Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп - общая онкология
ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП
Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в группы, более или менее однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. Критерии подобного объединения не могут быть однозначными для всех или большинства злокачественных новообразований ввиду их отличий по особенностям биологии роста, поражаемому органу и анатомической области, потенциям к метастазированию и преимущественным путям распространения метастазов. Отличия наблюдаются и в степени агрессивности процесса, отражающей морфологический вариант опухоли, форму ее роста и взаимоотношения с организмом.
Тем не менее, как показывает клинический опыт, из перечисленных и прочих факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Именно этот критерий, относительно сопряженный с размерами (наибольшим диаметром, протяженностью первичного опухолевого очага) и главным образом характером вовлечения в процесс подлежащих тканей (включая капсулу, например для щитовидной и слюнных желез), переходом на соседние анатомические отделы, части (рак слизистой оболочки полости рта, носа, носоглотки и др.), органы и структуры, наличием или отсутствием отдаленных и регионарных метастазов — одиночных, множественных, смещаемых (ограниченно или полностью), несмещаемых, одно-, двусторонних или контралатеральных (периферические лимфоузлы), положен в основу двух параллельно существующих клинических классификаций злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (обозначаются римскими цифрами I, II, III, IV) и разработанной специальным комитетом Международного противоракового союза так называемой системы TNM.
Первая из упомянутых классификаций, принятая в СССР и во многих других странах, базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме [Петерсон Б. Е., 1979- Трапезников Н. Н., 1981].
К I стадии относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии — преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения. При раке молочной железы к преинвазивным опухолям приравнивается неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома или болезнь Педжета соска без обнаруживаемой опухоли.
Для II стадии характерны: большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования (например, при I стадии), прорастающего подлежащие ткани без выхода за пределы органа. Возможно также ограниченное местное распространение новообразования (в частности, соответствующее I стадии), но при наличии одиночных (1—2) смещаемых регионарных метастазов.
От II клинической стадии III стадию отличают: а) диаметр первичной опухоли более 5 см, выход новообразования за пределы пораженного органа (без прорастания соседних органов, при отсутствии отдаленных метастазов, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы) или б) наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не прорастает пораженный орган.
Основными признаками IV стадии являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).
Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических (в том числе с контрастированием), эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и открытой биопсии, при дифференцировании между I — II и II —III стадиями, построенном на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах. Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата — опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими коллекторами или без них (меланома кожи, рак желудка, ободочной и прямой кишки, злокачественные опухоли яичников, почки). Ряд злокачественных опухолей в силу ненадежности прогностических оценок по степени местного их распространения и отличительных особенностей развития предпочитают пока не классифицировать по стадиям (саркомы костей, рак поджелудочной железы, опухоли ЦНС).
Из совокупности признаков, характеризующих опухолевый рост, размеры первичного очага хотя и учитываются первыми ввиду наибольшей доступности объективной регистрации, но далеко не всегда коррелируют со стадией. При новообразованиях некоторых локализаций, когда визуальная оценка первичной опухоли даже с помощью специальных исследований затруднительна, в качестве критерия стадирования используют ее протяженность (рак пищевода) или степень обтурации просвета полого органа (рак ободочной и прямой кишки).
При рассмотрении применяющихся на практике конкретных классификаций злокачественных новообразований основных локализаций в действительности обнаруживается, что «критический» диаметр (протяженность) первичной опухоли, превышение которого позволяет относить процесс минимум к III стадии, составляет 5 см (рак пищевода, желудка, легкого, молочной железы). Однако для многих новообразований упомянутый «порог» снижается до 2 — 3 см (рак кожи век и конъюнктивы, нижней губы, слюнных желез, слизистой оболочки полости рта, кожи) или, наоборот, повышается, как, например, при саркомах мягких тканей (диаметр больше или равен 5 см — II стадия). Очевидно, что при отдельных формах опухолей (рак слизистой оболочки полости носа, верхнечелюстной области, носоглотки, ротоглотки, щитовидной железы и некоторых других) значение придается не столько размерам, сколько расположению новообразования в пределах границ анатомического отдела (части) или органа. В последнее время отдают предпочтение преимущественной роли глубины инвазии и формы роста опухоли при стадировании меланомы кожи.
Несмотря на определенную зависимость регионарного метастазирования, а также вовлечения подлежащих тканей и соседних органов от величины первичного новообразования, из признаков, влияющих на верификацию клинической стадии, степень (глубину) опухолевой инфильтрации, вероятно, следует считать особенно важной. В самом деле, к III и даже IV стадии по современным классификациям вполне допустимо причислить клинические варианты распространенности процесса на близлежащие мягко-тканные и костные структуры при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов у больных со злокачественными новообразованиями кожи, полости носа и придаточных полостей, носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки, гортани, нижней губы, больших и малых слюнных желез, раком пищевода и щитовидной железы.
