Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата - общая онкология
Рентгенодиагностика опухолей костей
Исходные данные о состоянии скелета при обследовании больных с опухолями или с подозрением на опухоль костей рентгенолог получает при изучении обычных рентгенограмм, произведенных в двух или более проекциях. На основании этих снимков в каждом конкретном случае решается вопрос о необходимости применения дополнительных рентгенологических методов, к которым относятся рентгенография с прямым увеличением изображения, томография и ангиография.
Рентгенография с прямым увеличением изображения применяется для выявления мелких деталей рентгеновского изображения различных отделов костей и суставов. Прямое увеличение изображения получают, удаляя пленку от снимаемого объекта. Изменение расстояния пленка — объект обеспечивается путем небольшой модификации снимочного стола. Для исследования костей при размере фокуса рентгеновской трубки 0,3 х 0,3 см используется увеличение изображения на пленке в 1,5 и 2 раза. При увеличении изображения в 1,5 раза расстояние пленка — фокус трубки должно быть 105 см, а расстояние фокус трубки — объект — 70 см- при увеличении в 2 раза расстояние пленка — фокус трубки составляет 100 см, а расстояние фокус трубки — объект — 5 см. Технические условия рассчитываются на основе технических условий обычной рентгенографии для данного объекта.
На рентгенограммах с прямым увеличением изображения можно выявить тонкие структурные изменения в зоне патологического очага, более четкую картину костных трабекул, контуров очага, уточнить состояние коркового слоя и обнаружить небольшие деструктивные очаги.
Томография осуществляется, как правило, только после клинического осмотра и обычной рентгенографии исследуемого отдела скелета. На основании изучения обычных рентгенограмм определяются наиболее выгодные проекции и плоскости томографических срезов. При томографии напряжение на трубке увеличивается на 10—15% по сравнению с обычной рентгенографией. При использовании многослойной кассеты оно также увеличивается на 15 — 20% по сравнению с напряжением при томографии с одной кассетой.
На томограммах можно получить дополнительную информацию о локализации, распространении, характере границ патологического процесса в кости. В частности, при исследовании позвоночника на томограммах выявляются небольшие деструктивные очаги, невидимые на обычных снимках, что обусловливает ценность использования томографии при обследовании больных с подозрением на наличие метастазов. При томографии костей конечностей облегчается дифференциальная диагностика между опухолевыми и неопухолевыми процессами.
Ангиография используется как для выявления ангиографических признаков, помогающих в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей с доброкачественными процессами в костях, так и для более четкого определения границ патологического процесса с выяснением состояния магистральных сосудов в области опухоли. При локализации образования в бедренной кости выполняется бедренная артериография.
23. Злокачественная опухоль большеберцовой кости.
Обширная деструкция в метадиафизарном отделе с выходом процесса в мягкие ткани.
При локализации в костях стопы катетер проводится через бедренную артерию в подколенную- для контрастирования сосудов кисти катетеризуется лучевая артерия и т. д. Технические условия снимков, произведенных с использованием ангиографической установки, зависят от объема исследуемой части тела. Для получения диагностической информации на ангиограммах необходимо получение всех трех фаз кровотока (артериальной, капиллярной и венозной), что занимает не менее 15 с. Поэтому выполняется обычно 10 ангиограмм с интервалами в 1,5 с.
Наиболее перспективным направлением ангиографии является методика фармакоангиографии с использованием ряда препаратов для повышения информативности ангиограмм. В частности, под влиянием адреналина, введенного в сосуд перед ангиографией, на фоне сокращения нормальной мелкососудистой сети отчетливее контрастируется патологическая сосудистая сеть опухоли, которая обладает одними и теми же признаками, характерными для злокачественного процесса, независимо от локализации новообразования в различных органах и тканях.
Рентгенодиагностика опухолей костей без использования контрастных веществ основывается на выявлении рентгенологических признаков, характерных для новообразования. Эти признаки складываются в определенных сочетаниях из общеизвестных рентгенологически улавливаемых изменений костей (появление остеопороза, остеосклероза, очагов деструкции и периостальных наслоений, что обусловливает изменение формы, структуры и состояния контуров пораженного отдела кости — рис. 23). На основании рентгенологических данных можно судить о форме, размерах, структуре патологического очага, о наличии реактивных изменений периоста, эндоста и о состоянии параоссальных мягких тканей. Синтезируя рентгенологические данные с клинической картиной, в большинстве случаев можно с уверенностью не только установить диагноз злокачественной опухоли кости, но и дифференцировать костные саркомы различного генеза.
Особенности рентгенодиагностики опухолей мягких тканей
Рентгенологическое исследование мягких тканей — миорентгенография — в зависимости от локализации опухолевых изменений (в мышечном слое или подкожной клетчатке, внутри или около сустава) и объема исследуемой части тела применяется в виде безэкранной или обычной мягкотканной рентгенографии, электрорентгенографии, томографии, пневмомиографии и серийной ангиографии [Винтергальтер С. Ф. и др., 1979].
Основным условием выполнения любых рентгенограмм мягких тканей является оптимальная укладка больного, смысл которой заключается в выведении пальпируемого образования в краеобразующее положение так, чтобы смежные отделы тела не перекрывали изображения исследуемого участка.
