относительно ранних стадиях опухоли (нет данных за прорастание всей стенки кишки и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) — это единственное лечебное пособие. Еще раз подчеркнем, что категорически обязательной является морфологическая верификация злокачественной опухоли. Это имеет особое значение потому, что в большинстве своем операции при раке прямой кишки носят инвалидизирующий характер и могут выполняться лишь по жизненным показаниям. Предоперационная подготовка больных, помимо общетерапевтической, антибактериальных средств и промывания кишечника, должна включать назначение седативных средств и психотерапию [Симонов Н. Н., 1983].
Основными принципами в хирургии рака прямой кишки являются соблюдение онкологического радикализма (частичное или полное удаление кишки вместе с фасциальным футляром и зоной регионарного метастазирования) и стремление к максимальному сохранению функции, т. е. стремление к сфинктеросохраняющей операции. Предоперационное облучение или химиотерапия иногда вызывают повышенную кровоточивость тканей, но на хирургическую тактику не влияют.
К радикальным хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки относятся следующие:
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки:
а) с наложением подвздошной колостомы-
б) с низведением ободочной кишки и формированием промежностной колостомы.
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки:
а) с низведением ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза-
б) с наложением подвздошной колостомы.
- Чрезбрюшная резекция прямой кишки.
- Операция Гартмана.
Эта классификация одобрена ведущими хирургами-онкологами нашей страны в дискуссии «О названии радикальных операций при раке прямой кишки» [Петров В. П., 1981].
Вид операции определяется локализацией опухоли и степенью местнорегионарного распространения. При расположении опухоли на расстоянии менее 6 см от аноректальной линии или врастании ее в параректальную клетчатку и наличии явных регионарных метастазов показана только брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки. Во всех остальных случаях необходимо стремиться к выполнению сфинктеросохраняющей операции. Техника этих операций достаточно хорошо известна, но на некоторых моментах следует остановиться.
При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки нижние брыжеечные сосуды перевязываются и пересекаются тотчас после отхождения левых толстокишечных сосудов или у основания, сосуды брыжейки и сама брыжейка пересекаются непосредственно до стенки кишки в месте предполагаемого ее пересечения. Прямая кишка удаляется одним блоком с параректальной клетчаткой и замыкательным аппаратом, образованным мышцами тазовой диафрагмы. В настоящее время принято выполнение этой операции синхронным двухбригадным методом, т. е. мобилизация прямой кишки осуществляется одновременно со стороны брюшной полости и промежности двумя бригадами хирургов [Мельников Р. А., Снешко Л. И., 1970]. Этим достигается значительное уменьшение длительности операции и объема кровопотери, резко снижается опасность повреждения мочеточников, уретры, крупных сосудистых стволов. Если операция не сопровождалась кровотечением или инфицированием полости малого таза, то желательно применение первичного глухого шва промежностной раны. Такая методика позволяет активнее вести послеоперационный период, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число легочных и урологических осложнений [Симонов Н. Н., 1983]. Противоестественный задний проход формируется обязательно в виде одноствольной плоской колостомы по методике Л. И. Снешко и Э. Г. Топузова (1969). Промежностная колостома при этом методе используется редко.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колоанальным анастомозом отличается от брюшно-промежностной экстирпации тем, что, во-первых, пересечение сосудов брыжейки проводится с учетом сохранения целости краевой сосудистой дуги (дуги Риолана), и, во-вторых, при мобилизации прямой кишки со стороны промежности сохраняются ее наружный и внутренний сфинктеры. Мобилизованная кишка низводится (протягивается) через растянутый сфинктер и резецируется в пределах сохраненного кровоснабжения. Жизнеспособность низведенной кишки обеспечивается краевым сосудом. Окончательное формирование анального канала осуществляется через 21/2 -3 нед. после первой операции, когда
