Эпидемиология опухолей - общая онкология
Все возрастающий интерес к проблемам онкологии обусловлен как непрерывно увеличивающейся в последние десятилетия социальной значимостью заболеваний опухолевой природы, так и появившимися, наконец, обоснованными надеждами на реальный успех в противораковой борьбе. Говоря о социальном значении вопроса, достаточно упомянуть, что среди причин смерти людей в Советском Союзе, как и в большинстве других промышленно развитых стран, злокачественные новообразования занимают 2 —3-е место. Не следует забывать и о том, что среди лиц, подвергшихся лечению по поводу опухолевых заболеваний, значительная часть становятся инвалидами, отходят от активной трудовой деятельности и нуждаются в постоянном уходе. Снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них является одной из центральных задач советской медицины, так же как и возвращение к полноценной жизни заболевших опухолями различных локализаций и лечившихся по этому поводу. О сложности этой задачи позволяют судить приводимые ниже сведения из области онкологической статистики и эпидемиологии злокачественных новообразований.
По самым ориентировочным подсчетам, произведенным на основе данных 1975 г., в мире ежегодно заболевает злокачественными новообразованиями около 6 млн. человек, а в 2000 г. лечения потребуют 10 млн. страдающих онкологическими заболеваниями [Parkin et al., 1984- Muir С., 1986]. Динамика смертности от злокачественных опухолей за два десятилетия (1960—1980 гг.) была изучена недавно с помощью широко применяемого в демографии метода декомпозиционного анализа [WHO. Cancer incidences..., 1985]. Он был применен для того, чтобы оценить, в какой степени наблюдаемые изменения показателей смертности от злокачественных новообразований обусловлены неоднородностью возрастного состава населения и в какой — перераспределением вероятной опасности погибнуть от рака между возрастными группами (здесь и далее мы будем употреблять термин «рак» в его общепринятом в англоязычной литературе собирательном значении для определения в ней группы злокачественных новообразований как болезни).
Результаты анализа показали, что за два минувших десятилетия число мужчин, погибших от рака в промышленно развитых странах, реально возросло на 40%. Этот прирост был обусловлен в основном значительным увеличением числа погибших от рака легкого. Близкая картина наблюдалась и у женщин, но главным образом за счет постарения женского населения. Приблизительно 20 % прироста пришлось на долю погибших от рака молочной железы. Анализ отчетливо показал, что в индустриальных странах смертность от злокачественных новообразований реально возрастает, главным образом из-за постарения населения и увеличения специфичной для определенных возрастных групп опасности погибнуть от некоторых опухолей.
Дальнейший анализ данных о смертности от рака в 28 промышленно развитых странах [WHO. Cancer in developed..., 1985] выявил ее увеличение за период с 1960 по 1980 г. на 55% у мужчин и на 40% у женщин, причем наиболее резко повозрастные показатели смертности увеличились для рака легкого: у мужчин — на 76%, у женщин — на 135%.
Постарение населения, как свидетельствуют об этом результаты онко-эпидемиологических исследований, представляет собой серьезную проблему для организаторов противораковой борьбы. Даже самый поверхностный прогноз позволяет считать, что с увеличением продолжительности жизни человека в развивающихся странах, где растет потребление табака, и в результате снижения смертности от инфекционных заболеваний в большинстве этих стран к 2000 г. может развиться эпидемия злокачественных новообразований. Таким образом, проблема борьбы с опухолевыми заболеваниями уже давно шагнула за рамки национальных границ и в ближайшее время приобретает универсальный характер.
В древности, когда продолжительность жизни людей была крайне мала, злокачественные новообразования встречались редко и существенно не влияли на жизнь человеческих сообществ. Однако результаты археологических исследований, изучение остатков скелетов людей, живших в глубокой древности, со всей убедительностью свидетельствуют о том, что известные в наше время опухоли поражали человека уже и в те далекие времена. По-видимому, древнейшим свидетельством такого рода являются несомненные признаки остеогенной саркомы, обнаруженные во фрагменте нижней челюсти, принадлежавшей австралопитеку, жившему в Восточной Африке в период раннего плейстоцена, т. е. около 1 млн. лет тому назад [Stathopoulos G., 1986]. Явные признаки заболевания остеомами, остеохондромами, гигантоклеточными опухолями, остеогенными саркомами, менингиомами, ангиомами, опухолями назофарингеальной области были обнаружены при изучении костей скелета, найденных в раскопках еще у древнейших и древних гоминид (т. е. у питекантропов и неандертальцев). Одно из многочисленных более поздних наблюдений в этой области представляет сегодня особый интерес. Еще со времени глубокой древности у людей, населявших африканский континент, сравнительно часто возникали злокачественные опухоли назофарингеальной области [Ghalioungui P., 1986], которые и сейчас часто встречаются у населения многих африканских государств.