При безэкранной рентгенографии снимки производятся без усиливающих экранов и отсеивающей решетки в специальных картонных кассетах. Технические условия: 35 — 55 кВ, 70—150 мА с при фокусном расстоянии 60 — 65 см. Данная методика играет основную роль в выявлении опухолей и опухолеподобных процессов, локализующихся в подкожной клетчатке и мышечном слое части тела, имеющей небольшой объем. На безэкранных снимках представляется возможным анализировать состояние кожи, подкожной клетчатки, фасций, а главное — детали патологических изменений в этих слоях мягких тканей у больных с опухолями или с подозрением на опухоль мягких тканей.
ТАБЛИЦА 27. Показания к применению рентгенологических методик при исследовании больных с опухолями мягких тканей
Локализация опухоли | Безэкранная рентгенография или электро- рентгенография | Рентгенография с экранами или электро- | Томография | Пневмомиография с пневмомиотомо- графией | Ангиография |
Опухоли | Показана | Рентгенография с экранами — не показана. Электро- | Показана для уточнения деталей изображения, выявленных на предыдущих этапах исследования | Не показана | Применяется редко, только при клиническом подозрении на злокачественный характер опухоли |
Опухоли | Показана при небольшом объеме исследуемой области | Показана при значительном объеме исследуемой области | То же | Показана в тех случаях, когда изображение опухоли не получено на предыдущих этапах исследования | Показана для уточнения: |
Электрорентгенография заменяет безэкранную рентгенографию, обладая еще и тем преимуществом, что на электрорентгенограммах (ксерограммах) удается одновременно представить изображение и мягких тканей, и костей. При этом на снимках отчетливее изображаются детали новообразования и окружающих его мягких тканей.
Томография мягких тканей производится при горизонтальном положении больного в поперечном по отношению к длиннику конечности направлении движения трубки, угол качания которой составляет 15°. Уровень «среза» определяют по центру пальпируемого образования, после чего делают еще два «среза» на 0,5 — 1 см в ту и другую сторону. Томограммы позволяют получить более отчетливое изображение исследуемого образования, если его плохо видно на безэкранных снимках, уточнить его топографоанатомическую локализацию и особенности структуры.
Пневмомиография производится в тех случаях, когда пальпируемое уплотнение не контурируется на фоне мышечного слоя. Газ в мышцы вводят шприцем Жане, соединенным через тройник с иглой и редуктором газового баллона, содержащего закись азота. Вводят от 500 до 1500 см3 газа у двух полюсов опухоли на заведомом удалении от ее границ. 
24. Злокачественная опухоль мягких тканей бедра (синовиальная саркома).
Ангиограмма: характерная деформация сосудистой картины (артериальная фаза) в дистальной половине мягких тканей бедра.
После производства пневмограмм выполняются послойные снимки (томограммы). С помощью пневмомиотомографии удается представить изображение опухоли, уточнить ее локализацию и по состоянию контуров тип роста (инфильтративный или экспансивный).
Серийная ангиография производится для уточнения злокачественного или доброкачественного характера патологического образования. Осуществляется она путем введения автоматическим инъектором в периферическую артерию 40 — 60 мл контрастного вещества (верографин, кардиотраст и др.) и производства рентгенограмм с помощью сериографа. Контрастное вещество нагнетается непосредственно в иглу, установленную в периферической артерии, или через катетер (по методу Сельдингера). Исследование опухолей нижних конечностей производится посредством пункции бедренной артерии, а верхних — путем заброса контрастного вещества в подключичную артерию после катетеризации артерии предплечья. Обычно достаточно сделать 7— 8 ангиограмм с интервалом в 1,5 с, что позволяет представить на снимках артериальную, капиллярную и венозную фазы кровотока. С помощью ангиографии удается подтвердить или отвергнуть злокачественный характер новообразования, уточнить его распространение и связь с магистральными сосудами. В обобщенном виде показания к рентгенологическому исследованию больных с опухолями мягких тканей представлены в табл. 27, которая помогает выработать планомерный подход к применению определенного комплекса методик в каждом конкретном случае.
Рентгенологическая семиотика опухолей мягких тканей складывается из оценки количества опухолевых узлов (одиночный узел или конгломерат), их размеров и локализации в различных слоях мягких тканей, плотности тени узла, особенностей его структуры, формы, контуров, а также из оценки изменений смежных отделов мягких тканей и картины кровотока в зоне патологического процесса (рис. 24). Саркомы мягких тканей выглядят в виде узла, имеющего обычно мышечную плотность, локализующегося, как правило, в мышечном слое. Структура сарком обычно однородна, но изредка наблюдается ее неоднородность, если в опухоли имеется и жировая ткань (липосаркомы)- неоднородность может быть в части случаев обусловлена наличием обызвествлений (чаще всего при синовиальных саркомах). Форма сарком правильная округлая, особенно в начальных фазах роста. Контуры злокачественных опухолей в 50% случаев выглядят достаточно четкими на отдельных участках вследствие наличия псевдокапсулы. Инфильтрация окружающих мягких тканей проявляется исчезновением жировых прослоек, стазом блокированных сосудов. Вторичные костные изменения (деструкция, периостит и пр.) имеются у 40% больных и наблюдаются чаще всего при рабдомиосаркомах. Ангиографические симптомы злокачественности отмечаются у подавляющего большинства больных, страдающих саркомами мягких тканей.
