Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии - общая онкология
ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ И ЛИМФОМ С ПОМОЩЬЮ ЛИМФОГРАФИИ
Для оценки состояния лимфатических сосудов и узлов у больных со злокачественными опухолями различных органов и систем основным методом исследования является прямая лимфография [Бохман Я. В. и др., 1980]. Принцип проведения прямой лимфографии одинаков вне зависимости от локализации участка введения контрастного вещества (верхняя или нижняя конечность). Методика исследования состоит из нескольких этапов:
- окрашивание лимфатических сосудов раствором синего Эванса- 2) выделение хирургическим путем лимфатического сосуда и введение в него контрастного вещества — йодолипола;
- производство рентгенограмм.
Хирургическая техника лимфографии подробно описана в ряде монографий и не вызывает разногласий. У взрослых при нижней прямой лимфографии достаточно 8 мл контрастного вещества, а для верхней — 5 мл. К рентгенологическому исследованию приступают через 15 — 20 мин после окончания введения йодолипола в лимфатические пути. В горизонтальном положении больного производится один снимок области таза и поясничного отдела позвоночника с таким расчетом, чтобы на пленке размером 30 х х 40 см получилось изображение лимфатических сосудов и узлов пахово-бе- дренной, подвздошной и поясничной групп справа и слева. Технические условия снимка обычны для рентгенологического исследования этих областей. На первом снимке получается изображение фазы наполнения. В дальнейшем, на 2 — 3 сутки, производят рентгенограммы области таза и поясничного отдела позвоночника в трех проекциях — задней и двух косых (правой и левой) с наклоном туловища под углом 25 — 30° к поверхности снимочного стола. Эти снимки характеризуют фазу накопления контрастного вещества в лимфатических коллекторах. Кроме того, на 3 —4-е сутки выполняют рентгенограмму грудной клетки для исключения жировой эмболии легких и выявления контрастированных надключичных лимфатических узлов. При прямой верхней лимфографии производится задний снимок области плечевого пояса на пленках 18 х 24 см и 24 х 30 см с таким расчетом, чтобы получить изображение лимфатических сосудов и узлов подмышечного, а также под- и надключичного коллекторов. В дальнейшем в те же сроки, что и при нижней прямой лимфографии, производят повторные снимки этой области.
Особенности рентгенодиагностики метастатического поражения лимфатических узлов
Рентгеносемиотика лимфогенных метастазов отличается рядом особенностей и зависит от момента выполнения исследования. В фазе наполнения (первые часы после введения контрастного вещества) выявляются дефекты наполнения лимфатических узлов, изменение калибра сосудов, их обрыв, блок, смещение, развитие коллатералий, появление экстравазатов. В фазе накопления (через 2 — 3 сут) обнаруживаются изменения контуров, формы, структуры лимфатических узлов- выявляются краевые, центральные и субтотальные дефекты накопления, фрагментация узлов, блок лимфатических путей и другие изменения лимфатических сосудов, сходные с описанными выше в фазе наполнения (рис. 25).
К прямым признакам метастатического поражения лимфатических узлов относятся дефекты наполнения и накопления, изменение формы узла (пространственная трансформация узла),
25. Метастазы меланобластомы кожи в лимфатические узлы.
Лимфограмма: округлые с четкими контурами дефекты накопления в лимфатических узлах пахово-бедренной группы.
тотальное замещение узла опухолевой тканью — отсутствие тени узла с возможным сохранением части его контура в виде полоски контрастного вещества, увеличение размеров узла. К косвенным признакам относятся обрывы сосудов, неровность контуров узла, изменение структуры его, появление лимфовенозных анастомозов, образование коллатералей, смещение лимфатических сосудов, блокада оттока (частичная, полная, с одной или двух сторон), экстравазаты.
При условии технически и методически правильно проведенного исследования, знания особенностей нормальной рентгеноанатомии лимфатической системы и комплексной оценки патологических признаков правильность заключений, касающихся состояния подвздошных лимфатических узлов, достигает 80%. Возможности точной лимфографической диагностики состояния пахово-бедренных, поясничных и подмышечных лимфатических коллекторов несколько меньше (60—65%). Не вызывает сомнения, что прямая рентгеноконтрастная лимфография, являясь довольно сложным методом исследования, крайне ценна вследствие ее диагностического значения, определяющего, по сути дела, дальнейшую тактику лечебных мероприятий.
Особенности рентгенодиагностики злокачественных лимфом
Роль лимфографии при обследовании больных со злокачественными лимфомами сводится к уточнению локализации и распространенности процесса, поскольку поражение подвздошных и поясничных групп лимфатических узлов не может быть с достоверностью обнаружено ни при пальпации, ни при использовании других специальных диагностических методик.
Лимфографическая симптоматология злокачественных лимфом лишь с оговоркой может быть охарактеризована комплексом признаков, присущих лимфомам в целом, так как к этой группе новообразований относятся процессы, весьма различные по своим морфологическим проявлениям:
лимфогранулематоз, ретикулосаркомы, лимфосаркомы и другие первичные злокачественные опухоли лимфоретикулярной ткани. Это и обусловливает особенности рентгенологической картины. Все рентгенологические симптомы при злокачественных лимфомах можно разделить на две категории — морфологические и функциональные. К морфологическим относятся изменение размеров и формы узлов, их структуры, контуров, отсутствие контрастирования, смещение лимфатических сосудов, блок, появление коллатералей и анастомозов. В настоящее время наиболее полно известна лимфографическая картина лимфогранулематоза, что объясняется частотой и числом клинических наблюдений этого заболевания по сравнению с остальными видами злокачественных лимфом (рис. 26). Тем не менее для всей группы лимфом имеется более или менее характерный комплекс рентгенологических признаков: 1) резкий полиморфизм изменений структуры лимфатических узлов, проявляющийся в диапазоне от нерезко выраженной крупной зернистости с отдельными дефектами накопления до пузырчатоподобной структуры или сливающихся дефектов- 2) увеличение размеров лимфатического узла или узлов, приобретающих с самого начала сферическую форму- 3) длительное сохранение четкости контуров пораженных узлов- 4) отсутствие нарушения лимфотока даже при резко выраженных нарушениях структуры и прогрессирующем увеличении узла.
Что касается частоты проявления тех или иных симптомов при злокачественных лимфомах, то не представляется возможным отметить какие-то закономерности в этом отношении. Можно лишь предположительно высказаться о соответствии той или иной лимфографической картины конкретному виду лимфом. Из всех видов лимфом более или менее достоверные сведения касаются только лимфогранулематоза.
Наблюдение за состоянием контрастированных лимфатических узлов позволяет решить вопрос о прогрессировании изменений, рецидиве и о стабилизации процесса в период проведения и после окончания лечебных мероприятий. В этом плане весьма ценные данные могут быть получены при оценке не только контрольных, но и повторных лимфографий.
Естественно, что лимфография не должна рассматриваться в качестве самостоятельного диагностического метода исследования для распознавания начальных стадий лимфом. Если оценивать значение лимфографии в диагностике, дифференциальной диагностике и в уточнении степени заболевания, то на первое место несомненно должно быть поставлено значение лимфографии в оценке наличия поражения тех или иных групп лимфатических узлов, т. е. уточнение протяженности поражения и стадии заболевания.
26. Лимфогранулематоз.
Лимфограмма: резко увеличенные с перестройкой структуры по типу «мыльных пузырей» наружные подвздошные и паховые лимфатические узлы.