Не представляя собой принципиально нового заболевания человека наших дней с биологической точки зрения, злокачественные новообразования с середины XX столетия приобрели характер массовою поражения населения всех промышленных стран, и их влияние на жизнь общества стало настолько велико, что вполне оправданным стало возникновение такой дисциплины, как эпидемиология рака. Применение термина «эпидемиология» для обозначения определенных разделов учения о некоторых неинфекционных заболеваниях обосновано их массовым распространением в ряде районов мира. Это произошло во многом благодаря огромным достижениям здравоохранения в борьбе с инфекционными заболеваниями и существенному увеличению средней продолжительности жизни людей, следствием чего явилась резкая перестройка структуры заболеваемости и причин смерти в экономически развитых регионах. Другим немаловажным фактором, определившим массовый характер выявления многих хронических неинфекционных заболеваний, является возросшая доступность медицинской помощи и развитие ее специализированных служб. Массовое, иными словами — эпидемическое, распространение онкологических заболеваний потребовало и специфического эпидемиологического подхода к изучению закономерностей их распространения, причин возникновения, методов профилактики и борьбы с ними [Бургасов П. Н., 1978].
Характерным для эпидемиологии злокачественных новообразований является применение комплексного метода, включающего прежде всего эпидемиологическое обследование, сравнительно-исторический анализ, некоторые приемы санитарной статистики и медицинской географии, биоматематическое исследование и в ряде случаев — экспериментальное моделирование. Исследуя причины возникновения, закономерности массового распространения, возможности профилактики онкологических заболеваний и борьбы с ними, эпидемиология рака подразделяется на два основных направления: дескриптивное и аналитическое. Известный онколог-эпидемиолог С. Muir, характеризуя сущность этих двух направлений, заметил, что эпидемиолог, регистрируя и измеряя результаты проведенного природой эксперимента, занимается дескриптивной, или описательной, эпидемиологией, а затем, пытаясь понять, в чем была суть этого эксперимента, поставленного самой жизнью, приступает к аналитической эпидемиологии [Muir С., 1986]. Нетрудно представить, что дескриптивная эпидемиология рака вполне укладывается в рамки того, что в нашей литературе нашло обозначение как онкологическая статистика.
Очевидно, что научно обоснованное планирование и оценка эффективности действий, направленных на профилактику и раннее выявление опухолей, оказание лечебной помощи и реабилитацию онкологических больных, невозможны без своевременного получения и анализа достоверных сведений о заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований, об объеме и характере проводимых медицинских и социальных мероприятий. Иными словами, эффективная система предупреждения опухолей, лечения и восстановления лиц, заболевших злокачественными новообразованиями, немыслима без хорошо налаженной службы онкологической статистики, которая является одной из обязательных составных частей в комплексе мероприятий противораковой борьбы.
Значение статистических исследований в онкологии было очевидным для организаторов советского здравоохранения уже в пору его становления. Так, в предисловии к «Трудам совещания по борьбе с раковыми заболеваниями» (1926) Лечебный отдел РСФСР указывал, что проблема борьбы со злокачественными новообразованиями ставит перед органами здравоохранения целый ряд практических задач, и подчеркивал, что над всеми этими задачами доминирует вопрос о постановке статистической разведки на новом тогда фронте советского здравоохранения. За годы, прошедшие с тех пор, в Советском Союзе была создана стройная и единственная в своем роде система специализированной онкологической помощи населению, развитие и совершенствование которой шло рука об руку с развитием и совершенствованием онкологической статистики. За последние 2 — 3 десятилетия в этой области наметились, однако, новые тенденции, так как в этот период все области санитарной статистики претерпели определенные изменения. Эти изменения в значительной степени были обусловлены новыми потребностями, которые возникли у организаторов здравоохранения.
Вслед за Советским Союзом и странами социалистического лагеря [Противораковая борьба..., 1980] многие ведущие капиталистические [Cancer control..., 1986] и развивающиеся страны сделали ряд шагов в создании долгосрочных национальных программ борьбы с различными заболеваниями. Аналогичные тенденции наметились и в сфере международного медицинского сотрудничества [Cancer control..., 1985]. По мере формирования таких программ нужда в достоверных исходных данных для их планирования, осуществления и оценки действенности стала особенно очевидной. При этом оперативность медицинской статистики стала играть крайне важную роль в успешном развитии и отраслевых служб здравоохранения. По мере активизации борьбы с массовыми неинфекционными заболеваниями, к которым относятся и злокачественные новообразования, резко возросла потребность в использовании сведений из области санитарной демографии [Линдер Ф. Е., 1976].
