Хирургическое лечение - общая онкология
Для онкологических больных надежда на излечение связана прежде всего с удалением опухоли путем хирургического вмешательства. Если в прошлом операции при опухолях внутренних органов выполнялись редко и лишь в единичных случаях бывали успешными, то с течением времени положение коренным образом изменилось. Совершенствование хирургической техники, достижение анестезиологии и реаниматологии, фармакологии и терапии позволили добиться значительного улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Несмотря на то, что злокачественные опухоли возникают в основном в пожилом возрасте, часто при наличии тяжелой сопутствующей патологии, противопоказания к операции сегодня сведены к минимуму. Этот вопрос исключительно важен в хирургической онкологии. Опасность возникновения осложнений не должна заставлять забывать, что злокачественная опухоль есть заболевание с абсолютно смертельным исходом. Лишь при генерализации опухолевого процесса и отсутствии показаний для симптоматической операции больному может быть отказано в хирургическом лечении.
Обязательным является морфологическое исследование, подтверждающее наличие злокачественной опухоли и устанавливающее природу обнаруженного новообразования. Иногда с этой целью необходимо прибегнуть к диагностической операции. Нужно помнить, что многие онкологические операции обширны, функционально неблагоприятны (ампутация конечности, мастэктомия, экстирпация прямой кишки), поэтому ошибки в диагнозе должны быть исключены.
Хирургическое вмешательство в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, объема и характера операции может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим.
Радикальной называется операция, при которой полностью удаляется опухоль вместе с пораженными тканями, органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования. Она может быть выполнена только при отсутствии отдаленных метастазов. Критерием радикального хирургического вмешательства являются данные клинического, лабораторного и инструментального обследования, а также результаты субоперационной ревизии. К сожалению, эти ориентиры ненадежны, истинная радикальность операции часто остается неизвестной и определяется, в сущности, лишь отдаленными результатами лечения. Тем не менее при отсутствии отдаленных метастазов и распространения опухоли на такие органы, ткани или сосуды, повреждение или удаление которых несовместимо с жизнью больного, стремление к выполнению радикальной операции оправдано.
Различают типовые, расширенные и комбинированные радикальные операции. Типовые операции предусматривают удаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом. Виды радикальных операций при опухолях основных локализаций рассмотрены в соответствующих разделах. При расширенных радикальных операциях производится дополнительное удаление лимфатических коллекторов 3 —4 этапов метастазирования (расширенная пневмонэктомия с удалением лимфатических узлов средостения, расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с аорто- подвздошно-тазовой лимфаденэктомией и т. д.). Если в опухолевый процесс вовлечены два или несколько смежных органов, то выполняется комбинированная радикальная операция с полным удалением или резекцией двух или нескольких органов и регионарного лимфатического аппарата (например, комбинированная экстирпация желудка с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы, поперечного отдела ободочной кишки и спленэктомией). Если при этом выполняется дополнительная лимфаденэктомия, то такие операции называют комбинированными расширенными.
В свое время хирурги стремились максимально увеличить объем удаляемых во время операции тканей, считая, что тем самым повышается ее радикальность. Но тяжелейшие осложнения и функциональные дефекты не искупались увеличением продолжительности жизни больных. Увлечение суперрадикальными операциями прошло, а возросшее хирургическое мастерство и улучшение ранней диагностики опухолей направили усилия онкологов на разработку операций, которые, будучи радикальными с онкологических позиций, наносили бы минимальный функциональный ущерб. Появилась тенденция к выполнению сберегательных, органосохраняющих операций, которые в настоящее время широко выполняются при минимальных карциномах молочной железы, прямой кишки. Это оправдано, но о требованиях онкологического радикализма забывать нельзя.
При наличии отдаленных метастазов могут быть выполнены паллиативные или симптоматические операции. Паллиативная операция подразумевает удаление первичной опухоли в объеме типового радикального вмешательства. При технической доступности и небольших размерах одновременно могут быть удалены одиночные метастазы. При множественных отдаленных метастазах производится только биопсия для морфологического подтверждения диагноза, что в таких случаях обязательно. Паллиативные комбинированные операции выполняются крайне редко и только в тех случаях, когда могут быть успешно дополнены химиотерапией (например, при опухолях яичников).
