Бронхоскопия - общая онкология
Эндоскопические методы исследования, используемые в бронхологии, в настоящее время подразделяются на две группы: 1) эндоскопия per vias naturalis, а именно — бронхоскопия (обычная, фибробронхоскопия), являющаяся основным методом исследования- 2) эндоскопия per operationem, включающая медиастиноскопию (обычную, расширенную), торако- или плевроскопию, т. е. методы, как имеющие диагностическое значение, так и играющие важную роль в определении степени распространения опухолевого процесса.
В настоящее время для эндоскопического исследования бронхиального дерева применяются два типа бронхоскопов: жесткие бронхоскопы и фибробронхоскопы. Наиболее распространенной моделью жесткого бронхоскопа в нашей стране является модель, созданная в 1956 г. Fridel, и ее аналог — отечественный бронхоскоп завода «Красногвардеец». В последние годы эти модели были усовершенствованы применением светопровода из стекловолокна, что позволило усилить световой поток и повысить освещенность рассматриваемого поля.
Вторым типом бронхоскопов, находящим все более широкое применение в настоящее время, является фибро- бронхоскоп японской фирмы Olympus, позволяющий досконально осматривать все бронхи легкого, включая и верхнедолевые вплоть до субсегментарных.
С помощью фибробронхоскопов возможно также проводить щипковую или brush-биопсию, а также целенаправленные смывы из мелких бронхов, что значительно облегчает верификацию патологического процесса в легких на ранних стадиях заболевания.
Обычно бронхоскопия является следующим после рентгенологического исследования этапом обследования больного с подозрением на рак легкого, реже — первым и основным методом, позволяющим поставить диагноз.
Бронхологическая картина рака легкого зависит в основном от формы роста опухоли и степени распространения опухолевого процесса. Необходимо, однако, заметить, что морфологическое строение опухоли также оказывает определенное влияние на форму роста опухоли и тем самым опосредованно влияет на бронхологическую картину. После соответствующей анестезии и введения бронхоскопа (любой системы) в просвет трахеи врач начинает осмотр. На первом этапе оценивается состояние картины трахеи, ее боковой стенки, трахеобронхиального угла на стороне поражения. Изменения названных анатомических структур (ригидность, гиперемия и отечность слизистой оболочки, расширение карины, уплощение ее скатов) свидетельствуют о распространенном опухолевом процессе, так как ригидность и расширение карины обычно вызваны метастатическим поражением нижних трахеобронхиальных лимфатических узлов. Изменения трахеобронхиального угла или боковой стенки трахеи связаны с поражением метастазами верхних трахеобронхиальных или паратрахеальных лимфатических узлов или непосредственным прорастанием опухоли. При обнаружении подобных патологических изменений желательно выполнение транстрахеальной или трансбронхиальной пункционной биопсии, разработанной Schieppat в 1957 г. Техника ее не отличается большой сложностью, тогда как морфологическая верификация процесса чрезвычайно важна при выборе правильной лечебной тактики.
Однако при данной манипуляции необходимо знание топографии лимфатических узлов и опасных мест для пункции (проекция кровеносных сосудов). Пункционная биопсия может выполняться при исследовании как жестким бронхоскопом (игла в этом случае имеет ограничитель), так и фибробронхоскопом (при этом исследовании применяется гибкая биопсийная игла с длиной «жала» 0,8 см).
Следующим этапом исследования является осмотр бронхов здорового легкого, который должен проводиться не менее внимательно, чем на стороне поражения. В первую очередь необходимо оценить состояние слизистой оболочки бронхов здоровой стороны (наличие сопутствующего бронхита и степень его выраженности будут иметь важное значение при решении вопроса об операции). Нельзя забывать и о возможности возникновения синхронного опухолевого процесса в обоих легких, что иногда выясняется только при бронхоскопии. Даже небольшой участок измененной слизистой оболочки стенки бронха на здоровой стороне (гиперемия, разрыхленность, локальная кровоточивость) должен привлечь внимание бронхоскописта, так как при биопсии здесь может оказаться рак in situ.
