Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата - общая онкология
Видео: Лечение в Германии Medical Center Ruslan (Клиники Германии и Лечение за границей)
Опухоли опорно-двигательного аппарата включают в себя разнообразные новообразования мягких тканей и костей. Учитывая выраженные различия как в диагностике, так и в лечебных пособиях, выполняемых у больных с мягкотканными и костными опухолями, целесообразно рассматривать их отдельно.
Злокачественные опухоли мягких тканей.
К злокачественным опухолям мягких тканей относятся все неэпителиальные (мезенхимальные) опухоли, за исключением новообразований РЭС и опорной ткани органов. В эту же группу входят и новообразования нейроэктодермального происхождения из периферической нервной системы. Новообразования забрюшинного пространства, средостения и орбиты, учитывая особенности их клинического течения, диагностики, лечения и прогноза, исключаются из понятия «мягкотканные опухоли», хотя во многих случаях имеют идентичный гистогенез. Злокачественные опухоли мягких тканей составляют около 1 % всех злокачественных новообразований взрослого человека, однако в детском возрасте их частота достигает 6,5% [Cancer Patient Survival, 1976]. В настоящее время большинство авторов придерживаются гистологической классификации опухолей мягких тканей, разработанной Комитетом экспертов ВОЗ (1974) и основанной на гистогенетических данных. Выделяются 16 разновидностей сарком мягких тканей, основными из которых являются липосаркомы, фибросаркомы, синовиальные саркомы, нейрогенные, миогенные, ангиосаркомы, неклассифицируемые бластомы. Необходимо отметить, что, по данным различных исследователей, частота отдельных подвидов сарком варьирует в значительных пределах. Учитывая, что 36,4% сарком мягких тканей не классифицируется [Pack, Ariel, 1964] морфологами, важным является их разделение по степени дифференцировки опухолевых клеток на три градации: высокодифференцированные, низкодифференцированные и смешанные. Именно этот критерий является одним из основных в прогнозе злокачественных опухолей мягких тканей.
До настоящего времени основным видом лечения злокачественных опухолей мягких тканей является хирургический метод, результаты которого четко коррелируют как со стадией заболевания, так и с морфологическими особенностями опухоли. При I стадии заболевания 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных достигает 80%, при II — 50%, а при III — 30 — 35%. Результаты лечения лучше при высокодифференцированных саркомах (липосаркомах, фибросаркомах, нейрогенных бластомах) — до 80% оперированных больных живут более 5 лет. При саркомах преимущественно низкодифференцированных (синовиальных, миогенных, неклассифицированных бластомах) лишь 20 — 40% переживают этот срок наблюдений.
Больные саркомами мягких тканей погибают в основном от отдаленных метастазов, которые чаще всего локализуются в легких. Метастазы в регионарные лимфоузлы наиболее часто отмечаются при синовиальной саркоме - 17% [Weiss S., 1978]. Для сарком мягких тканей, помимо отдаленных метастазов, характерна также их способность к многократному и упорному рецидивированию. Даже в специализированных клиниках рецидивы заболевания отмечаются в 50 — 84% случаев, частота их находится в прямой зависимости от объема оперативного вмешательства. Вот почему предупреждение рецидивов и метастазов является актуальной проблемой в лечении сарком мягких тканей, а это неразрывно связано с разработкой комбинированных и комплексных методов терапии. Вид лечения, необходимый данному больному с саркомой мягких тканей, в первую очередь зависит от стадии заболевания.
Только хирургическое лечение оказывается достаточно эффективным в I стадии заболевания при опухолях различного гистогенеза. Среди радикальных операций, применяемых при саркомах мягких тканей, следует выделить два основных вида: сберегательные операции и калечащие операции — различные варианты ампутаций и экзартикуляции Единственным критерием в определении объема операции, независимо от первичного или рецидивного характера опухоли, должна являться радикальность операции.