Если при множественных отдаленных метастазах или прорастании опухоли в жизненно важные ткани или органы имеются выраженные нарушения функции (например, стеноз пищевода или желудка), то показаны симптоматические операции, такие как гастростомия, гастроэнтеростомия и т. д.
При осложненных формах злокачественных опухолей (кровотечение, перфорация) могут возникнуть показания к экстренной хирургической помощи. В этой ситуации необходимо стремиться одновременно к радикальному удалению опухоли и устранению или лечению возникших осложнений (кровотечение, перитонит). Естественно, при генерализации опухолевого процесса объем операции должен быть минимальным.
При операциях по поводу злокачественных опухолей столь же неукоснительно, как асептика и антисептика, должны соблюдаться абластика и антибластика [Петров Н. Н. и др., 1956]. Под абластикой понимается удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности [Раков А. И., 1960]. Исходя из существующих представлений о закономерностях внутри- и внеорганного роста и распространения опухоли, можно определить границы пересечения тканей, замыкающие соответствующую анатомическую зону.
С точки зрения онколога, анатомическая зона — это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешние границы анатомической зоны определяются такими ориентирами, как места соединения фасциальных листков, места соединения брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки. Эти прослойки и образуют как бы стенку футляра, именно за пределами которого следует производить выделение тканей. Таким образом, удаление злокачественной опухоли следует производить единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, образованном фасциальными, брюшинными, плевральными листками или жировой клетчаткой. Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его пределами.
Антибластика предусматривает ряд мероприятий, препятствующих рассеиванию и оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов. К антибластике принадлежат предоперационная лучевая терапия, перевязка магистральных сосудов до начала мобилизации пораженного опухолью органа- использование диатермических токов (электрохирургии) для рассечения тканей и гемостаза, что позволяет коагулировать просветы сосудов, наполненных раковыми клетками и эмболами- перевязывание трубчатых органов дистальнее и проксимальнее опухоли. К антибластческим мероприятиям относятся также многократное мытье рук по ходу операции и смена операционного белья, одноразовое использование зажимов, салфеток и шариков.
В последние годы в онкологической хирургии используются такие методы, как криогенные воздействия, лазерная терапия. Однако сфера их применения имеет ограниченный характер, обусловленный механизмом их действия. Криохирургия (т. е. разрушение патологического очага путем замораживания) не требует обезболивания и гемостаза, вполне доступна в амбулаторных условиях, но в онкологической практике ее можно использовать лишь для деструкции небольших, поверхностно расположенных опухолей или предопухолевых процессов (базалиомы кожи, начальные стадии рака нижней губы, волосистой части головы и т. п.). То же относится и к лазерной терапии, причем эффективность ее зависит как от технических особенностей и физических свойств лазерного луча, так и от характера опухоли. Лучшие результаты лазерной терапии отмечаются при меланомах, худшие — при железистых и плоскоклеточных карциномах.
Видео: Лечение рака в Израиле. Желудочно-кишечного тракт.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
Операции по поводу злокачественных новообразований являются одними из наиболее обширных и травматичных в современной хирургии. Выполняются они в подавляющем большинстве случаев у больных пожилого и старческого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями. К тому же сам по себе опухолевый процесс оказывает угнетающее действие на защитные силы организма, понижая уровень иммунитета и регенераторную способность тканей. Все это делает понятной необходимость интенсивной подготовки к операции, причем в сжатые сроки.
Профилактикой осложнений во время операции являются методичное и бережное по отношению к тканям выполнение этапов хирургического вмешательства, тщательный гемостаз, четкое проведение анестезиологического пособия со своевременным и рациональным восполнением кровопотери. В раннем послеоперационном периоде больной должен находиться в отделении интенсивной терапии, где могут быть осуществлены непрерывное динамическое наблюдение, коррекция расстройств кровообращения, дыхания и нарушений гомеостаза.
Длительность пребывания онкологических больных в стационаре, даже при неосложненном послеоперационном периоде, велика и может достигать 3 — 4 нед. В течение этого времени необходимо тщательное наблюдение, так как из-за снижения адаптационных возможностей больного осложнения (пневмония, тромбозы, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, нагноительные процессы) могут возникать через 2 — 3 нед. после операции. Процесс адаптации продолжается и после выписки из стационара, его длительность исчисляется многими месяцами и даже годами.
Bсe изложенные положения свидетельствуют о том, что хирургическое лечение злокачественных опухолей должно осуществляться исключительно в специализированных онкологических учреждениях.
