Рак шейки матки и беременность - общая онкология
Видео: Лечение рака шейки матки в Израиле во время беременности
Исследования нашей клиники по проблеме сочетания рака шейки матки и беременности проведены совместно с А. Ф. Урманчеевой. Анализированы Клинико-морфологические данные, а также особенности лечения 343 первичных больных гистоло1 ически доказанным инвазивным раком шейки матки, выявленным во время беременности или после ее окончания. У 72 больных рак шейки матки диагностирован непосредственно во время беременности :
в I триместре — у 47
больных, во II триместре — у 14
больных, в III триместре — у 11
больных. У 102 больных рак диагностирован после родов, через 1 — 12 мес. после родоразрешения. Третью группу представляют 169 больных раком шейки матки, выявленным через 1 — 12 мес. после аборта.
Для получения достоверных суждений была отобрана контрольная группа из 372 больных раком шейки матки в репродуктивном периоде, т. е. в возрасте до 45 лет.
Для оценки эффективности массового цитологического обследования беременных для выявления преинвазивных и начальных форм инвазивного рака шейки матки проведен цитологический скрининг среди 4230 беременных с дальнейшим углубленным обследованием при выявлении клеточной атипии или подозрении на рак. Результаты цитологического скрининга беременных сопоставлены с данными цитологического обследования 10 723 небеременных женщин.
Клиническая картина.
Сравнительная редкость сочетания рака шейки матки с беременностью среди больных раком шейки матки (по нашим данным — 3,1 % по отношению к больным раком шейки матки, но 23,5% по отношению к больным в возрасте до 45 лет), а также своеобразие самой клинической ситуации объясняют значительные различия во взглядах клиницистов на течение и прогноз заболевания.
Результаты экспериментального исследования, указывающие на ускоренную прогрессию опухоли у беременных, согласуются с клиническими данными о некоторых особенностях первичной опухоли и ее местно-регионарного распространения у больных раком шейки матки в сочетании с беременностью.
Одним из ведущих проявлений прогрессии опухоли является снижение степени дифференцировки, которое отмечено у многих больных с указанным сочетанием. В группе беременных низкодифференцированный рак выявлялся в два раза чаще, чем в контрольной группе (соответственно 23,6 и 10,8%- р < 0,05). Это свидетельствует о высокой злокачественности опухолевого процесса, что сказалось на частоте пятилетних излечений: у больных с низкодифференцированными формами рака — 49,2%, с плоскоклеточным раком — 60,6%.
Другим неблагоприятным прогностическим фактором являлась глубокая инвазия опухоли в ткани шейки матки. У 2/3 больных 1-й клинической стадии, оперированных во время беременности или вскоре после ее окончания, глубина прорастания опухоли превышала 1 см, тогда как в контрольной группе глубокая инвазия опухоли была выявлена лишь у 1/3 больных (р < 0,05).
Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия под влиянием беременности способствовали быстрому распространению за пределы органа. При сочетании рака шейки матки I стадии (установленной до операции) и беременности в два раза чаще обнаруживались метастазы в регионарных лимфатических узлах, чем в контрольной группе. Высокая частота отмечалась уже в I триместре (33,3%, а в контроле — 13,6 % - р < 0,05), во II и III триместрах и после родов — наибольшее число находок множественных лимфогенных метастазов (у 14 из 19 больных с выявленными метастазами). По-видимому, потенции опухоли к метастазированию реализуются уже на ранних сроках беременности, тогда как в более поздние сроки нарастает степень поражения регионарного лимфатического аппарата матки.
Неблагоприятное клиническое течение рака шейки матки у беременных и больных, у которых рак диагностируется после родов или аборта, диктует необходимость проведения специальных мер для наиболее ранней диагностики рака у беременных.
Диагностика.
Визуальная картина и симптомы заболевания при инвазивных формах рака у беременных не имели существенных отличий от признаков, характерных для рака шейки матки. Преобладали экзофитные и смешанные формы роста опухоли (в 74,3 %), с расположением в области эктоцервикса (в 89,2%), кровоточащие (в 68,2%), что не вызывало сомнений в злокачественности даже до морфологического подтверждения.
Однако кровотечения, лейкорея, боли при раке шейки матки чаще являются симптомами далеко зашедшего процесса, глубокой инвазии опухоли. В настоящее время признано исключительно важным выявление начальных стадий рака, его преинвазивных форм- стала очевидной недостаточность только клинических методов диагностики.
Основой выявления ранних форм рака шейки матки считается двухэтапная система диагностики: 1) цитологический скрининг при гинекологическом осмотре- 2) углубленная комплексная диагностика при выявлении визуальной или цитологической патологии.
Проведенный цитологический скрининг среди 4230 беременных для выявления ранних форм рака шейки матки позволил установить его высокую эффективность. У 7 беременных (в 0,17%) был диагностирован рак шейки матки в ранних стадиях: у 6 — преинвазивный, у I — микроинвазивный. Параллельно проводившийся цитологический скрининг среди 10723 небеременных женщин всех возрастных групп выявил рак с гой же частотой (0,18%), но преобладали инвазивные формы опухоли (у 11 из 19 больных). Полученные данные указывают на необходимость цитологического скрининга среди беременных, что является реальной основой раннего выявления рака шейки матки у молодых женщин и позволяет рассчитывать в дальнейшем на снижение показателей заболеваемости инвазивным раком шейки матки у женщин старших возрастных групп. Нельзя согласиться с мнением ряда авторов, рекомендующих начинать массовое цитологическое обследование женщин старше 30 лет. В нашем исследовании больные раком шейки матки в сочетании с беременностью в возрасте до 20 лет составили 29,2% по отношению к общему числу 343 больных, самой молодой из них было 18 лет.