Сберегательные операции являются более распространенным видом оперативного вмешательства (в 60 % случаев), чем ампутации. Основным моментом сберегательных операций является принцип футлярности, т. е. удаление опухоли в целостном мышечно-фасциальном футляре из здоровых тканей без обнажения ее поверхности. В связи с этим возникает необходимость применения широких операционных разрезов, позволяющих хирургу получить операционное поле, вполне достаточное для тщательной ревизии области расположения опухоли и выполнения в дальнейшем радикального иссечения. При ревизии операционного поля определяются границы опухоли, ее смещаемость, отношение к той или иной группе мышц, к магистральным сосудам и нервам, наличие или отсутствие узлов-сателлитов. При локализации опухоли в анатомических зонах, где проходит магистральный сосудистонервный пучок, целесообразно в начале операции выделить его проксимальнее и дистальнее опухоли и взять на провизорные лигатуры-держалки. Если опухоль расположена внутримышечно, то оптимальным вариантом сберегательной операции является удаление всей мышцы и фасций, покрывающих ее, что полностью отвечает онкологическим принципам анатомической зональности и футлярности. Однако нередко удается обойтись частичной резекцией прилегающих мышц. Следует считать достаточным удаление мышц, отступая от краев опухоли не менее 5 см [Трапезников Н. Н. и др., 1981] в проксимальном и дистальном направлениях. При инфильтрации кожи последняя иссекается en block с удаляемыми тканями. При выполнении сберегательных операций раневой дефект удается обычно закрыть местными тканями с использованием вакуум-дренажа. Реже приходится прибегать к различным видам кожной пластики. Обычно применяется пластика свободным расщепленным кожным лоскутом. Выявление при операции врастания опухоли в кость обычно служит основанием для ампутации, однако в ряде случаев удается произвести сберегательную операцию путем резекции подлежащей кости. Следует также отметить, что прорастание опухоли в магистральные сосуды и нервы не всегда является абсолютным показанием к ампутации. В последние годы получили признание реконструктивные вмешательства при удалении злокачественных опухолей мягких тканей в виде перемены мест прикрепления мышц и аллозамещения дефектов сухожилий. Реконструктивные операции на магистральных сосудах и нервах позволяют в ряде случаев производить достаточно радикальные вмешательства с сохранением конечностей. Резекция магистральных нервов обычно влечет за собой выраженные функциональные нарушения, однако, учитывая возрастающие возможности реабилитации больных, сберегательные операции оправданы даже при резекции магистральных нервов. Такого рода вмешательства обычно оправданы и выполнимы при высокодифференцированных саркомах (миксоидный вариант липосаркомы, фибросаркомы). При низкодифференцированных опухолях вовлечение магистрального сосудистонервного пучка сопровождается, как правило, таким обширным местным распространением, что выполнений сберегательной операции становится даже технически невозможным.
Ампутации по частоте являются вторым видом оперативного вмешательства при саркомах мягких тканей конечностей. Уровень ампутации может быть самым разнообразным и определяться прежде всего локализацией опухоли и степенью ее местного распространения. Обычно достаточным является отступить от верхнего полюса опухоли на 7 см. В отдельных случаях одновременно с иссечением опухоли возникает необходимость и удаления увеличенных регионарных лимфоузлов.
При планировании уровня ампутации следует учитывать также современные возможности протезирования. Так, культя после ампутации на уровне нижней трети голени менее удобна в функциональном отношении, чем культя после ампутации на границе нижней и средней трети ее.
Тесный контакт с протезными предприятиями лечебных учреждений, занимающихся лечением данной категории больных, представляется нам весьма полезным. Основанием для ампутации обычно является истинная, обширная по протяжению или циркулярная инфильтрация кости, а также магистральных сосудов и нервов. Число ампутаций возрастает у больных низкодифференцированными саркомами, с увеличением размеров опухоли и при локализации ее в дистальных отделах конечностей. При планировании сберегательной операции необходимо до операции получить согласие больного на возможную ампутацию, так как встречаются случаи, когда первоначальный план операции меняется уже на операционном столе, а больной находится под наркозом. Кроме того, во всех случаях, когда не исключена возможность ампутации конечности, последняя может быть выполнена только при наличии морфологического подтверждения злокачественной природы опухоли.
