Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии - общая онкология
Пожалуй, ни в одном из разделов медицины так отчетливо не выступает значимость роли патоморфолога, как в онкологии. Связано это с постоянным увеличением объема патоморфологических исследований и с повышением их роли в диагностике, профилактике и лечении онкологических больных.
Увеличение объема исследований происходит за счет таких факторов, как рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и соответствующее увеличение коечного фонда для онкологических больных- совершенствование хирургической тактики, сопровождающееся увеличением объема операций, а отсюда увеличением и числа биопсий (патогистологических и цитологических). Дело в том, что исследование биоптата признано наиболее достоверным методом диагностики опухолей, особенно на ранних стадиях, и от точности его зависят последующее лечение и жизнь больного- в связи с этим установилось положение о том, что без морфологической верификации оперировать не рекомендуется- поэтому биопсия производится почти каждому третьему больному. Материал биопсий исключительно разнообразен: это не только кусочки тканей, удаленные хирургически, но и экскреты и секреты, мазки, соскобы, пунктаты и другие материалы.
Успехи лечения и увеличение числа лечебных процедур (лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия) требуют также дополнительной морфологической (гистологической и цитологической) верификации перед началом лечения. Кроме того, необходимость морфологического (гистологического и цитологического) контроля в процессе лечения и в его конце (так называемый лечебный патоморфоз) также связана с дополнительными морфологическими исследованиями.
Расширение профилактических мероприятий, связанное с громадным ростом цитологических исследований, с одной стороны, и с увеличением числа оперативных вмешательств по поводу различного рода предраковых состояний, обнаруживаемых при профилактических осмотрах, в коже, прямой кишке, матке, молочной железе и других органах, — с другой, дает дополнительные материалы для морфологического исследования.
Развитие методик эндоскопических исследований, сопровождающихся, почти как правило, одновременным забором материала для гистологического и цитологического исследования, и резко расширившиеся возможности диагностики опухолей полых органов (пищевод, желудок, кишечник, мочевой пузырь, а также трахеи, бронхов), серозных полостей также дают морфологу большой гистологический и цитологический материал.
Диагностика является одной из основных задач патоморфолога-онколога. При этом определяют: 1) характер патологического процесса (опухоль, гранулема, воспаление)- 2) гистологическую принадлежность опухоли, направление и степень дифференцировки ее элементов- 3) доброкачественность или злокачественность опухоли- 4) границы распространения процесса для формирования тактики лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического, гормонального), а также для составления прогноза заболевания.
Гистопатогенетический анализ.
Как совершенно справедливо отмечал М. Ф. Глазунов (1959), ограничить задачи диагностики решением только перечисленного выше круга вопросов, даже в процессе текущей работы, было бы неправильным. Полноценный патологоанатомический диагноз должен отвечать на вопрос и о гисто- и патогенезе каждого случая новообразования в той мере, в какой характер материала позволяет об этом судить. В связи с этим нельзя ограничиваться микроскопическим строением лишь самой опухоли. Для правильного суждения о морфо- и гистогенезе исследуемой опухоли необходимо изучение состояния фона, на котором она развивается. Имеется в виду слизистая оболочка желудка, матки, мочевого пузыря, а также фоновые процессы при раке других органов (молочная железа, предстательная железа и др.). Гистологическое исследование матки, труб, яичников при опухолях одного из этих органов имеет существенное значение при анализе движущих сил новообразовательного процесса в его целостности.
Клинико-морфологические сопоставления.
Следует отметить, что как практическая морфологическая диагностика, так и гистопатогенетический анализ онкологического материала невозможны без тесного сотрудничества патоморфолога и клинициста. При отсутствии такого сотрудничества или формальном его характере страдает диагностика, а следовательно, и больной. В основе неполноценной клинической информации часто лежит ошибочное мнение клинициста о том, что патоморфолог в микропрепарате может и должен увидеть и понять все, что его, клинициста, интересует. К сожалению, и некоторые патологоанатомы не понимают важности и необходимости клинико-морфологического подхода при исследовании биопсийного и операционного материала и тем самым обедняют свои диагностические возможности.
Интраоперационная диагностика.
Патоморфолог может быть очень полезен хирургу в условиях интраоперационной так гики, определяя степень распространения рака в брюшной полости при раке желудочно-кишечного тракта, яичников, матки и в грудной полости при раке легкого.
Определяя глубину инвазии при микроинвазивных раках шейки матки и эндометрия, при поверхностных формах рака желудка и т. д., патолог способствует формированию дальнейшей послеоперационной тактики лечения для каждого конкретного больного. Исключительно важна роль патолога во время операций по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата в плане определения объема хирургического вмешательства. Среди новообразований костей (эозинофильная гранулема, хондробластома), не требующих радикальных операций, но трудных в ряде случаев для диагностики (клинической и рентгенологической), решающим при определении объема операции является правильный морфологический диагноз.