Прорастание опухолей любого размера в соседние структуры и органы при раке желудка, ободочной и прямой кишки служит достаточным основанием для определения IV стадии и в случае отсутствия регионарных и отдаленных метастазов.
Вместе с тем такая степень опухолевой инвазии еще не всегда соответствует IV стадии. С учетом того, какие именно структуры и органы прорастает опухоль, возможно дифференцировать по крайней мере III и IV стадии. При раке легкого врастание новообразования в париетальную или медиастинальную плевру, перикард и диафрагму имеет место в III стадии процесса, тогда как вовлечение других жизненно важных структур и органов — верхней полой вены, аорты, пищевода и (или) обширное распространение процесса на грудную стенку, средостение является несомненным признаком IV стадии. Аналогичным образом наличие или отсутствие перехода опухоли на хрящ и кость в случае рака кожи при прочих равных условиях (любой размер новообразования, прорастающего всю толщу кожи и прочие подлежащие ткани) разграничивает IV и III клинические стадии.
Характеристика регионарного метастазирования, предпринимаемая для определения стадии опухолевого процесса, складывается из факта обнаружения (или отсутствия) пораженных лимфатических коллекторов при клиническом, рентгенологическом (включая томографию, прямую лимфаденографию и ангиографию для ряда ситуаций), эндоскопическом (медиастиноскопия, лапароскопия), эхографическом (ультразвуковом), радионуклидном, морфологическом исследовании (пункционная и эксцизионная биопсия, лапаротомия, парастернальная медиастинотомия, торакотомия), данных об их локализации, количестве (одиночные, множественные) и удалимости (подвижность, спаянность с окружающими тканями).
Для установления стадии злокачественных новообразований необходимы практически все составляющие эту характеристику сведения, наряду с четкими представлениями о зонах регионарного метастазирования (см. ниже стр. 355).
Представленная в общем виде система классификации по 4 стадиям хотя и не свободна от недостатков, но широко распространена и в адаптированных применительно к злокачественным новообразованиям отдельных локализаций конкретных формулировках рекомендована для использования, в том числе и в онкологической практике в СССР [Сборник официальных ..., 1984]. Недостатком указанной системы определения стадий является неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.
Области регионарного метастазирования злокачественных новообразований наиболее часто встречающихся локализаций
Локализация новообразования | Регионарные лимфатические коллекторы |
Рак нижней губы | Шейные |
Рак слизистой оболочки полости носа | » |
Рак слизистой оболочки полости рта | » |
Рак носоглотки | » |
Рак ротоглотки | » |
Рак гортани | » |
Рак щитовидной железы | Яремные, трахеопищеводные (билатерально), верхнего отдела переднего средостения- окружающие щитовидный хрящ- заглоточные |
Рак пищевода | Шейные и надключичные — для шейного отдела, средостенные — для внутригрудного |
Рак желудка | Перигастральные, располагающиеся в зоне левой желудочной, чревной и селезеночной артерий- вдоль гепатодуоденальной связки, парааортальные и другие интраабдоминальные |
Рак ободочной кишки | Периколярные, вдоль подвздошно-ободочной правой, средней ободочно-кишечной и нижней брыжеечной артерии, юкстарегионарные1 лимфатические узлы — парааортальные и другие интраабдоминальные ниже диафрагмы |
Рак влагалища | Для верхних 2/3 влагалища — тазовые ниже бифуркации аорты, для нижней трети — паховые |
Рак вульвы | Бедренные, паховые, наружные и внутренние подвздошные |
Рак мочевого пузыря | Тазовые — ниже бифуркации общих подвздошных артерий (юкстарегионарные — паховые, общие подвздошные и парааортальные) |
Рак предстательной железы | Тазовые — ниже бифуркации общих подвздошных артерий (юкстарегионарные — паховые, общие подвздошные и парааортальные) |
Злокачественные опухоли яичка | Парааортальные, паракавальные, а также паховые — только после операций на мошонке и в паховой области (юкстарегионарные — внутритазовые, медиастинальные и надключичные) |
Рак почки (гипернефрома) | Парааортальные, паракавальные (юкстарегионарные — внутритазовые, медиастинальные и надключичные) |
Рак полового члена | Паховые |
Рак прямой кишки | Параректальные, расположенные дистальнее начала нижней брыжеечной артерии (юкстарегионарные — парааортальные и другие интраабдоминальные ниже диафрагмы) |
Рак легкого | Внутригрудные |
Рак кожи | Определяются в зависимости от локализации первичной опухоли |
Меланома кожи | То же |
Саркомы мягких тканей | » |
Рак молочной железы | Аксиллярные, подключичные и надключичные (на стороне поражения) |
Рак шейки матки | Параметральные, внутренние подвздошные (обтураторные), наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные (юкстарегионарные — парааортальные лимфатические узлы) |
Рак тела матки (эндометрия) | Внутренние подвздошные (обтураторные), наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные и парааортальные |
Злокачественные опухоли яичников | Подвздошные, боковые сакральные, парааортальные и паховые |
Юкстарегионарными называются соседние (ближайшие) к регионарным лимфа
тическим коллекторы.