Учитывая высокую частоту рецидивов сарком мягких тканей после выполнения сберегательной операции, подобные больные должны находиться под постоянным наблюдением и осматриваться онкологом не реже 1 раза в 1,5 — 2 мес. При выявлении рецидива необходимо решить вопрос о технической возможности и биологической оправданности повторной операции. При наличии установленных в процессе наблюдения множественных метастазов в легких оправдана попытка химиотерапии, хотя результаты этого лечения остаются неудовлетворительными. При солитарных метастазах, особенно возникших спустя несколько лет после удаления первичной опухоли, целесообразно применение хирургического лечения — резекции легкого или пульмонэктомии и последующей химиотерапии.
Учитывая относительно редкое лимфогенное метастазирование злокачественных опухолей мягких тканей, профилактическая лимфаденэктомия не показана. Удаление регионарных лимфатических узлов производят только в случае их поражения метастазами. Не оправданным является также профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов.
Видео: Лечение в Германии Medical Center Ruslan (Клиники Германии и Лечение за границей)
Комбинированные и комплексные методы лечения.
Комбинированные и комплексные методы лечения показаны у больных со злокачественными опухолями мягких тканей II и III стадий заболевания. Существовавшее мнение о радиорезистентности большинства опухолей мягких тканей в настоящее время опровергнуто рядом исследователей [Трапезников Н. Н., 1981- Karakonsis et al., 1981], поэтому методы лучевой терапии стали шире использовать при лечении сарком мягких тканей в качестве предоперационного и послеоперационного курса, а также с паллиативной целью.
В зависимости от конкретных задач предоперационное облучение осуществляется в режиме обычного фракционирования лучистой энергии суммарной дозой 4500 — 6000 сГр. Операция производится спустя 2 — 6 нед. после облучения. Облучение в этом режиме показано в III стадии заболевания. При этом достигается уменьшение объема опухоли, снижение вероятности диссеминации опухолевых клеток во время операции и девитализация микрометастазов. Недостатком метода является длительность предоперационной лучевой подготовки.
В последние годы используется метод «концентрированного» (крупнофракционного) предоперационного облучения, при котором суммарная доза подводится к опухоли за 4—5 сеансов. Разовая доза на центр опухоли составляет в среднем 500 сГр. Суммарная очаговая доза — соответственно 2000 — 2500 сГр в зависимости от количества сеансов. Операция проводится в пределах 24—48 ч после окончания лучевой терапии. Метод концентрированного облучения позволяет уменьшить время предоперационного облучения, сократить общую продолжительность лечения, сохранив достаточно высокую эффективность лучевого воздействия на опухоль.
Для профилактики рецидивов рекомендуется послеоперационная телегамма-терапия, которую целесообразно проводить через 2 — 4 нед. с момента операции. Методика облучения аналогична методике пролонгированного облучения. Суммарная очаговая доза — 4000 — 6000 сГр. Паллиативная лучевая терапия сарком мягких тканей применяется при IV стадии заболевания в режиме обычного фракционирования дозы лучистой энергии. Разовая очаговая доза — 150 — 200 сГр, суммарная очаговая доза — 3000 — 5000 сГр. В случае выраженного клинического эффекта суммарная очаговая доза увеличивается до 6000 сГр и выше.
Для предупреждения отдельных метастазов преимущественно при низкодифференцированных саркомах (синовиальных, миогенных, ангиосаркомах, неклассифицированных бластомах) желательно проведение полихимиотерапии с использованием алкилирующих антиметаболитов и антимитотических препаратов (например, циклофосфан + + винкристин + метотрексат). С введением в практику противоопухолевых антибиотиков группы антрациклинов (адриамицин и карминомицин) число сарком мягких тканей, подлежащих химиотерапевтическому воздействию, увеличилось. По данным S. Rosenberg и соав. (1982), применение адъювантной химиотерапии доксорубицином и циклофосфамидом позволило улучшить отдаленные результаты лечения сарком мягких тканей. Применение регионарных инфузий и перфузий с локальной гипертермией не имело широкого распространения.