Патологу должны быть хорошо известны характер роста соответствующей опухоли, особенности рецидивов и метастазирования. Совершенно прав A. Stout (1957), говоря, что в обязанности патолога входит не только определение природы опухоли, но и информация относительно особенностей течения данной опухоли конкретной локализации, у конкретного больного в зависимости от возраста и метода лечения. Так, например, лейомиома подкожной клетчатки не требует высокого радикализма операции, в то время как при локализации в забрюшинном пространстве, в особенности у детей, необходима большая радикальность в связи с худшим прогнозом. Далее, так называемая внутримышечная миксома, клиническая картина которой может свидетельствовать в пользу злокачественности, гистологически легко узнаваема, и патолог может предостеречь хирурга от радикальной операции. Известно, что даже при простой, условно-радикальной эксцизии эти опухоли рецидивируют очень редко. В случаях миксоидных липосарком при определении оперативной тактики определенную роль играют размеры опухоли, ее локализация и возраст больного. Так, при больших размерах опухоли у пожилых лиц и при неблагоприятной локализации (верхняя треть бедра) риск операции для больного выше, нежели оставление опухоли и последующая лучевая терапия.
Излишне говорить о том, насколько патолог нуждается в сведениях клинического порядка, ибо далеко не всегда можно принять окончательное решение только по морфологической картине опухоли, наблюдаемой под микроскопом. Довольно часто сведения о локализации, возрасте больного и клиническом течении процесса являются решающими в определении его природы. При целом ряде так называемых псевдоопухолевых образований (нодулярный фасциит, лучевой фиброматоз, фиброматоз шеи, ладоней, подошв и др.), имеющих формальное сходство с саркомами и, в частности, с фибросаркомами, ибо в основном эти процессы идут с выраженной фибропластикой, а также в случаях сомнительно опухолевых процессов мягких тканей (забрюшинная ксантогранулема, нодулярный теносиновит, оссифицирующий и пролиферирующий миозит), при недостаточном учете клинической симптоматики и локализации возможны гипердиагностика и неоправданно радикальные калечащие операции.
Существует несколько разновидностей биопсий. Выбор одного из трех методов получения материала (аспирационная, инцизионная и эксцизионная биопсия) зависит от локализации, размера и предполагаемого диагноза первичной опухоли [Rosai J., Ackerman L., 1979].
Существует два метода аспирационной биопсии. В одном случае из аспирированной ткани готовят мазки, и исследование материала проводится, как при эксфолиативном цитологическом исследовании. В другом при использовании игл большого диаметра полученная ткань фиксируется в формалине и проводится, как материал обычной биопсии.
Так как аспирационная биопсия имеет ряд недостатков по сравнению с инцизионной (например, маленький кусочек ткани), ее рекомендуют выполнять в тех случаях, когда открытую биопсию по каким-то причинам выполнить не удается. Существуют ситуации, где метод получения материала особенно результативен, например в диагностике рака предстательной железы, где аспирационная биопсия стала обычным методом. Аспирационная биопсия используется для получения материала из средостения, неоперабельного рака молочной железы, периферического рака легкого с инвазией плевры. Она с успехом выполняется в случае метастатического рака печени, разрастания в параметрии рака шейки матки и особенно полезна при опухолях, локализующихся в позвоночнике, а также при исследовании лимфатических узлов.
Однако при выполнении аспирационной биопсии нужно всегда помнить о возможности имплантации опухоли по ходу иглы.
Пожалуй, самым распространенным методом получения материала для морфологического исследования является инцизионная биопсия, выполняемая с помощью скальпеля или специального пробойника. При наличии больших изъязвляющихся опухолей, расположенных в коже или слизистой оболочке, важно материал взять из края опухоли с захватом маленького фрагмента нормальной ткани, так как в биоптате, взятом из центра новообразования, часто видны только воспалительная реакция и некробиотические изменения. Исключением из этого правила являются биопсии, выполняемые для исключения злокачественной трансформации ворсинчатой аденомы толстой кишки. В этом случае для установления инвазии взятие материала должно проходить через центр образования и на достаточную глубину, чтобы включить подлежащую строму.
С полученным материалом следует обращаться осторожно, чтобы избежать его деформации и привнесения артифициальных изменений. Поэтому для получения биоптата нельзя использовать «горячий нож», так как при этом гистологическая картина у краев кусочка вследствие действия высокой температуры может быть настолько искажена, что поставить микроскопический диагноз крайне затруднительно или вообще невозможно.