Кроме того, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего
разнообразия проявлений последнего, в связи с чем в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом, требующие индивидуализации в выборе лечебной тактики.
Эффективность использования указанной классификации несомненно повышается в результате официально рекомендованного разграничения стадий для многих опухолей на две подстадии: «а» — с отсутствием или «б» — с наличием регионарных и отдаленных метастазов. Это подразделение существует, как правило, только для И, III и IV стадий. Индекс «а» означает, что, например, даже при IV стадии (не говоря уже о II и III) у больного не обнаруживаются регионарные и отдаленные метастазы и подобная оценка процесса дается по другим признакам (выраженное местное распространение). Дополнительный индекс «б» во II стадии (116) при соответствующих размерах первичной опухоли и степени местного распространения почти всегда свидетельствует о наличии одиночных смещаемых регионарных метастазов (рака кожи, головы и шеи, молочной железы и др.), причем для новообразований, метастазирующих в периферические лимфоузлы, — на стороне поражения. Основания для добавления индекса «б» в III стадии большей частью имеются при обнаружении ограниченно смещаемых одиночных, множественных смещаемых одно- или двусторонних (контралатеральных) метастазов в периферические лимфоузлы или множественных, в том числе двусторонних (удалимых) регионарных метастазов в другие лимфатические коллекторы.
С отклонениями от этой принципиальной схемы разделения на подстадии «а» и «б» приходится встречаться при современных классификациях опухолей женских половых органов. Особенности прогностического значения инфильтрации тазовой клетчатки заставляют избирать в первую очередь этот критерий для квалификации подстадии «б» при II и III стадиях рака шейки матки. При раке тела матки для 3б стадии остается основным тот же критерий. Подстадии «а» и «б» у больных раком тела матки II стадии, рака влагалища II стадии вообще не выделяются. При злокачественных опухолях яичников, классификация которых стоит особняком (FIGO), индекс «б» II стадии означает, что в отличие от На стадии новообразование распространяется, кроме одностороннего или двустороннего поражения собственно органа, не только на трубы и матку, но и на другие тазовые органы и брюшину.
Характерно, что рак тела матки и злокачественные опухоли яичников в силу замеченных корреляций с течением процесса фактически являются новообразованиями, при которых индексы «а» и «б» уточняют сведения о 1 стадии. При раке тела матки добавление «б» к I стадии означает инвазию в миометрий глубиной до 1 см (1а стадии опухоль ограничена эндометрием). Во втором случае 16 стадия (в отличие от 1а) акцентирует факт поражения обоих яичников.
Рассмотренная выше, за некоторыми исключениями построенная на общем принципе и принятая для солидных злокачественных новообразований система клинической классификации непригодна для стадирования опухолевых заболеваний лимфоидной ткани, какими являются лимфогранулематоз и злокачественные неходжкинские лимфомы. Основное прогностическое значение (помимо морфологического варианта) для этих заболеваний имеет факт распространения выше, ниже или по обе стороны диафрагмы в совокупности с наличием или отсутствием общих симптомов интоксикации, что нашло отражение в специально созданной [Rye, 1966] и усовершенствованной в 1971 г. так называемой Анн-Арбор-классификации. Клиническая классификация (CS) лимфогранулематоза и злокачественных неходжкинских лимфом предусматривает принцип оценки вовлечения в процесс лимфатических органов и тканей: лимфатических узлов (N), селезенки (S), вилочковой железы, глоточного лимфоидного кольца, червеобразного отростка и пейеровых бляшек.
Поражение нелимфатических органов (тканей) обозначается символом «Е», иногда с конкретизацией, какой именно орган поражен: кости (OSS), костный мозг (М), головной мозг (BRA), плевра (Р), печень (Н), брюшина (PER), кожа (S), глаз (EYE), легкое (PUL) и др. Имеется ряд условий, на основании которых при обязательном использовании определенного «набора» исследований могут быть сделаны заключения о наличии диффузных (печень, легкое) или локальных (легкое) поражений нелимфатических органов и состоянии лимфатической системы [Канаев С. В. и др., 1985]. При этом выделяются следующие клинические стадии лимфогранулематоза и неходжкинских злокачественных лимфом [Анн-Арбор, 1971].