Лечение распространенных случаев злокачественных опухолей мягких тканей имеет некоторые особенности. При этой локализации новообразований даже при IV стадии процесса бывают оправданы обширные хирургические вмешательства вплоть до ампутации конечностей при наличии патологического перелома (когда больные прикованы к постели), выраженного болевого синдрома, часто не купирующегося даже введением наркотиков. Подобную тактику можно признать рациональной, особенно учитывая современные возможности раннего и качественного протезирования. Целесообразным также является и удаление в ряде случаев опухолей мягких тканей даже при наличии отдаленных метастазов, так как уменьшение общей массы опухолевой ткани позволяет надеяться на большую эффективность химиотерапии. Паллиативное лучевое лечение сарком мягких тканей представляется также оправданным.
Злокачественные опухоли костей.
Злокачественные опухоли костей встречаются редко, составляя в среднем не более 1% всех злокачественных новообразований человека [Трапезников Н. Н. и др., 1986]. Они подразделяются на две большие группы: опухоли, развивающиеся из опорной ткани (остеогенная саркома, хондросаркома, ангиосаркома, миосаркома, фибросаркома), и опухоли, развивающиеся из элементов костного мозга (саркома Юинга, ретикулосаркома, лимфосаркома, миеломная болезнь). Основным методом лечения сарком 1-й группы является хирургический. Сберегательные операции в виде краевой или сегментарной резекции соответствующего участка кости редко оказываются возможными, а попытка такого рода вмешательства может быть биологически оправданной лишь на ранних стадиях заболевания, когда распространение опухоли ограничено трубчатой костью и нет инфильтрации мягких тканей, окружающих кортикальный слой. При остеогенной саркоме, доказанной морфологически, методом выбора считается ампутация (экзартикуляция). Однако мнения относительно уровня ампутации расходятся. Обычно считается допустимым производить ампутацию, отступя на 7 — 8 см от уровня пораженной кости, определяемого на рентгенограмме. Необходимо помнить, что ампутация по возможности должна быть произведена на функционально выгодном уровне, так, чтобы получить полноценную культю. Лучевые методы лечения у больных саркомами костей, относящихся к 1-й группе, не получили широкого распространения, учитывая их выраженную радиорезистентность. Правда, за последние годы в связи с внедрением в практику лучевого лечения источников высоких энергий вопрос о чувствительности этого вида опухолей к лучевому воздействию пересматривается. Заслуживает внимания предоперационная лучевая терапия в концентрированном кратковременном режиме по аналогии с саркомами мягких тканей. Химиотерапевтическое лечение больных саркомами, развивающимися из опорной ткани, малоперспективно, так как эти опухоли не чувствительны к воздействию цитостатиков.
Лечение опухолей костей 2-й группы, производных из элементов костного мозга, коренным образом отличается от такового 1-й группы новообразований. Здесь на первое место выступают как раз лучевые и химиотерапевтические методы лечения. Как правило, эти заболевания носят множественный, системный характер, поэтому особое внимание уделяется общему воздействию, т. е. химиотерапевтическому лечению. Обычно лечение начинают с лучевой терапии соответственно области поражения. Суммарная очаговая доза — 3500 — 4000 сГр. Спустя 3 — 4 нед. начинают химиотерапевтическое лечение несколькими повторными курсами с учетом основных принципов химиотерапии. Особо чувствительными оказались эти опухоли к препаратам алкилирующего ряда (сарколизин, асолил, мелфолан). Применение нашли также циклофосфан, винкристин, метотрексат, противоопухолевые антибиотики и другие цитостатики. Ряд авторов наряду с радиохимиотерапией прибегает к оперативному лечению, указывая при этом на улучшение отдаленных результатов, в частности при саркоме Юинга. Иногда хирургическое вмешательство становится необходимым видом лечения (при патологическом переломе, причиняющем выраженные боли и вынуждающем больного к постельному режиму).
Такого рода вмешательства относятся к паллиативным операциям.