Для большинства мелких опухолей выполнение эксцизионной биопсии оказывается более предпочтительным, так как в этом случае она имеет диагностическое и лечебное значение. При выполнении эксцизионной биопсии материал следует удалять одним блоком для сохранения топографических соотношений. Это крайне важно при оценке состояния полиповидных раков толстой кишки, где надо установить наличие инвазии их оснований. Вполне очевидно, что если опухоль удалять фрагментами, го этот вопрос решить нельзя.
Морфолог должен стремиться получить информативный материал, забирая кусочки как с периферии, так и из центра опухоли. При этом недостаточно описать цвет, консистенцию и размер опухоли, необходимо тщательно исследовать распространенность процесса и общий тип новообразования. Кусочки могут содержать «опасные» области, близко расположенные к краям раны. Именно поэтому хирургу и патологоанатому следует изучить, эти участки в правильно ориентированных срезах для тою, чтобы доказать или отвергнуть адекватность объема оперативного вмешательства. Если удаление опухоли выполнено неадекватно, то патологоанатом должен указать место, где иссечение прошло через опухоль. В этом случае хирург может использовать эту информацию либо для дальнейшей срочной операции, либо для последующего контроля.
Микроскопическое описание опухоли включает детальную оценку структуры, изменений ядра, ст ромы и т. д. Некоторые из этих изменений важны для патологоанатома, но не обязательны для клинициста. Морфолог должен представить клиницисту в первую очередь информацию, имеющую значение для прогноза и лечения. Например, определенные опухоли молочной железы (поражение с папиллярным ростом, слизистый рак и медуллярный рак с лимфоидной стромой) имеют лучший прогноз, чем многие другие гистологические типы новообразований этого органа. Клинически важным является отношение опухоли к окружающим тканям. Хорошо отграниченный рак с дегенеративными изменениями и лимфоцитарной инфильтрацией может дать большую выживаемость, чем инвазирующая опухоль.
Обсуждая различные методы получения материала для морфологического исследования, следует подчеркнуть важность срочной биопсии. Диагностика на замороженных срезах имеет большое значение, так как помогает хирургу выбрать соответствующую тактику у операционною стола. Прежде чем представить диагноз, патологоанатом должен иметь все клинические данные, имеющие отношение к случаю. Если больному в прошлом была произведена операция или биопсия, то необходимо заранее ознакомиться со срезами, чтобы сравнить их с материалом, полученным на срочной биопсии. В операционной морфолог может осмотреть поражение in situ и иногда указать место взятия биоптата. Хотя вопрос о лечении решается хирургом, обсуждение случая может оказать ему существенную помощь.
Лечебный патоморфоз.
Определяя степень дифференцировки конкретной злокачественной опухоли — рака молочной железы, кожи, шейки матки, гортани и др., патологоанатом дает сведения, по которым можно судить о радиобиологических свойствах опухоли. При оценке степени дифференцированности опухолевых клеток учитываются такие детали, как секреторная активность опухолевых клеток, число недифференцированных клеток, митозы и т. п. Гистологическое подразделение рака по степени дифференцировки клеток (малигнограмма), применяемое в ряде случаев, позволяет наметить лечение и прогноз злокачественных опухолей, так как в целом прогноз при низкодифференцированных или анапластических опухолях хуже, несмотря на более высокую их лучевую чувствительность по сравнению с более дифференцированными опухолями.
Однако следует иметь в виду, что морфологические особенности опухоли не являются равнозначащим выражением ее биологических свойств. Кроме того, между различными степенями дифференцировки может не быть резкой границы, и сама оценка степени дифференцировки в значительной мере субъективна.
Наряду с оценкой степени дифференцировки злокачественной опухоли, которую клиницист использует для определения плана лечения, патолог в состоянии дать сведения о том, в какой степени то или иное лечение (лучевое, химиотерапевтическое, гормональное) влияет на конкретную опухоль. Если в процессе лечения брать материал для гистологического или цитологического исследования, то патологоанатом может определить, наступили ли в опухоли изменения, свидетельствующие о той или иной степени эффективности примененного лечения. Используются такие показатели, как число митотических фигур, число клеток с признаками некроза, изменение всей структуры опухоли, характер реакции стромы, а также гистохимические критерии.
Иными словами, патолог играет очень важную роль в формировании наиболее рациональной тактики лечения онкологического больного, сообщая клиницисту сведения о дифференцировке опухоли, о степени чувствительности ее к различным видам лечения, о степени распространенности опухолевого процесса, а также о возможностях поведения конкретной опухоли в зависимости от локализации ее и возраста больного.
Очевидно, что наилучшим подходом к каждому больному является совместное обсуждение случая с участием клинициста, рентгенолога, патоморфолога и цитолога.