Как показали результаты проведенного нами цитологического скрининга среди беременных, средний возраст выявленных больных преинвазивным раком шейки матки равнялся 29,3 года, а больной микроинвазивным раком шейки матки было всего 23 года.
При анализе результатов массового цитологического обследования беременных был отмечен ряд морфологических особенностей в виде нерезко выраженной пролиферации или дистрофированных клеток среди большого количества лейкоцитов, не вызывающих подозрения на рак.
В тех случаях, когда по цитограммам был заподозрен злокачественный процесс, проводилось углубленное обследование. В то же время, если основывать диагноз только на результатах визуального осмотра, ошибочные заключения отмечались в 96,3%. На основании анализа клинико-морфологических особенностей 81 больной преинвазивным раком шейки матки, выявленным во время беременности, можно отметить, что только комплексная диагностика (кольпоскопия, прицельное взятие мазков для цитологического исследования, прицельная биопсия) позволила во всех случаях обнаружить рак. В 17,2% окончательный диагноз устанавливался лишь при исследовании серийно-ступенчатых срезов шейки матки, удаленной при конусовидной эксцизии. На основании проведенных исследований намечен план двухэтапного обследования беременных для диагностики ранних форм рака (схема).
Лечение.
Выявленная ускоренная прогрессия опухоли в период беременности оправдывает безотлагательное проведение лечебных мероприятий по поводу рака шейки матки независимо от срока беременности, так как на первое место ставятся интересы матери. Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, предлагающих при сочетании рака шейки матки с беременностью во II триместре воздерживаться ог лечения до конца III гриместра. Исключение составляет ситуация, когда во время беременности выявляется преинвазивная карцинома, рассматриваемая как «компенсированный рак». Согласно нашим данным, у 9 больных преинвазивным раком, сохранявших беременность и подвергавшихся лечению через Xх!2 мес. после родов, не было отмечено прогрессии опухоли в инвазивную форму. Вместе с тем нельзя не учитывать, что дифференциальная диагностика между преинвазивным и инвазивным раком не всегда возможна не только при цитологическом исследовании, но даже и при биопсии. Поэтому в I триместре беременности целесообразно рекомендовать прерывание беременности с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и последующей конизацией шейки матки (через Xхj2 мес), которая является у большинства больных одновременно и адекватным лечением преинвазивного рака.
И больным конизация шейки матки производилась в первой половине беременности из-за нежелания женщин прерывать беременность, причем только у одной из них возникло осложнение в виде выкидыша в ранние сроки. По нашему мнению, лечение беременных при выявлении у них преинвазивного рака шейки матки обязательно, но у некоторых больных при условии динамического, визуального, кольпоскопического и цитологического контроля оно может быть проведено после родоразрешения.
Видео: Как вылечить рак шейки матки. Симптомы, операция
ВЫЯВЛЕНА И КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ У БЕРЕМЕННЫХ.
ТАБЛИЦА 11. Сопоставление отдаленных результатов лечения больных раком шейки матки в зависимости от срока беременности в контрольной группе больных
Из особенностей лечения инвазивных форм рака шейки матки в сочетании с беременностью обращает на себя внимание целесообразность расширения показаний к хирургическому или комбинированному лечению. Это связано как с наличием самой беременности, что препятствует проведению лучевой терапии по радикальной программе, так и с установленной высокой частотой лимфогенного метастазирования опухоли у беременных. По отношению к общему числу больных, подвергавшихся лечению во время беременности, в 75,4% проводилось хирургическое или комбинированное лечение, т. е. в два раза чаще, чем в контрольной группе больных. Практически у всех больных с I и II стадией в сочетании с беременностью применяется операция Верттейма.
Сопоставление показателей 5-летней выживаемости после хирургического, комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных раком шейки матки в сочетании с беременностью с контрольной группой больных выявило ухудшение прогноза заболевания под влиянием беременности (гаол. 11). Показатель 5-летней выживаемости но всем изученным группам больных (во время беременности, после родов, аборта) был на 11 % ниже, чем в контрольной группе, — соответственно 58,4% и 69,4% (р< 0,05).
Наиболее низкие результаты лечения отмечены у больных во II, III триместрах беременности и после родов (соответственно 36,8% и 50,7%- в контроле - 69,4%, р< 0,005).
Вместе с тем различие в 5-летних результатах лечения больных в I триместре беременности и после аборта с контрольной группой больных оказалось незначительным (соответственно 66,6, 64,5 и 69,4 % - р > 0,05).
Можно заключить, что беременность — несомненно неблагоприятный фактор прогноза рака шейки матки. Начиная со II триместра каждый месяц промедления с началом лечения ухудшает шансы больной выжить на 4-5%.
Следовательно, наиболее важное практическое значение имеет ранняя диагностика рака шейки матки в I триместре беременности. Проведение радикального лечения инвазивного рака при этом позволяет рассчитывать на высокие показатели 5-летней выживаемости. Более того, выявление преинвазивного рака в сочетании с беременностью дает возможность проведения сберегательных операций, сохраняющих орган и его функции.