После осмотра здорового легкого исследователь приступает к оценке состояния бронхов пораженного легкого. Как мы уже указывали выше, форма роста опухоли легкого играет, пожалуй, доминирующую роль в эндоскопической картине рака легкого.
Наиболее простыми для эндоскопической диагностики являются эндо- бронхиальные опухоли. При подобной форме роста опухоль растет в просвет бронха, поэтому при бронхоскопии исследователь видит так называемые прямые признаки рака, т. е. непосредственно саму опухоль. В начальной стадии развития эндобронхиальная опухоль, как правило, не обтурирует полностью бронх, а имеет вид бугристого полипа с четкими границами. Цвет опухоли чаще серовато-бурый, нередко с некротическими налетами в отличие от ярко-красных аденом бронха, имеющих гладкую поверхность и более плотную консистенцию. Однако полипообразные эндобронхиальные опухоли встречаются редко (6%) и имеют обычно строение высокодифференцированного эпидермоидного рака. Значительно чаще эндобронхиальная опухоль, закрывающая частично или полностью просвет пораженного бронха, является лишь частью опухолевого узла, растущего в виде опухоли смешанной формы роста, т. е. распространяющейся как в легочную паренхиму, так и в просвет бронха. Поэтому при эндоскопическом исследовании чаще приходится сталкиваться с сочетанием прямых и косвенных признаков опухолевого роста. Последние включают в себя ригидность стенки бронха, сужение его, гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки, кровоточивость. При наличии эндобронхиальной части опухоли задача бронхолога облегчается, так как биопсия уточняет характер изменений и позволяет морфологически верифицировать патологический процесс. В таких случаях следует лишь уточнить размеры опухоли, что необходимо при планировании объема операции. В большинстве случаев рак легкого центральной локализации (свыше 80%) развивается в виде перибронхиальных опухолей, т. е. рост опухоли происходит преимущественно в легочную паренхиму вокруг пораженного бронха, который часто бывает сдавлен этим узлом. Поэтому и бронхологическая картина перибронхиального рака сводится к обнаружению преимущественно лишь косвенных признаков опухолевого роста. В этих наблюдениях особенно важно выявить проксимальную границу опухолевого поражения, что при наличии сопутствующего бронхита не всегда возможно с достаточной степенью точности. Щипковая биопсия, произведенная из пораженной слизистой оболочки, часто не дает положительного ответа, в связи с чем при перибронхиально растущих опухолях легкого большое значение приобретает brush-биопсия пораженного бронха, а также целенаправленно произведенная катетеризация и смыв клеток для цитологического исследования. При периферических опухолях бронхоскопия выявляет обычно патологию лишь в тех случаях, когда имеется связь опухоли с бронхом.
Поэтому при опухолях периферической локализации желательно выполнение фибробронхоскопии, так как периферический рак чаще всего прорастает в мелкие бронхи, не доступные осмотру жестким бронхоскопом. В ряде случаев удается получить морфологическую верификацию процесса. Если при периферической опухоли во время бронхоскопии патологических изменений в бронхиальном дереве не выявлено, то рекомендуется проведение прицельной катетеризации сегментарного бронха пораженного сегмента легкого, так как в полученном материале при цитологическом исследовании могут быть выявлены патологические опухолевые клетки.
Наконец, бронхоскопическое исследование играет главенствующую роль в диагностике рентгенонегативного рака occult carcinoma, когда имеется лишь цитологическая верификация опухолевого процесса в легком, полученная при исследовании мокроты. У таких больных фибробронхоскопия является единственным методом исследования, позволяющим определить локализацию опухолевого процесса. В подобных случаях необходим внимательный и последовательный осмотр бронхиального дерева с обеих сторон с забором материала (преимущественно смывов или brush-биопсий) из всех сегментарных бронхов с точной маркировкой каждой пробирки или стекла, что может уточнить локализацию рака.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что правильно проведенное бронхоскопическое исследование (brush- биопсия, направленная катетеризация и т. д.) позволяет, по нашим данным, в 92,6% случаев, уточнить природу патологического процесса в легких.