Стадия I. Поражение одной лимфатической области (I) или одного нелимфатического органа (IE) или ткани.
Стадия II. Поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного нелимфатического органа (ткани) и одной или более лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы (IIE).
Стадия III. Поражение лимфатических областей по обе стороны диафрагмы (III), которое может сопровождаться поражением одного нелимфатического органа, ткани (IIIE) или поражением селезенки (IIIS) или тем и другим одновременно (IIIE, S),
Стадия IV. Диффузное или диссеминированное поражение одного или более нелимфатических органов или тканей с наличием поражений лимфатических узлов или без него.
Каждая из перечисленных стадий включает 2 подгруппы: А — при отсутствии общих симптомов (I —IVA) или Б — с наличием хотя бы одного из таких симптомов, как необъяснимая другими причинами потеря 10% массы тела и более за последние 6 мес- лихорадка выше 38 °С и ночные поты (I — ГУБ). В последние годы предпочитают дополнять характеристику стадий и подгрупп сведениями об отсутствии («а») или наличии («б») признаков биологической активности процесса (СОЭ выше 30 мм/ч- гиперфибриногенемия более 0,5 г/л и др.).
При гораздо более редком определении патологических стадий (PS) используются те же критерии, что и в клинической классификации, но с учетом данных, полученных в результате лапаротомии и спленэктомии с биопсией печени, лимфатических узлов, костного мозга и гистологическим исследованием удаленной селезенки.
Многочисленные исключения, таким образом, показывают, что единые принципы 4-стадийной клинической классификации злокачественных опухолей требуют дальнейшей разработки. Множество параллельно использованных до сих пор вариантов клинических классификаций (хотя бы и построенных на общих принципах), кроме того, усложняют сопоставление при учете больных со злокачественными опухолями, оценке непосредственных или отдаленных результатов специального лечения.
Система классификации злокачественных опухолей TNM, впервые разработанная в 1953 г. и последовательно публиковавшаяся по мере совершенствования в 1958, 1968, 1974 и 1978 гг. (последний вариант), в значительной степени свободна от недостатков других клинических классификаций солидных опухолей по стадиям и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и отдельными специалистами. Система TNM, базирующаяся, как и предыдущая классификация по стадиям, на объективной оценке степени анатомической распространенности опухолевых поражений, приложима к новообразованиям разных локализаций независимо от планируемого лечения и может быть дополнена данными, полученными при патогистологическом исследовании и (или) хирургическом вмешательстве.
Классификация по системе TNM опирается в первую очередь на использование трех компонентов, или символов: Т — распространение первичной опухоли- N — состояние регионарных, а при ряде локализаций опухолей также юкстарегионарных лимфатических узлов и М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Цифры, добавляемые к каждому из символов (ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4- N0, N1, N2, N3, N4, МО, Ml), обозначают: для Т (от 1 до 2 — размеры и (или) местное распространение первичной опухоли, для N (от 1 до 3) — различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов и М — отсутствие признаков отдаленных метастазов (0) или их наличие (1).
Системой TNM предусматриваются ситуации, когда не определяется первичная опухоль (ТО), не имеется признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (N0) и, наоборот, обнаруживаются метастазы в юкстарегионарных лимфоузлах (N4). В особых случаях вместо цифр к символам добавляется знак «X», означающий, что по тем или иным причинам не представляется возможным оценить размеры и местное распространение первичной опухоли (ТХ), состояние регионарных лимфатических узлов (NX), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (MX).
Категория Ml, т. е. констатация факта обнаружения отдаленных метастазов, иногда дополняется указаниями на их локализацию в виде сокращенных английских названий пораженных органов (например: легкие — PUL, кости — OSS, печень — НЕР и т. п.)*. *Здесь и далее описание системы TNM дается по источникам: TNM classification of malignant tumors. Third ed./Ed. by М. H. Harmer. — Geneva: UICC, 1978, и «Классификация злокачественных опухолей по системе TNM». Методические рекомендации. Л., 1981.
Для каждой локализации злокачественных новообразований предлагаются две параллельные классификации по системе TNM — клиническая (TNM) и постхирургическая (патогистологическая), или pTNM. Первая из них основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного, ультразвукового и других видов исследования, проведенных до лечения, вторая учитывает сведения, полученные до начала лечения, с дополнениями или изменениями в результате хирургического