Для планирования долгосрочных программ в области здравоохранения, а именно к ним должна быть отнесена программа организации противораковой борьбы, крайне важным является понимание взаимосвязи между показателями рождаемости, прироста населения и его возрастным составом. Показатель возрастного состава населения имеет особое значение для анализа материала в сфере онкологической статистики. Это положение было ясно советским онкологам уже давно. Так, Н. Н. Петров (1926) писал, что для сравнения данных о смертности от злокачественных новообразований в разных местах необходимо учитывать различия в возрастном составе населения.
Несмотря на исследования, выполненные такими крупными специалистами, как Л. Л. Левшин, С. А. Новосельский, А. В. Говоров, Н. Г. Тоичкин, Ч. С. Гаген-Торн, Н. А. Вельяминов и мн. др., онкологическая статистика в дореволюционной России была слишком ненадежна и не позволяла сделать обобщающие выводы о распространении в стране злокачественных опухолей. Н. С. Звоницкий (1926) писал, что данные о регистрации больных со злокачественными новообразованиями, подготовленные С. В. Гейнацем в 1913 г. для Всероссийской гигиенической выставки и в том же году использованные с дополнениями Н. Н. Петровым в его докладе на III Международной конференции онкологов в Брюсселе, были настолько пестры, что не давали и приблизительного представления об истинном распространении рака в тех 90 губерниях и 7 крупных городах России, где они были созданы. Совершенно недостаточный учет заболевших в одних местах, многократная регистрация в других — все это делало расчет показателей крайне ненадежным. Как более или менее правдоподобные Н. С. Звоницкий оценивал показатели смертности от рака, приводившиеся Н. Н. Петровым в том же докладе для 4 крупных городов: Петербурга, Москвы, Одессы и Варшавы. Величина этого показателя в 1910 г. колебалась от 88 до 100 на 100000 населения. К концу первого десятилетия после Великой Октябрьской социалистической революции показатель смертности от злокачественных новообразований в СССР также был, по всей вероятности, близок к 100 на 100000 населения [Звоницкий Н. С., 1926]. Приблизительность этих сведений неудивительна, так как уровень развития онкологической статистики вполне соответствовал господствовавшим в то время взглядам на возможности и задачи онкологической помощи. В дореволюционный период представление о злокачественных опухолях как о спорадическом заболевании сводило противораковую борьбу к индивидуальному лечению уже заболевших.
В советском здравоохранении дело коренным образом изменилось сразу же после гражданской войны, как только удалось справиться с эпидемиями инфекционных заболеваний и голодом. Уже в июне 1925 г. было созвано упоминавшееся выше совещание по проблеме борьбы с раком. На этом совещании, созванном РСФСР, была принята резолюция по организационным вопросам, утвержденная 22.09.25 г. народным комиссаром здравоохранения Н. А. Семашко. Эта резолюция явилась, по сути дела, первым в истории советской страны государственным постановлением по организации онкологической помощи населению. Характерно, что в первом же пункте этой резолюции записано: «Помимо экспериментального и клинического изучения раковой проблемы, необходимо организовать статистику заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований...». Со всей определенностью в резолюции указывается и на то, что онкологическая статистика является органическим компонентом противораковой борьбы. Таким образом, в резолюции Совещания был отражен опыт, накопленный мировой и отечественной онкологической наукой, которая еще на ранних этапах своего развития пыталась сориентироваться в характере стоящих перед ней организационных задач.
Первая успешная попытка территориального учета онкологических заболеваний, или, иными словами, создания онкологической статистики, была предпринял а в первой половине прошлого столетия [Напалков Н. П., 1977], о чем свидетельствуют данные, опубликованные в 1844 г. в Вероне Д. Ригони-Штерн. Его сведения о частоте рака кожи, молочной железы и матки в различных возрастных группах не отличаются существенно от тех, которыми мы располагаем в наши дни. Следовательно, интерес к онкологической статистике у врачей не нов. Однако это само по себе не является серьезным доводом в пользу ее интенсивного развития. Основная причина, позволяющая настаивать на необходимости дальнейшего быстрого совершенствования онкологической статистики, заключается в том, что она является одним из основных инструментов в работе по планированию и осуществлению сколько-нибудь последовательной программы противораковой борьбы. По мере расширения и углубления такой программы в сферу внимания онкологической статистики вовлекаются вопросы организации и оценки эффективности профилактики и лечения больных злокачественными опухолями. Статистические исследования необходимы для решения проблемы финансового обеспечения различных мероприятий в системе противораковой борьбы, оценки имеющихся и определения потребности в материальных средствах и специализированных кадрах. В последние годы намечается, наконец, направление работ, связанных со сбором и анализом данных, которые позволили бы оценить степень удовлетворенности населения действующей системой онкологической помощи и ее вклад в сохранение и развитие производительных сил страны.
